COMLEXES LARGES)
Một loạn nhịp nhanh phức hợp rộng được gây nên bởi :
một tim nhịp nhanh phát xuất trong tâm thất ở một nơi dưới chĩa của bó His : đó là nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculaire).
một tim nhịp nhanh trên thất (tachycardie supraventriculaire) với một bất thường dẫn truyền (anomalie de conduction) đến các tâm thất (bloc nhánh phái hay trái).
Nhũng hậu quả lâm sàng tùy thuộc nhất vào :
tần số trong khi loạn nhịp
sự hiện diện của một bệnh tim hay của một suy tim.
thời gian của tim nhịp nhanh.
Tim nhịp nhanh thất có thể thoái biến thành rung thất (fibrillation
ventriculaire), nhất là khi tim nhịp nhanh thất có tần số 200/phút hoặc hơn, nếu tim không ổn định do một thiếu máu cục bộ cấp tinh hay do một nhồi máu cơ tim, hay khi có một rối loạn các chất điện giải (giảm kali-huyết hay giảm magie-huyết)
Tất cả các tim nhịp nhanh phức hợp rộng (tachycardies à complexes larges) phải được điều trị như thể là tim nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculaire), trừ phi có những lý do đúng đắn nghĩ rằng tim nhịp nhanh này có nguồn gốc trên thất.
Những bệnh nhân với một hội chứng WPW có những bó phụ (faisceau
accessoire) giữa cơ tâm nhĩ và tâm thất. Một sự dẫn truyền nhĩ-thất có thể được thực hiện qua các bó này cũng như qua nút nhĩ-thất. Điều này có thể dẫn đến QRS rộng với một sóng delta. Những bệnh nhân này cũng có thể có những cơn tim nhịp nhanh kịch phát. Với sự hiện diện của một đường dẫn truyền bất thường không đi qua nút nhĩ[*] thất, một rung nhĩ có thể gây nên một tần số tâm thất nhanh đến độ lưu lượng máu suy sụt một cách tai họa. Dạng điện tâm đồ là dạng của một tim nhịp nhanh phức hợp rộng rất nhanh và rất đều, thường với sự biến thiên trong chiều rộng của những phức hợp QRS. Nhịp này có thể bị lầm với một rung thất hay được giải thích một cách không đúng như là tim
nhịp nhanh thất không đều. Thường nhịp này có tổ chức hơn rung thất và thiếu một hoạt động hỗn loạn có biên độ thay đổi.
VIII/ KHOẢNG QT.
Khi người ta nhận diện và điều trị những rối loạn nhịp, điều quan trọng là phải nhận biết những nguyên nhân khả dĩ bên dưới có thể ảnh hưởng lên sự lựa chọn một điều trị hiệu quả. Những nguyên nhân này có thể được nhận diện từ thăm khám lâm sàng (nhồi máu cơ tim) hay từ điện tâm đồ. Sự kéo dài của khoảng QT trên điện tâm đồ có thể làm dễ sự xuất hiện của các loạn nhịp thất, đặc biệt là tim nhịp nhanh thất do xoắn đỉnh và rung thất.
Khoảng QT được đo từ chỗ khởi đầu của phức hợp QRS cho đến cuối sóng T. Có thể khó đo nó một cách chính xác, nhất là bởi vì khó nhận diện chỗ cuối của sóng T. Điều này có thể đặc biệt gay go khi có sự hiện diện của một sóng U nhô lên, hòa hợp với phần cuối của sóng T. Các sóng U có thể là biểu hiện của vài bất thường (ví dụ giảm kali-huyết) nhưng có thể hiện diện nơi vài người có sức khỏe tốt với một trái tim ở trạng thái bình thường.
Chiều dài của khoảng QT cũng có thể biến thiên giữa các chuyển đạo khác nhau của cùng một điện tâm đồ. Điều này một phần có thể phản ảnh những biến thiên về biên độ và chiều hướng của sóng T, làm cho việc đo trong vài chuyển đạo khó hơn trong những chuyển đạo khác. Sự biến thiên trong khoảng QT (dispersion du QT) cũng được xem như là một chỉ dấu nguy cơ gia tăng tử vong nơi một bệnh nhân với một bệnh tim thiếu máu cục bộ được biết, nhưng yếu tố này cho đến nay đã không được sử dụng như là yếu tố được đo lường trong thực hành lâm sàng thông thường.
Khoảng QT thay đổi theo tuổi, giới tính và nhất là với tần số tim. Khoảng QT giảm khi tần số tim gia tăng. Một sự điều chỉnh có thể được thực hiện đối với sự biến thiên này, bằng cách sử dụng khoảng QT được đo (intervalle QT
mesuré) và tần số tim để tính khoảng QT được điều chỉnh (QTc : intervalle QT corrigé). Nhiều máy điện tâm đồ hiện đại đo khoảng QT và tính QT được điều chỉnh một cách tự động. Những trị số đo này chỉ có giá trị nếu sự ghi điện tâm đồ có chất lượng tốt. Phần lớn các điện tâm đồ không thể phân biệt giữa các sóng T và các sóng U. Phải luôn luôn quan sát đường ghi và đảm bảo rằng các trị số đo được không bị lầm lẩn một cách rõ ràng.
Một bất thường của khoảng QT có thể được tìm thấy trong vài tình huống. Tăng canxi-huyết và digoxine làm ngắn đoạn QT. Giảm kali-huyết, giảm canxi-huyết, hạ thân nhiệt và viêm cơ tim, tất cả có thể kéo dài khoảng QT. Cũng có một danh sách rất dài các loại thuốc có thể kéo dài khoảng QT, gồm có những thuốc chống loạn nhịp classe I và classe III.
Có vài bất thường di truyền trong đó khoảng QT bị kéo dài và những bất thường khác, trong đó ta tìm thấy một bất thường trong sự tái phân cực của tâm thất (chủ yếu là những hội chứng QT dài và Brugada). Bất thường tái phân cực đặt những bệnh nhân này trong nguy cơ loạn nhịp thất và chết đột ngột. Một vài bất thường cần thiết phải đặt một pacemaker-défibrillateur để bảo vệ họ khỏi bị nguy cơ này. Điều đặc biệt quan trọng là những bệnh nhân có những hội chứng này không được nhận một loại thuốc nào gây nên một sự kéo dài thêm của QT.
NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU :
Một phương pháp có hệ thống trong sự phân tích nhịp của điện tâm đồ cho phép một sự đánh giá đúng đắn của nhịp này, và do đó cho phép chọn một điều trị hiệu quả và an toàn.
Việc ghi mọi nhịp bất thường bằng điện tâm đồ cho phép sau này mang lại một chẩn đoán và một điều trị đúng đắn lâu dài.
Một monitoring đúng đắn của nhịp tim là thiết yếu đối với mọi bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển một loạn nhịp gây tai hoạ (thí dụ trước
sự hiện diện của một suy động mạch vành).