4. Thuốc tiêu sợi huyết:
THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
1. Chống chỉđịnh:
CCĐ tuyệt đối:
- Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây chảy máu - Thiếu hụt các yếu tố đông máu
- Mới bị các CT nặng - Mới phẫu thuật(<10ngày)
- Các thủ thuật xâm lấn(<10 ngày) - PT thần kinh trong vòng 2 tháng
- XHTH trong vòng 10 ngày
- TBMN trong vòng 1 năm
- Tiền sử u não, phình mạch não - Viêm màng ngoài tim cấp - Nghi ngờ tách thành đm chủ
- Loét đương tiêu hoá đang tiến triển - Đang có thai
CCĐ tương đối:
- HA tâm thu > 180và/hoặc HA tâm trươgn >110 - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- XH võng mạc do ĐTĐ - TBMN > 12 thanghs
- Đang dùng thuốc kháng vitamin K - Suy thận, suy gan nặng
- Rong kinh rong huyết nặng
2. Các thuốc:
- Thế hệ 1:
+ Streptokinase do streptoccus tan huyết beta tạo ra, BD là Streptase truyền TM 1,5 triệu UI/ truyền TM trong 30-60 phút
Sau 4h dùng nên truyền TM heparin 1000UI/giờ * 48-72h + Urokinase phân lập từ nuôi cấy tế bào thận người
- Thế hệ 2:
+ APSAC(Anisoylated human plasminogen streptokinase activator complex) là phức hợp Streptokinase-plasminogen: Anistreplase(BD: Eminase) 30UI tiêm TM chậm
+ ScuPA(recombinant unglycosylated single Chain Urokinase-typ Plasminogen Activator) là Saruplase(Pro-Urokinase)
- Thế hệ 3:
+ rtPA(recombinant single chain tissue-type Plasminogen Activator) là Alteplase(BD: Actilyse, Activase) Liều 100mg tĩnh mạch trong 90 phút: 15mg một lúc
Rồi : 0,75mg/kg trong 30 phút nữa Rồi 0,5mg/kg trong mỗi 60 phút
Vì T/2 của thuốc là 7 phutý nên sau 7 phút sau giọt truyền cuối cùng cở thể theo phản xạ sẽ nâng cọt tính động máu. Do đó cần truyền Heparin mỗi giờ 1000UI * 5 ngày, ít nhất là 2 ngày
Kháng vitamin K trong 6 tuần và Asperin 75-150mg/ngày liên tục nhiều năm Tóm tắt và cập nhật điều trị NMCT
1. NMCT cấp có ST chênh lên
- Nằm nghỉ, thiết lập đường truyền tĩnh mạch, theo dõi trên monitering - Chế độăn, thuốc nhuận tràng(tránh gắng sức bệnh nhân dặn)
- Asperin 160-325mg(nhai, pha vào nước)
- Heparin TLPT thấp hoặc heparin không phân đoạn - Atropin/nhịp xong chậm kèm hạ HA
- Chẹn beta và ức chế men chuyển
- Điều trị loạn nhịp tim, sốc tim, phù phổi cấp, NMCT thất phải(nếu có) - Tái lưu thông ĐMV
+ Thuốc tiêu sợi huyết + Nong đmv tiên phát Cụ thể:
- Nitroglycerin: ngậm 0,4mg nitroglycerin dưới lưỡi mỗi 5 phút, tối đa 3 liều. Sau đó xét truyền tĩnh mạch(5-10àg/phút, tăng dần 5-20àg/phút cho hết đau ngực) để làm giảm đau ngực, kiểm soát huyết áp và điều trị phù phổi cấp
Không dùng cho người HATT< 90, nhịp chậm <50ck/ph, NMCT thất phải, đang dùng thuốc cường dương
- Giảm đau:
+ Morphin sulphate TM 2-4 nhắc lại 2-8mg sau 5-15 phút + Phối hợp với nitrat, oxy, chẹn beta
Chống chỉđịnh sử dụng chẹn beta/NMCT cấp
- Tần số tim < 60lần/phút - HA tâm thu < 100
- Suy thất trái nặng và nặng vừa - Dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi - Block nhĩ thất độ 2, 3
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Tiền sử hen phế quản
- Bệnh mạch máu ngoại vi nặng - Đái tháo đường phụ thuộc insulin
1. Fraxiparin 0,3 *2 ống tiêm dưới da S-C 2. Nitromint 2,6mg*2viên S-C
3. Nitromint xịt 3 nhát dưới lưỡi 4. Vastarel MR35mg *2viên S-C 5. Eckhart Q10 *1viên 6. Magie B6 * 2viên 7. Flavix 75mg*1viên 8. Coversyl 4mg *1viên Câu 7. Điều trị biến chứng của NMCT
1. Thông liên thất do thủng vách liên thất
- Tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện ở vùng trươc tim rõ nhất ỏ phía thấp bên trái xương ức
- Siêu âm tim cho chẩn đoán xác đinh Điều trị:
- Điều trị nội khoa là cầu nối để điều trị ngoại khoa: thuốc giãn mạch để làm giảm shunt và làm tăng cung lượng tim do làm giảm sức cản hệ thống . Thuốc: Nitroprusside truyền TM bắt đầu lìeu 0,5-3mcg/kg/phút và theo dõi HA trugn bình ở
mức 70-80mmHg
- Đặt bóng ngược dòng trong đm chủ làm giảm sức cản hệ thống, giảm lưu lượng shunt, tăng tưới máu ĐMV và duy trì HA đm
- Phẫu thuật
2. Hở van 2 lá cấp
Can thiệp đm vành cấp cứu: nong đm vành hoặc đặt stent cấp cứu Điều trị ngoại khoa: sửa van 2lá ở những bệnh nhân HoHL vừa
3. Vỡ thành tim
Chẩn đoán:
HC ép tim cấp: giãn mạch cảnh, mạch đảo, tiếng tim mờ Siêu âm cho chẩn đoán xác định
Điều trị:
- Nội khoa: dùng thuốc vận mạch và truyền dịch đẻ duy trì HA - Ngoại khoa: PT tối khẩn cấp
4. Giả phình thành tim
Là do vỡ một chỗ nhỏ của thành tự do thất và được màngngoài tim cùng huyết khối bao bọc lại. Giữa túi phình và thất vẫn còn liên hệ với nhau nhờ lỗ thủng
Chẩn đoán: siêu âm Điều trị: Phẫu thuật
5. Phình vách thất:
Chẩn đoán:
ECG: ST chênh lên cố định
Nếu phình vách thất xảy ra từ từ thì ST chênh lên tồn tại khoảng hơn 6 tuần XQ: một vùng bóng tim phình ra tương ứng với vùng cơ tim bị phình
Siêu âm cho chẩn đoán xác đinh Điều trị nội khoa:
- Phình cấp: giãn mạch và đặt bóng bơm ngược dòng trong ĐMC. UCMC sớm để ngăn ngừa tái cấu trúc và lan rộng của vùng nhồi máu
- Phình mạn tính: UCMC, lợi tiểu
Chống động: kháng vitamin K đường uống nếu có huyết khối bám thành. Ngoại khoa: cắt đóng đoạn phònh hoặc làm một miếng vá ở vị trí phình
6. Sốc tim
- Cơ năng: các dấu hiệu của suy hô hấp, khó thở, cảm giác lạnh.. - Hạ HA
XQ: ứ huyết phổi
Siêu âm: sự lan rộng vùng nhồi máu, chức năng thất trái Điều trị:
- Giãn mạch: nitroglycerin truyền tĩnh mạch liều 10-20mcg/phút. Điều chỉnh liều sao cho HA trung bình 70mmHg
- UCMC: cải thiện chức năng thất trái nên cho sớm nếu HA không quá thấp - Lợi tiểu: nếu bn phù phổi sau NMCT: dùng furosemid
- Digitalis không cho ở bn NMCT nhưngh tốt ở bn suy tim trái kèm rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ hoặc các thuốc điều trị suy tim kém hiệu quả
- Các thuốc giống giao cảm: Dopamin, Dobutamin
- Can thiệp: đặt bóng bơm ngược đm chủ nếu có thể làm giảm hậu gánh, tăng cung lượng tim, giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim
- Can thiệp mạch vành tức thì
- Phẫu thuật làm cầu nối chủ vành chỉ đinh ở bn bị nhiều đm vành hoặc tổn thương thân chung ĐMV trái mà không thích hợp can thiệp ĐMV
7. Viêm màng ngoài tim
* Viêm màng ngoài tim cấp
Chẩn đoán: thường xảy ra ở bn có NMCT xuyên thành , nghe thấy tiếng cọ MNT Cơ chế: do phản ứng viêm vùng màng ngoài tim tương ứng với vùng bị NM. ECG:ST chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo và kiểu chênh lên hình yên ngựa Siêu âm: dịch màng ngoài tim
- Ngừng thuốc chống đông
* HC Dressler: Viêm màng ngoài tim muộn
Lâm sàng: đau ngực kiểu viêm màng ngoài tim, sốt, đau khớp, đau cơ, tăng bạch cầu máu,tăng tốc độ máu lắng. Nghe tim có tiếng cọ mang ngoài tim
Siêu âm có dịch màngngoài tim
Điều trị: giống điều trị viêm màng ngoài tim cấp và sau 4 tuần của NMCT có thể dùng NSAIDs hoặc corticoid
8. Chẩn đoán và điều trị hạ HA
Chẩn đoán: Hạ HA khi HATT <90mmHg hoặc giảm >30mmHg so với HA nền
Nguyên nhân: giảm thể tích , rối loạn nhịp, suy tim, biến chứng cơ học của NMCT, nhồi máu phổi...
Điều trị: truyền dịch, cho thuốc vận mạch nếu truyền dịch không đáp ứng, đặt bóng đối xung trong ĐM chủ
9. Chẩn đoán và điều trị HC cung lượng tim thấp
Làm siêu âm đánh giác chức năng thất trái và phát hiện các biến chứng cơ học
Điều trị: cho thuốc vận mạch, đặt bóng đối xung trong ĐM chủ, can thiệp ĐMV qua da, bắc cầu nối, phẫu thuật sửa chữa các biến chứng cơ học
10.Điều trị phù phổi cấp
- Thở oxy
- Morphin
- UCMC liều thấp, tác dụng ngắn(captopril 6,25mg)khi HA> 90mmHg - Thuốc vận mạch, đặc bóng đối xung - Nitrat nếu HA >100 - Lợi tiểu Lasix nếu có thừa dịch - Chẹn beta dùng trưcớ khi ra viện, liều thấp - Kháng aldosterol Câu 8. Điều trị NMCT thất phải
- NMCT thành sau dưới cần làm thêm V3R, V4R và siêu âm để chẩn đoán NMCT thất phải
- Điều trị:
+ Truyền dịch đủ và sớm là một biện pháp quan trọng vì trong NMCT thất phải có sự giảm cung lượng tim do giảm thể tích đổ đầy thất trái. Dựa vào HA tĩnh mạch trung tâm đ truyền, mục tiêu truyền đưa HA này về 15mmHg
- Tăng co bóp cơ tim: khi truyền dịch vẫn không đủ làm tăng cung lượng tim thì có CĐ dùng các thuốc tăng co bóp cơ tim: Dobutamin
- Không dùng các thuốc giãn mạch như Nitrat, UCMC và lợi tiểu khi có suy thất phải vì các thuốc này càng làm giảm cung lượng tim
Điều trị can thiệp:
- Nong hoặc đặt stent đm vành sớm
- Một số có rối loạn nhịp chậm hoặc block nhĩ thất cấp III cần đặt máy tạo nhịp tạm thời
Phẫu thuật:
- Nếu sốc tim kéo dài không đáp ứng điều trị có chỉđịnh mổ cắt màng ngoài tim - Mổ làm cầu nối chủ-vành khẩn cấp khi tổn thương không thể can thiệp hoặc khi can thiệp có biến chứng hoạc khi có các biến chứng cơ học