Cỏc số liệu thu thập được ghi nhận theo một mẫu (định sẵn) lưu trữ trờn mỏy vi tớnh dưới dạng một bộ cõu hỏi được tạo trờn chương trỡnh phần mềm EPI-INFO để từ đú khai thỏc cỏc thụng số thống kờ cần thiết.
Chương III.
kết quả nghiờn cứu
Từ thỏng 1/1995 đến thỏng 12/2000 chúng tụi thu thập được 58 hồ sơ cú chẩn đoỏn là vết thương HMTT. Trong số này cú 7 hồ sơ phải loại ra khỏi nghiờn cứu vỡ những lý do sau đõy:
2 bệnh nhõn đến viện vỡ biến chứng nhiễm trựng sau khi đó được tuyến trước khõu vết thương HMTT.
4 bệnh nhõn khụng cú mụ tả thương tổn cụ thể về vết thương HMTT trong phần khỏm và trong cỏch thức phẫu thuật
1 bệnh nhõn được chẩn đoỏn là vết thương HMTT nhưng trong mụ tả thỡ chỉ là vết thương đơn thuần của TSM và niệu đạo sau, khụng cú vết thương HMTT.
Nh vậy trong nghiờn cứu này chỉ xử dụng cú 51 hồ sơ trong tổng số 58 hồ sơ thu được. Dưới đõy là nhưng kết quả thu được
3.1 Đặc điểm lõm sàng:
3.1.1. Giới:
Nghiờn cứu 51 trường hợp được chẩn đoỏn là vết thương HMTT chỳng tụi thu được kết quả sau:
- Nam giới: 33 bệnh nhõn. - Nữ giới: 18 bệnh nhõn.
Bảng 3.1: Tỷ lệ nam nữ STT Giới Số lượng Tỷ lệ 1 Nữ 18 35,29% 2 Nam 33 64,71% Tổng cộng 51 100% Biểu đồ3.1.Tỷ lệ nam nữ 3.1.2. Tuổi:
Trong phần này chỳng tụi chia bệnh nhõn theo cỏc nhúm tuổi cỏch nhau 10 năm một, bắt đầu từ lứa tuổi dưới 15 là lứa tuổi vị thành niờn và cuối cựng là nhúm tuổi trờn 65 thuộc nhúm tuổi già
Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi được trỡnh bày theo bảng và biểu đồ sau:
Nữ 35%
Nam 65% Nam
Bảng 3.2: phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi STT Tuổi Số lượng Tỷ lệ 1 Dưới 15 4 7,8% 2 16-25 20 39,3% 3 26-35 8 15,6% 4 36-45 7 13,8% 5 46-55 11 21,5% 3 56-65 1 2% 4 Trờn 65 0 0% Tổng cộng 51 100%
Biểu đồ 3.2. Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi
Bệnh nhõn nhiều tuổi nhất là 60 tuổi Bệnh nhõn ít tuổi nhất là nhất 12 tuổi
Lứa tuổi thường gặp: 17-44 tuổi (30,5686 ±13,958).
4 8 7 11 1 0 0 5 10 15 20 Số l ợng D ới 15 16-25 26-35 36-45 46-55 56-65 Trên 65 Tuổi
3.1.3. Nguyờn nhõn của vết thương HMTT:
Nghiờn cứu cỏc hồ sơ, chỳng tụi nhận thấy cú rất nhiều nguyờn nhõn dẫn đến vết thương HMTT như ngó ngồi vào cọc nhọn, tai nạn giao thụng, tai nạn trong lao động bị đỏ,gỗ đố, cỏc vết thương do hoả khớ và bạch khớ...
Trong kết quả thu được chỳng tụi nhận thấy rằng tai nạn giao thụng là một nguyờn nhõn quan trọng nhất dẫn đến vết thương HMTT, chiếm tới gần một nửa trong số bệnh nhõn (49,02%). Hầu hết cỏc bệnh nhõn này đều vào viện vỡ đa chấn thương.
Nguyờn nhõn tiếp theo cũng khụng kộm phần quan trọng là những tai nạn trong sinh hoạt như bị ngó ngồi vào cọc nhọn chiếm 23,53% và trõu hỳc chiếm11,77%.
Ngoài ra chỳng tụi cũn gặp một số nguyờn nhõn khỏc như tai nạn đỏ lở, gỗ đố, bị cỏc vết thương do vũ khớ gõy nờn như đạn bắn, dao đõm. Một trường hợp nữa hiếm gặp là thủng trực tràng do giao hợp qua hậu mụn.
Bảng 3.3. Nguyờn nhõn dẫn đến vết thương HMTT STT Nguyờn nhõn Số lượng Tỷ lệ 1 Tai nạn giao Thụng 25 49,02% 2 Ngó ngồi cọc 12 23,53% 3 Trõu húc 6 11,77% 4 Đỏ gỗ đố 3 5,88% 5 Bị đõm 2 3,92% 6 Hoả khớ 2 3,92%
7 Giao hợp vào hậu mụn 1 1,96%
3.2. Tần suất của vết thương HMTT:
Qua nghiờn cứu hồi cứu cỏc bệnh ỏn từ 1/1995 đến 12/2000 chỳng tụi thu được kết quả về tần suất xuất hiện của vết thương HMTT theo thời gian nh sau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.4. Tần suất của vết thương HMTT
STT Năm Số bệnh nhõn Tỷ lệ 1 1995 2 3,91% 2 1996 7 13,73% 3 1997 7 13,73% 4 1998 8 15,69% 5 1999 11 21,57% 6 2000 16 31,37% Tổng cộng 51 100% 0 10 20 30 nhân
Tai nạn giao Thông Ngã ngồi cọc
Trâu húc
Đá gỗ đè Bị đâm Hoả khí
Giao hợp vào hậu môn Số lợng bệnh
Theo kết quả thu được ta nhận thấy tỡnh hỡnh vết thương HMTT cú xu hướng tăng lờn theo thời gian, từ chỗ 2 bệnh nhõn năm 1995 đến chỗ 7-8 bệnh nhõn trong những năm 1996-1998, năm 1999 lờn tới 11 bệnh nhõn và cuối cựng năm 2000 cú 16 bệnh nhõn bị vết thương HMTT. Mặt khỏc, với kết quả tớnh toỏn hệ số tương quan r = 0,948 ta cú thể nhận xột rằng sự gia tăng của vết thương HMTT theo thời gian cú một mối tương quan rất chặt chẽ.
3.3. Mụ tả thương tổn:
3.3.1. Thương tổn của HMTT:
Thương tổn của vựng HMTT được chỳng tụi chia ra thành từng nhúm theo vị trớ của tổn thương ở ống hậu mụn, ở trực tràng và vết thương ở cả HMTT. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Số bệnh nhân
Trong vết thương ống hậu mụn chỳng tụi xột đến mức độ thương tổn của cơ thắt hậu mụn là đứt một phần cơ thắt và đứt hoàn toàn cơ thắt.
Đối với vết thương của trực tràng chỳng tụi chia ra thành 2 loại là vết thương trực tràng trong phỳc mạc và vết thương trực tràng ngoài phỳc mạc.
Cỏc thương tổn phức tạp hơn cũng được tớnh đến là vết thương hỗn hợp cả hậu mụn và trực tràng, cỏc vết thương dập nỏt rộng của vựng tầng sinh mụn.
Với căn cứ trờn, chỳng tụi thu được kết quả nh sau:
Bảng 3.5. Thương tổn của HMTT
Thương tổn Số lượng Tỷ lệ
Vết thương ống HM đứt một phần cơ thắt 5 9,8% Vết thương ống HM đứt hoàn toàn cơ
thắt 9 17,65% Vết thương trực tràng ngoài phỳc mạc 18 35,29% Vết thương trực tràng trong phỳc mạc 9 17,65% Vết thương hỗn hợp HMTT 7 13,73% Vết thương dập nỏt HMTT vàTSM 3 5,88% tổng cộng 51 100%
Biểu đồ 3.5. Thương tổn của HMTT 3.3.2. Thương tổn phối hợp:
Kết quả nghiờn cứu cho thấy cỏc thương tổn phối hợp trong vết thương HMTT nh sau:
Bảng3.6. Cỏc thương tổn phối hợp
STT Vết thương phối hợp Số trường hợp
1 Bộ phận tiết niệu 25
2 Bộ phõn sinh dục 18
3 Vỡ xương chậu 25
4 Góy xương chi 7
5 Vết thương phần ống tiờu hoỏ khỏc 3
6 Vết thương mạch mỏu 2
7 Chấn thương ngực 1
Biểu đồ 3.6. Cỏc thương tổn phối hợp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
31% 22% 31% 9% 4% 2% 1% Bộ phận tiết niệu Bộ phân sinh dục Vỡ x ơng chậu Gãy x ơng chi
Vết th ơng ống tiêu hoá
Vết th ơng mạch máu Chấn th ơng ngực
Theo kết quả trờn ta thấy thương tổn phối hợp hay gặp nhất là vết thương hệ tiết niệu (25/51), vỡ xương chậu (25/51) và vết thương bộ phận sinh dục (18/51)
3.4. Thỏi độ xử trớ trong cấp cứu:
3.4.1. Xử trớ vết thương HMTT
Kết quả thu được nh sau:
Bảng 3.7. Xử trớ vết thương HMTT STT Kỹ thuật Số lượng Tỷ lệ 1 Cắt lọc, cầm mỏu, làm sạch 18 35,3% 2 Cắt lọc, khõu 27 52,9% 3 Cắt đoạn trực tràng 6 11,8% Tổng cộng 51 100%
Chỉ cắt lọc, làm sạch vết thương và cầm mỏu trong thỡ đầu vỡ tỡnh trạng của bệnh nhõn khụng cho phộp (35,3%).
Cắt lọc, khõu tạo hỡnh HMTT ngay trong thỡ đầu (52,9%)
Cắt đoạn trực tràng do những thương tổn quỏ nặng nề, khụng thể điều trị bảo tồn được (11,8%).
3.4.2. Vị trớ và cỏc loại hậu mụn nhõn tạo:
Trong nghiờn cứu, chỳng tụi nhận thấy rằng hầu hết đại tràng đưa ra làm hậu mụn nhõn tạo là đại tràng Sigma chiếm tới 92,2%. Chỉ cú 3 trường hợp đưa đại tràng ngang ra ngoài chiếm 5,9% và 1 trường hợp đưa manh tràng ra ngoài chiếm 1,9%.
Kết quả thu được nh sau :
Bảng 3.8. Loại hậu mụn nhõn tạo
STT Loại hậu mụn nhõn tạo Số lượng Tỷ lệ
0 20 40 bệnh nhân Cắt lọc, cầm máu,làm sạch Cắt lọc, khâu Cắt đoạn trực tràng Số l ợng Biểu đồ 3.7. Xử lý vết th ơng HMTT
1 Kiểu tận 16 31,4%
2 Kiểu nũng súng 15 29,4%
3 Mở bờn kiểu tận 7 13,7%
4 Kiểu bờn 13 25,5%
Tổng cộng 51 100%
Biểu đồ 3.8. Loại hậu mụn nhõn tạo
Kiểu tận (colostomie terminale): đõy là hỡnh thức cắt đụi đại tràng, đúng kớn đầu dưới và đưa đầu trờn ra ngoài (31,4%)
Kiểu nũng sỳng (en canon de fusil): cắt đụi đại tràng đưa 2 đầu ra ngoài (29,4%) 0 5 10 15 20 Kiểu tận Kiểu nòng súng Mở bên kiểu tận Kiểu bên
Mở thụng bờn kiểu tận (colostomie latérale terminalisộe): làm thờm động tỏc khõu thắt đầu dưới (13,7%)
Kiểu bờn (colostomie laterale): đưa quai đại tràng ra ngoài và mở bờn (25,5%)
Lập một bảng so sỏnh tỷ lệ nhiễm khuẩn tại vết thương với loại hậu mụn nhõn tạo chỳng tụi cú kết quả như sau:
Bảng 3.9. So sỏnh kiểu mở thụng đại tràng với nhiễm khuẩn sau mổ
STT Mở thụng đại tràng Nhiễm khuẩn Khụng NK Tổng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1 Kiểu tận 5 11 16 2 Kiểu cắt đụi 6 9 15 3 Mở bờn kiểu tận 2 5 7 4 Kiểu bờn 10 3 13 Tổng cộng 23 28 51 3.4.3. Xử trớ thương tổn phối hợp
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy trong cả 25 trường hợp vỡ xương chậu thỡ phương phỏp cố định duy nhất là nằm bất động.
Trong 25 bệnh nhõn cú vết thương hệ tiết niệu đều được mở thụng bàng quang, cỏc vết thương bàng quang đều được khõu bàng quang, cú 1 trường hợp khõu nối niệu quản, 1 trường đưa niệu quản ra ngoài, 1 trường hợp khõu nối niệu đạo thỡ đầu và 1 trường hợp đặt Tuteur niệu đạo.
Đối với thương tổn của hệ sinh dục, nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy trong 14 nữ bệnh nhõn bị vết thương phối hợp ở cơ quan sinh dục ngoài cú 10 bệnh nhõn được khõu, tạo hỡnh thỡ đầu (õm hộ, õm đạo, tiền đỡnh..). Trong số này cú 1 bệnh nhõn bị biờn chứng bục vết khõu chiếm tỷ lệ thất bại là 10%.
Đối với bệnh nhõn nam thỡ thương tổn của cơ quan sinh dục phối hợp là vết thương của bỡu, dương vật, chấn thương dập tinh hoàn, mất tinh hoàn, tổn thương của tuyến tiền liệt, tỳi tinh… Do tớnh chất của bộ phận sinh dục ở nam
giới cỏc trường hợp này thường là được xử trớ ngay trong thỡ đầu nh khõu lại bỡu, cầm mỏu dương vật, cắt bỏ tinh hoàn dập, cầm mỏu tuyến tiền liệt.
3.4.4. Hồi sức chống sốc
Do phần lớn vết thương HMTT đến viện vỡ đa chấn thương nờn nhiều bệnh nhõn độn viện trong tỡnh trạng Sốc với cỏc biểu hiện trụy mạch tụt huyết ỏp. Việc hồi sức chống sốc là tối cần thiết nhằm giữ lại mạng sống cho bệnh nhõn. ở nghiờn cứu của chỳng tụi thấy cú tỷ lệ bệnh nhõn sốc là13,7%, số bệnh nhõn này đều được hồi sức tớch cực khi vào viện và tất cả đều vượt qua được tỡnh trạng sốc, chỉ cú một bệnh nhõn tử vong ở ngày thứ 50 nhưng lại do nguyờn nhõn nhiễm khuẩn nặng và suy kiệt.
3.4.5. Xử dụng khỏng sinh:
Khỏng sinh tốt nhất nờn cho ngay từ khi bệnh nhõn được chẩn đoỏn vết thương HMTT nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn cho bệnh nhõn. Trong nghiờn cứu, chỳng tụi thấy chỉ cú 19,6% bệnh nhõn là được cho khỏng sinh trước khi mổ và 50% số bệnh nhõn này vẫn cú nhiễm khuẩn tại vết thương. Vấn đề là ở chỗ cỏc bệnh nhõn cú nhiễm khuẩn đều là cỏc bệnh nhõn cú thương tổn nặng nề vựng tầng sinh mụn và phải chờ mổ quỏ lõu vỡ lý do khụng thu xếp được bàn mổ.
3.5. Kết quả điều trị:
Kết quả điều trị thu được trong nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy ở 51 bệnh nhõn cú số lượng khỏi ra viện chiếm tới 98 % và tử vong 2%. Tất nhiờn khỏi ra viện ở đõy là chỉ tớnh khi xuất viện lần đầu vỡ đa số cỏc bệnh nhõn này cũn phải quay lại bệnh viện lần 2 để mổ theo hẹn đúng hậu mụn nhõn tạo, để sửa chữa cỏc di chứng do vết thương HMTT (hẹp, rũ, mất chức năng..), cỏc di chứng
của cỏc thương tổn phối hợp. Nếu chỉ xột kết quả về điều trị vết thương HMTT, khụng tớnh đến cỏc di chứng của cỏc thương tổn phối hợp thỡ chỳng ta cú kết quả điều trị là khỏi ra viện cú 86,27%, cũn di chứng của HMTT là 11,77% và tử vong 1,96%. Bảng 3.10. Kết quả điều trị STT Kết quả điều trị Số bệnh nhõn Tỷ lệ 1 Khỏi 44 86,27% 2 Cũn di chứng 6 11,77% 3 Tử vong 1 1,96% Tổng cộng 51 100%
Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy cú 1 trường hợp tử vong chiếm 1,96%. Bệnh nhõn này đến viện vỡ đa chấn thương do ụtụ đõm, cú sốc, tầng sinh mụn toỏc rộng, rỏch trực tràng và ống hậu mụn, vỡ xương chậu và cụt tay trỏi. Bệnh nhõn đó hồi sức chống sốc, mổ cắt lọc vết thương cầm mỏu và giải quyết cỏc thương tổn phối hợp. Sau mổ bệnh nhõn đó qua tỡnh trạng sốc nhưng cú biểu
86%
12% 2%
Khỏi
Còn di chứng Tử vong
hiện nhiễm trựng kộo dài, cấy vi khuẩn tỡm thấy E.coli nhưng trong khỏng sinh đồ khụng cú khỏng sinh nào đỏp ứng. Mặc dự dó được dựng rất nhiều loại khỏng sinh nhưng bệnh nhõn dó tử vong vào ngày thứ 50 với bệnh cảnh nhiễm trựng huyết và viờm phổi nặng.
3.6. Thời gian nằm viện:
Số ngày nằm viện nhiều nhất : 370 ngày Số ngày nằm viện ít nhất : 6 ngày
Số ngày nằm viện trung bỡnh: 35,8039 ngày (M = 57,3481)
3.7. Biến chứng:
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú tới 23 trường hợp bị nhiễm khuẩn chiếm tới 45,1%, tất cả đều cú nhiễm khuẩn trực tiếp tại vết thương. Trong số này cú 1 trường hợp nhiễm khuẩn huyết, 2 trường hợp bị viờm phổi nặng và 1 trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu
Kết quả nghiờn cứu cũng cho thấy cú 13,7 % bệnh nhõn vào viện với biểu hiện sục. Trong số này cú một bệnh nhõn bị tử vong về sau. Tỡnh trạng sốc kộo dài cũng là một nguyờn nhõn gõy nờn biến chứng suy thận cấp tớnh trong ngoại khoa. Trong lụ nghiờn cứu của chỳng tụi cũng cú 1 bệnh nhõn bị suy thận cấp.
Biến chứng xa của vết thương HMTT cú 2 trường hợp rũ trực tràng với cơ quan lõn cận (3,9%) và 3 trường hợp cơ thắt hậu mụn khụng toàn vẹn (5,9%).Biến chứng xa cũn gặp ở cỏc cơ quan khỏc như tiết niệu, sinh dục, xương .v.v. Cỏc biến chứng này cũng được coi là thất bại điều trị trong thương tổn phối hợp. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy cú 7,8 % hẹp niệu đạo, 7,8% bị sỏi bàng quang và 3,9% bị viờm rũ xương chậu.
3.8. Di chứng:
Tại vựng HMTT ta cú thể gặp cỏc di chứng như là hẹp hậu mụn gõy đại tiện khú khăn và đau, mất chức năng hậu mụn gõy đại tiện khụng tự chủ, hậu mụn nhõn tạo vĩnh viễn vỡ di HMTT đó bị mất hoặc bị phỏ huỷ hoàn toàn. Trong số bệnh nhõn bị di chứng của vết thương HMTT chỳng tụi gặp 3,9% hẹp hậu mụn, mất hậu mụn cú 3,9%.
Cỏc di chứng do cỏc thương tổn phối hợp hay gặp nhất là hệ tiết niệu, hệ sinh dục và hệ xương. Ở hệ tiết niệu ta cú thể gặp di chứng nh đi tiểu khụng tự chủ, khụng thể đi tiểu xuống dưới phải mở thụng bàng quang vĩnh viễn. Ở hệ xương thường gặp cỏc di chứng là mộo lệch xương chậu, mất chi và thọt chõn. Di chứng hay gặp ở hệ sinh dục là liệt dương và vụ sinh. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy cú 1,96% bị mất chi, 1,96% bị thọt chõn, 19,6% mộo khung chậu, 3,9% đỏi rỉ mất tự chủ, 1,96% vụ sinh và 5,9% bị liệt dương.
Chương IV. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
bàn luận
4.1. Một số đặc điểm dịch tễ về vết thương hậu mụn trực tràng
Vết thương HM-TT được nhiều tỏc giả đề cập sau cỏc cuộc chiến tranh thế giới I,II và cỏc cuộc chiến tranh ở Triều Tiờn, Việt Nam. Trong chiến tranh,