VMXMT là bệnh đứng hàng đầu trong cỏc bệnh lý về TMH hiện nay, khú điều trị triệt để và hay tỏi phỏt [2]. Bệnh gặp khỏ phổ biến trong cộng đồng. Đặc biệt trong cỏc ngành cụng nghiệp người lao động thường xuyờn phải làm việc trong mụi trường ụ nhiễm bụi và hơi khớ độc thỡ tỷ lệ mắc VMXMT rất cao, như cụng nhõn cỏc khu cụng nghiệp: Khai thỏc mỏ, cụng nghiệp luyện kim, cụng nghiệp đúng tàu, xõy dựng... [2],[8],[61].
1.3.3. Sinh lý bợ̀nh trong viờm mũi xoang mạn tớnh
1.3.3.1. Cơ chế bệnh sinh viờm mũi xoang mạn tớnh
Parsons D.S đó đưa ra cơ chế bệnh sinh của VMX qua cỏc bước [62]: - Lỗ thụng mũi xoang bị tắc: Do niờm mạc xoang bị phự nề, sự thụng khớ giữa hố mũi và xoang bị mất đi sẽ dẫn đến oxy trong xoang giảm. Niờm mạc
xoang dày lờn và tăng xuất tiết làm suy giảm chức năng của hệ thống lụng chuyển. - Thay đổi ỏp suất và ứ đọng xuất tiết trong xoang: Khi lỗ thụng mũi xoang bị tắc làm mất đi chức năng dẫn lưu và ỏp lực trong xoang giảm, làm rối loạn chức năng của hệ thống lụng nhày gõy ứ đọng cỏc chất xuất tiết trong xoang và làm tăng phự nề của niờm mạc xoang.
- Viờm nhiễm xoang: Do ỏp lực trong xoang giảm so với ngoài mũi gõy ra ỏp lực õm trong lũng xoang tạo điều kiện cho sự di chuyển ngược chiều cỏc chất dịch từ mũi vào xoang kốm theo vi khuẩn đưa tới viờm xoang nhiễm khuẩn.
Phự nề niờm mạc xoang
Ứ đọng xuất tiết xoang Viờm xoang
Hỡnh 1.9: Cơ chế bệnh sinh viờm xoang hàm [62]
1.3.3.2. Cơ chế hỡnh thành polyp trong viờm mũi xoang mạn tớnh
Quỏ trỡnh viờm trong VMXMT dẫn đến tỡnh trạng gión nở cỏc mạch mỏu của mũi và xoang, làm cỏc mụ sưng lờn và tăng tiết nhày. Polyp được hỡnh thành do quỏ trỡnh giữ lại chất lỏng, làm sưng lờn tại chỗ và làm tăng sự lắng đọng fibrin [63].
Niờm mạc mũi xoang bỡnh thường Niờm mạc mũi xoang bị mất hàng rào bảo vợ̀ P ol y p m ũ i
Quỏ trỡnh viờm, sưng nề và lắng đọng firbin liờn kết ngang
Thay đổi cấu trỳc mụ hỡnh thành polyp niờm mạc
Hỡnh 1.10: Cú chế hỡnh thành polyp mũi xoang [63]
Sự hỡnh thành polyp mũi xoang qua cỏc bước: A: Niờm mạc mũi xoang bỡnh thường
B: Mất hàng rào bảo vệ làm giảm tớnh đa dạng của vi sinh vật và sự xõm nhập của cỏc vi sinh vật qua hàng rào bảo vệ của niờm mạc mũi xoang
C: Tỏc nhõn gõy bệnh lụi kộo và làm tăng thờm tế bào viờm, dẫn đến viờm sưng nề mụ và lắng đọng fibrin liờn kết ngang
D: Làm thay đổi cấu trỳc của mụ như hỡnh thành polyp, mất cỏc tuyến dưới niờm mạc ở polyp và làm tăng lượng lớn tế bào viờm.
1.3.4. Chẩn đoỏn bợ̀nh viờm mũi xoang mạn tớnh
1.3.4.1. Triệu chứng lõm sàng
VMXMT là bệnh diễn tiến theo thời gian do đú Lund và Kennedy đó đề xuất dựa theo thời gian tồn tại của triệu chứng bệnh lý và lấy mốc thời gian ≥12 tuần làm ranh giới. Sự phõn chia này phự hợp với cỏc chỉ định điều trị nội khoa và phẫu thuật. Bệnh thường đặc trưng bởi tỡnh trạng triệu chứng kộo dài dai dẳng với cỏc đợt cấp của VMXMT [66],[67],[69].
Triợ̀u chứng chớnh: Gồm cú 4 triệu chứng chớnh. - Tắc nghẹt mũi: Liờn tục hay từng lỳc.
- Chảy mũi: Chảy mũi trước, chảy mũi sau.
- Rối loạn khứu giỏc: Cú thể từ nhẹ ngửi kộm đến mất ngửi hoàn toàn. - Đau nhức mũi mặt: Cỏc điểm đau cú thể ở gúc mũi mắt, vựng trỏn, thỏi dương.
Triợ̀u chứng phụ: Cú 7 triệu chứng phụ. - Sốt: Cú thể sốt cao hoặc õm ỉ.
- Nhức đầu: Cảm giỏc nặng ở đỉnh đầu hai thỏi dương hoặc đau vựng chẩm gỏy.
- Ho dai dẳng: Mà khụng cú nguyờn nhõn ở họng hoặc khớ phế quản. - Đau tai: Cú cảm giỏc đầy, căng, nặng trong tai.
- Nhức răng. - Hơi thở hụi.
- Mệt mỏi: Uể oải, giảm khả năng làm việc, khụng tập trung [64], [65],[66].
1.3.4.2. Triệu chứng nội soi viờm mũi xoang mạn tớnh
Kennedy đưa ra 6 dấu hiệu về hỡnh ảnh nội soi mũi gợi ý tỡnh trạng VMXMT [67],[68].
- Viờm niờm mạc lan rộng và xung huyết niờm mạc mũi là dấu hiệu khởi đầu của quỏ trỡnh VMX.
- Sự hiện diện của polyp và chất nhầy mucin chứng tỏ viờm mạn tớnh hoặc viờm dị ứng do nấm.
-Phự nề niờm mạc ở điểm tiếp xỳc là cơ sở để sau này hỡnh thành polyp.
- Phần trước cuốn giữa và ngỏch mũi giữa là dấu hiệu gợi ý về tỡnh trạng niờm mạc dưới đú.
- Niờm mạc phự nề ở ngỏch giữa, vựng phễu và búng sàng cú thể phỡnh vào vựng phễu. Biểu hiện của quỏ trỡnh viờm xoang sàng trước mạn tớnh.
- Ban đỏ ở thành bờn mũi thể hiện viờm mạn tớnh xoang hàm
Hỡnh 1.11: Hỡnh ảnh nội soi Viờm mũi xoang mạn tớnh [67]
(mủ nhày khe giữa và polyp khe giữa)
1.3.4.3. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn viờm mũi xoang mạn tớnh theo EPOS 2012.
Sự hiện diện của hai hoặc nhiều hơn hai triệu chứng, trong đú cú ớt nhất một triệu chứng đú là ngạt tắc mũi hoặc chảy mũi (chảy mũi ra cửa mũi trước hoặc cửa mũi sau):
- ± Đau/Căng tức vựng mặt - ± Giảm hoặc mất ngửi - Thời gian ≥ 12 tuần
Nội soi tai mũi họng cú cỏc dấu hiệu - Polyp mũi và/hoặc
- Phự nề/ tắc nghẽn niờm mạc chủ yếu ở khe giữa Và/ hoặc
Thay đổi hỡnh ảnh trờn CT:
- Thay đổi niờm mạc vựng PHLN và/ hoặc cỏc xoang [69].
1.3.4.4. Phõn loại viờm mũi xoang mạn tớnh
Theo biểu hiện lõm sàng viờm mũi xoang mạn tớnh
- Mạn tớnh, dai dẳng: Điều trị nội khoa khụng dứt điểm.
- Mạn tớnh hồi viờm: Mỗi năm cú ≥ 4 đợt hồi viờm với cỏc triệu chứng cấp tớnh nặng nề, ngoài ra vẫn tồn tại những triệu chứng tối thiểu, õm ỉ, khú chịu.
- Cấp tớnh tỏi hồi: Nhiều đợt VMXC tớnh quanh năm ≥ 4 đợt, điều trị dứt điểm, giữa cỏc đợt hoàn toàn khụng cú cỏc triệu chứng hoặc khú chịu [66],[71],[72].
Theo tổn thương mụ học niờm mạc của viờm mũi xoang mạn tớnh
- VMXMT bạch cầu đa nhõn trung tớnh: Với sự hiện diện chủ yếu là bạch cầu hạt trung tớnh với cỏc Interleukin.
- VMXMT bạch cầu ỏi toan: Với sự xõm nhập nhiều tế bào hạt ỏi toan, niờm mạc cú xu hướng biến đổi thành polyp gõy phự nề, tạo xơ và biến đổi mụ [66],[69],[72].
Viờm xương trong viờm mũi xoang mạn tớnh
- Cú sự thay đổi về mụ học xảy ra ở xương và niờm mạc bao phủ trờn cỏc mẫu xột nghiệm người bệnh bị VMXMT, những chất viờm nhiễm cú thể lan rộng và xuyờn qua cấu trỳc xương. Đặc biệt, tỡnh trạng dị sản của xoang hàm với sự hỡnh thành của hệ thống ống havers và tủy xương trong VMXMT [73],[74].
1.3.5. Nguyờn tắc điều trị và phũng bợ̀nh
1.3.5.1. Nguyờn tắc điều trị: Việc điều trị cần đảm bảo được cỏc nguyờn tắc sau.
- Lưu thụng được đường thở. - Làm sạch cỏc hốc xoang.
- Phải khụi phục hoàn toàn hoạt động của niờm mạc xoang. - Kết hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa [69],[75].
1.3.5.2. Phũng bệnh
- Giải quyết triệt để cỏc ổ viờm nhiễm ở mũi họng, răng, miệng.
- Bảo vệ đường thở tớch cực bằng cỏch điều trị viờm mũi trong cỏc bệnh nhiễm khuẩn lõy theo đường hụ hấp, đeo khẩu trang khi tiếp xỳc với bụi, lạnh và hoỏ chất.
-Nõng cao thể trạng, tăng cường sức chống đỡ của niờm mạc mũi xoang.
- Trỏnh cỏc tỏc nhõn gõy dị ứng [70],[75].
1.4. ẢNH HƯỞNG CỦA MễI TRƯỜNG KHAI THÁC THAN ĐẾN BỆNH VIấM MŨI XOANG MẠN TÍNH VIấM MŨI XOANG MẠN TÍNH
Những chất ụ nhiễm trong mụi trường lao động hầm mỏ là những hạt nhỏ cú khả năng khuếch tỏn vào khụng khớ lan tỏa đi xa và tồn tại một thời gian ngắn hoặc dài trong khụng khớ. Gõy ụ nhiễm mụi trường lao động và khu vực xung quanh [15],[76].
Chất ụ nhiễm trong khai thỏc than rất đa dạng phỏt sinh từ nhiều nguồn vật chất nờn nú cú nhiều tớnh chất khỏc nhau. Cỏc dạng vật chất cú thể là thể rắn (than, đỏ, cỏt, khoỏng…), là hơi khớ độc (CO, CO2, NO2, SO2…). Những dạng chất ụ nhiễm này trong thực tế thường kết hợp với nhau, hỡnh thành dạng khớ dung hoặc mõy bụi trong mụi trường khụng khớ nơi sản xuất [76], [77],[78].
Đỏnh giỏ sự ụ nhiễm bụi trong mụi trường lao động dựa trờn nguy cơ được cấu thành bởi ba yếu tố: Nồng độ bụi (nhiều hay ớt), Kớch thước bụi (to hay nhỏ) và hàm lượng silic tự do (SiO2) trong bụi [10],[21]. Trong bụi than tỷ lệ silic tự do là 4 – 14,4%. Bụi hầm lũ thực tế là bụi hỗn hợp, bụi than lẫn bụi đất đỏ với hàm lượng SiO2 từ 20,3 – 30,5%, cú nơi lờn đến 40% [79],[80], [81].
Combai đào lũ Lắp đặt điện nước, cỏc thiết
bị trong lũ
Khoan nổ mỡn
Combai khấu than
Mỏ than
Lắp đặt thiết bị đào Đào lũ khai thụng
Đào lũ chuẩn bị
Lũ chợ khấu than
Than nguyờn khai
Sàng tuyển than
Vận chuyển đi tiờu thụ
Đất đỏ thải đào lũ, bụi, nước thải sinh hoạt của CN
Bụi, khớ độc hại CH4,CO, SO2.. nước thải lũ cú tớnh axit
Bụi, ồn, rung xớt thải
Phỏt sinh bụi, ồn, khớ độc hại CO, SO2,NO2… trong khai trường và dõn cư xung quanh
Sơ đồ 1.1: Quy trỡnh khai thỏc than
1.4.1. Tỏc động của bụi trong mụi trường khai thỏc than
Bụi than là một loại nhiờn liệu húa thạch, thành phần chớnh của bụi than là cacbon cú tớnh chất rắn, trơ và sắc, cú kớch thước khỏc nhau. Cỏc hạt bụi gõy tỏc hại ở đường hụ hấp trờn ảnh hưởng trực tiếp đến mũi xoang, cỏc hạt bụi này nằm trong giải kớch thước 2àm < D ≤ 30àm. Những hạt bụi lớn 10 - 30àm bị giữ ở khoang mũi họng, 90% cỏc hạt bụi trờn 30àm khụng vượt qua được mũi nhờ lụng mũi, chất tiết.
Cỏc tổn thương bệnh lý ở đường hụ hấp trờn đặc biệt là khoang mũi xoang hầu hết là do cỏc hạt cú kớch thước 2 – 3 àm gõy ra. Ngoài tớnh chất sắc
nhọn ra hạt bụi cũn tớnh chất hũa tan, tớnh chất hỳt ẩm, tớnh chất điện học và tớnh chất nhiệt học nờn dễ gõy tổn thương niờm mạc hụ hấp [23],[76].
Nếu thở bằng mũi, chỉ dưới 50% cỏc hạt bụi < 5àm vào đường hụ hấp và cỏc phế quản rồi kết dớnh vào nhau ở đú, chỉ cú 1 – 2% vào tới phế nang. Vỡ vậy số lượng bụi đọng lại ở đường hụ hấp trờn là chủ yếu và nằm trong hốc mũi.
Bảng 1.1: Cỏc vị trớ lắng đọng bụi trờn đường hụ hấp theo Phalen [82]
Vị trớ chung Vị trớ giải phẫu
Mũi Miệng Ngoài lồng ngực Họng mũi (đường hụ hấp trờn) Họng miệng Hạ họng Thanh quản Khớ phế quản Khớ quản Phế quản (đường hụ hấp dưới)
Phế quản phõn thựy (gồm cả tiểu phế quản) Tiểu phế quản hụ hấp
Tỳi phế nang Ống phế nang
(nhu mụ phổi) Tỳi phế nang Thành phế nang
1.4.2. Tỏc động của hơi khớ độc trong khai thỏc than
1.4.2.1. Cỏc hơi khớ độc trong mụi trường khai thỏc than
Cỏc chất khớ trong khai thỏc than cú thể gặp như CO, CO2, NO2, SO2, CH4 trong cỏc qui trỡnh sản xuất, do sự đốt chỏy ngầm cỏc vỉa than õm thầm dưới lũng đất. Khi tiếp xỳc với nồng độ cao cú nguy cơ ngạt thở và khi vào đường hụ hấp trờn hũa tan trong nước ở màng nhày của niờm mạc mũi xoang nú sẽ chuyển thành cỏc dạng axit kớch thớch và gõy tổn thương niờm mạc [15],[76].
Sự oxy húa CO thành CO2 được tăng tốc bởi nhiều loại xỳc tỏc. CO2
khi hớt thở phải ở nồng độ cao tạo ra vị chua trong miệng và cảm giỏc nhúi ở mũi và cổ họng. Khớ CO2, SO2, NO2 hũa tan trong màng nhầy tạo thành dung dịch axớt H2CO3, H2SO3, HNO3.
Cỏc triệu chứng xuất hiện sớm khi tiếp xỳc với SO2 là viờm màng kết mạc tiếp hợp, viờm mũi, viờm họng, thanh quản, co thắt phế quản. Tiếp xỳc với nồng độ SO2 cao gõy tổn thương sõu ở niờm mạc, gõy co thắt phế quản khụng hồi phục. Nhiễm độc SO2, NO2 mạn tớnh thường bị rối loạn chức năng hụ hấp.
1.4.2.2. Cơ chế phõn tử hơi khớ độc tỏc động trờn niờm mạc mũi xoang
Những sợi thần kinh cảm giỏc nằm phớa dưới biểu mụ niờm mạc đường hụ hấp thể hiện qua receptor cảm nhận húa chất (cơ quan cảm thụ húa chất), ở giữa dũng dẫn điện thế qua cũng cú receptor (Transient receptor potential- TRP). Một trong những kờnh receptor phụ dẫn điện thế nhanh chung nhất trờn đường hụ hấp là điện thế nhanh Ankyrin (Ankyrin là một họ của protein liờn kết trung gian được gắn kốm trờn những protein của màng TB nguyờn vẹn) , nú nhụ ra như một mỏy dũ cỏc chất kớch thớch mạnh [83].
Theo dừi sự kớch hoạt của cỏc receptor cảm nhận húa chất trờn những sợi thần kinh cảm giỏc khỏc nhau, một dũng tớn hiệu được sinh ra qua hệ thần kinh trung ương dẫn đến phản xạ trung ương như ho, đồng thời phản xạ sợi trục thần kinh ngược dũng dẫn đến làm phúng thớch cỏc pộp - tớt (húc mụn) do tế bào thần kinh chế tiết ngay lập tức như là neurokin (húc mụn thần kinh làm gión nở mạch mỏu), cỏc húc mụn của tế bào thần kinh chế tiết hoạt húa kớch hoạt cỏc receptor cú ở trờn cỏc mạch mỏu của niờm mạc, cỏc tuyến ở dưới niờm mạc và cỏc TB viờm, kết quả dẫn đến cỏc triệu chứng của VMX như chảy mũi, ngạt tắc mũi, hắt hơi [83],[84].
Nhiều giữ liệu trong cỏc tài liệu đó đưa ra giả thuyết vai trũ nữa của hệ thần kinh trong cỏc bệnh lý VMX do nghề nghiệp, trong đú cú cỏc chất hoạt húa được xỏc định của tận cựng dõy thần kinh tam thoa [84].
Việc tiếp xỳc với cỏc chất kớch thớch kộo dài đó chỉ ra làm tăng số lượng cỏc sợi thần kinh và cú thể đưa ra một cỏch diễn giải hợp lý tại sao khi tiếp xỳc với một tỏc nhõn kớch thớch riờng rẽ cú thể dẫn đến triệu chứng dai dẳng, thậm chớ sau khi tỏc nhõn gõy bệnh đó khụng cũn [85].
Hỡnh 1.12: Vai trũ của thần kinh trong phản ứng viờm [17]
Ngoài ra cỏc húa chất cũn làm tổn thương cỏc tế bào lụng chuyển cũng như cỏc tế bào tiết nhày. Làm cho cỏc vi nhung mao bị cứng bất hoạt khi tiếp xỳc với húa chất, nếu quỏ trỡnh tiếp xỳc với cỏc chất độc hại thời gian dài cú thể làm tổn thương gẫy và cụt cỏc vi nhưng mao của cỏc tế bào lụng chuyển. Đối với cỏc tế bào tiết nhày quỏ trỡnh tăng tiết kộo dài làm cho cỏc tế bào phỡnh to ra thay đổi kớch cỡ dẫn đến cỏc lớp tuyến nhày bề mặt niờm mạc hỡnh dạng khụng trũn đều và ống tuyến kộo dài.
1.4.3. Tỏc động của vi khớ hậu trong mụi trường lao động
Vi khớ hậu là điều kiện khớ tượng trong một khụng gian thu hẹp (căn phũng, phõn xưởng, hay một khu vực sản xuất và khu nghỉ ngơi) bao gồm cỏc yếu tố: nhiệt độ khụng khớ, độ ẩm khụng khớ, tốc độ chuyển động khụng khớ và cường độ bức xạ nhiệt.
Cỏc yếu tố vi khớ hậu vượt TCVSCP sẽ tỏc động đến chức năng sinh lý của mũi xoang, dẫn đến sự quỏ tải chức năng của niờm mạc mũi xoang, làm niờm mạc mũi xoang phự nề, tăng xuất tiết, lụng chuyển ngừng hoạt động, nếu quỏ trỡnh tiếp xỳc lõu dài trong thời gian làm việc quỏ ngưỡng sinh lý hệ thống tiết nhày và lụng chuyển là yếu tố gõy nờn VMX [23],[27],[76].
1.4.4. Tỏc động chung của mụi trường khai thỏc than
Tiếp xỳc với cỏc yếu tố như bụi, hơi khớ độc, nhiệt độ cao hay độ ẩm khụng khớ cao trong mụi trường khai thỏc than lõu ngày gõy nờn quỏ tải chức năng của niờm mạc mũi xoang là một trong cỏc nguyờn nhõn gõy tăng tiết của chất nhày làm tắc nghẽn PHLN và làm nặng thờm tỡnh trạng viờm xoang tạo thành vũng xoắn bệnh lý.
Giải quyết tỡnh trạng tắc nghẽn PHLN, ứ đọng dịch ở cỏc ngỏch mũi và