2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Vật liệu và phƣơng tiện nghiên cứu
- Bệnh án mẫu.
- Máy siêu âm ACUSON-Antares của hãng SIEMENS - Thăm khám thực thể tuyến giáp
- Dữ liệu hình ảnh thu nhận từ kỹ thuật siêu âm 2D (thường quy) và kỹ thuật siêu âm đàn hồi mô được lưu trên máy vi tính.
- Ghi nhận kết quả chẩn đoán tế bào học hoặc giải phẫu bệnh của từng BN
2.2.3. Thiết lập các biến số nghiên cứu
2.2.3.1. Biến số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chung
- Tuổi, sau khi tính các giá trị như độ tuổi trung bình, tuổi mắc cao nhất và thấp nhất thì chúng tôi phân chia thành các nhóm tuổi khác nhau sao cho thấy rõ sự khác biệt về tỉ lệ mắc và tính phần trăm số trường hợp mắc bệnh.
- Giới tính: Nam, nữ, tính tỉ lệ nữ/ nam. - Địa chỉ cư trú.
- Lí do vào viện, chúng tôi chia thành các nhóm sau:
+ Tình cờ phát hiện tổn thương qua khám siêu âm hoặc lâm sàng. Ở nhóm này bệnh nhân không có biểu hiện bệnh trên lâm sàng, chỉ được phát hiện và chẩn đoán có u khi đi khám sức khoẻ.
+ Có biểu hiện triệu chứng lâm sàng trực tiếp hoặc gián tiếp. Với nhóm này thì người bệnh có các biểu hiện như khối u lồi lên trên bề mặt, có thể sờ hoặc nhìn thấy, hoặc các biểu hiện như chèn ép vùng cổ, nuốt vướng, khó thở hoặc sờ thấy hạch ở cổ, đau vùng cổ.
+ Tái khám sau điều trị u giáp trước đó. Người bệnh đã được điều trị u giáp bằng các phương pháp khác nhau. Sau một thời gian thì thấy có các triệu chứng lâm sàng hoặc phát hiện tổn thương mới trong khi tái khám định kì.
2.2.3.2. Biến số cho nghiên cứu đặc điểm siêu âm 2D
+ Độ hồi âm: Tăng âm, giảm âm, đồng âm, hỗn hợp. Để đánh giá độ hồi âm của tổn thương chúng tôi so sánh với phần nhu mô lành hoặc nhu mô tuyến giáp đối bên. Một số trường hợp khối u lớn, xâm lấn rộng, khó đánh giá thì chúng tôi so sánh với nhu mô tuyến nước bọt hoặc tinh hoàn.
+ Đồng nhất hay không đồng nhất, chúng tôi so sánh với phần nhu mô lành, nếu đồng nhất thì nhu mô tuyến giáp mịn, đều.
+ Cấu trúc âm: Dạng đặc, dạng dịch hoặc hỗn hợp dịch đặc. + Đường bờ thương tổn: Đều, không đều.
+ Số lượng: U đơn độc hay đa ổ.
+ Vị trí: U ở thuỳ phải, trái, eo tuyến hoặc cả hai thuỳ đều có tổn thương. + Kích thước: Trên mỗi tổn thương chúng tôi lấy đường kính lớn nhất và chia kích thước thành các nhóm < 1cm, 1- 2cm và > 2cm để đánh giá.
+ Vòng Halo quanh tổn thương: Có hay không có vòng Halo, đều hay không đều.
+ Hạch, xâm lấn xung quanh. Chúng tôi chỉ khảo sát hạch, sự xâm lấn vùng cổ, không khảo sát các vùng khác.
- Chẩn đoán trên siêu âm 2D
+ Tổn thương lành tính: Da không dày, không giãn ống tuyến, hình ảnh nang tuyến giáp đơn thuần với trống âm, tròn, bờ mỏng, đều, tăng âm sau hoặc hình ảnh u xơ tuyến: Khối giảm âm, đồng nhất, hình tròn hay bầu dục, tỷ lệ chiều dày/ bề rộng <0,8; đè ép xẹp, tăng âm sau khối, không có hạch xâm lấn.
+ Tổn thương ác tính: Da dày, khối u có cấu trúc hồi âm không đồng nhất, bờ không đều rõ, trục lớn vuông góc với da, xâm lấn tổ chức xung quanh, giảm âm sau khối u, giãn ống tuyến không đều, đè ép u không xẹp, ít hoặc không di động, có hạch vùng.
+ Tổn thương nghi ngờ ác tính: Có nhiều đặc điểm hình ảnh trung gian giữa lành tính và ác tính.[14], [28], [34].
+ Đối chiếu số lượng u chẩn đoán được trên siêu âm và số lượng u được làm FNA trên mỗi bệnh nhân.
2.2.3.3. Biến số cho nghiên cứu giá trị của kỹ thuật S. A đàn hồi
- Đánh giá về mặt định tính : Dựa vào thang điểm đàn hồi với 4 mức theo thang điểm của Andrei L. [29]
+ Đặc điểm hình ảnh: Không rõ, ít rõ, rõ, rất rõ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Kích thước thương tổn: Là kích thước đo được trên hình đàn hồi có ở thước đo của máy
+ Ranh giới thương tổn: Mức độ rõ, ít rõ, rõ, rất rõ được đánh giá theo bảng 1.2.
+ Độ sáng: Rất sẫm màu, sẫm màu, giống với ngoại vi, sáng - Đánh giá về mặt định lượng:
+ Vận tốc mô tổn thương: Là giá trị định lượng đo được tại vị trí tổn thương, đơn vị m/s
- Chẩn đoán ung thư trên siêu âm đàn hồi dựa trên một số tiêu chuẩn của tổn thương: Thang điểm sức căng tương đương 4 điểm, hình ảnh không rõ, đường bờ không rõ, rất sẫm, đường bờ rất không đều, kích thước của tổn thương lớn hơn hoặc bằng kích thước trên 2D, giá trị đo định lượng ARFI >2,5 m/s. [29]
- Chẩn đoán siêu âm đàn hồi: Gồm một số đặc điểm trên siêu âm 2D và một số đặc điểm đàn hồi.
+ Tổn thương lành tính: Thang điểm sức căng dưới 4 điểm, hình ảnh tổn thương rõ, bờ rõ, rất sáng, kích thước tổn thương trên hình EI nhỏ hơn 2D, ARFI < 2,5 m/s
+ Tổn thương ác tính: Thang điểm sức căng tương đương 4 điểm, hình ảnh không rõ, đường bờ không rõ, rất sẫm, đường bờ rất không đều, kích thước của tổn thương lớn hơn hoặc bằng kích thước trên 2D, giá trị đo định lượng ARFI >2,5 m/s. [29]
+ Tổn thương nghi ngờ ác tính: Có nhiều đặc điểm hình ảnh trung gian giữa lành tính và ác tính.[29], [31], [36]
2.2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu
Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong nghiên cứu được tổ chức thăm khám theo các bước như sau:
- Bước 1: Thăm khám lâm sàng:
+ Tư thế BN: Tư thế ngồi, đối diện + Bộc lộ vùng cổ BN.
+ Khám nhẹ nhàng, theo trình tự nhất định. + Nhìn: ở tư thế giải phẫu dưới ánh sáng trời.
+ Sờ: Xác định, đánh giá kích thước (kết hợp dụng cụ đo), vị trí tổn thương. + Xác định mật độ: Mềm, chắc, cứng.
+ Đánh giá ranh giới, mức độ di động của u.
+ Đánh giá hệ thống hạch vùng liên quan: Hố nách, thượng đòn, góc hàm. - Ghi nhận: Vị trí, số lượng, mật độ tổn thương, hạch vùng. Sơ bộ đánh giá tổn thương lành tính, nghi ngờ ác tính hay ác tính.
- Bước 2: Tiến hành khám, xác định chẩn đoán tổn thương tuyến giáp khu trú siêu âm 2D. Phân loại tổn thương.
- Giải thích tâm lý cho bệnh nhân, thăm khám siêu âm là một xét nghiệm không xâm nhập, không gây tai biến và biến chứng.
- Tư thế bệnh nhân : BN nằm ngửa, kê gối dưới vai, ngửa cổ.
- Dùng đầu dò thẳng (Linear) có tần số cao ≥11,5 MHz, độ phân giải cao, đầu dò phải luôn vuông góc với mặt da, số vùng focus phù hợp và không để quá sâu, khảo sát cả hố thượng đòn, góc hàm.
- Kỹ thuật khám:
+ Di chuyển đầu dò từ trên xuống, dưới lên, đi từ trong ra ngoài. + Đảm bảo không bỏ sót một vùng nào của tuyến giáp.
+ Kiểm tra.
+ Xác định vị trí tổn thương khu trú.
+ Đo kích thước các tổn thương (đo đường kính lớn nhất): Chiều rộng, dày và chiều cao.
+ Đè ép khối u với nhiều mức độ khác nhau.
- Ghi nhận các kết quả vào phiếu điều tra và sơ bộ đánh giá tổn thương lành tính, nghi ngờ ác tính hay ác tính.
- Bước 3: Khám và đọc kết quả siêu âm đàn hồi mô:
Giải thích, động viên BN, hạn chế các cử động quá mức, phối hợp nín thở hoặc nuốt khi cần thiết. Thực hiện tuần tự các bước sau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Dựa trên định vị của khám lâm sàng và siêu âm 2D, điều chỉnh Gain và vùng focus hợp lý trên 2D, thực hiện ghi hình siêu âm trên vùng cần khảo sát.
+ Áp một lực nhẹ, đều qua đầu dò lên trên vùng khảo sát.
+ Sau khi lực nén phân bố đồng đều và ổn định thì cố định đầu dò (yêu cầu BN nín thở hoặc thở rất nhẹ để chống nhiễu ảnh), thực hiện xuyên âm lần 2, hiển thị trên màn hình hai hình ảnh: hình đàn hồi (IE) của tổn thương bên phải màn hình (bên trái là hình SA 2D).
+ Bật chế độ màu (C-Mode)
+ Điều chỉnh khung hình vùng liên quan cần khảo sát (ROI), ở phía trên bao gồm cả lớp mỡ dưới da, phía dưới bao gồm cơ ức đòn chủm, hai bên phải đặt rộng ra quá bờ tổn thương > 5mm.
+ Có thể lưu nhiều hình ảnh vào máy để phân tích sự phân bố đàn hồi, độ sáng hoặc thang màu của tổn thương trên vùng khảo sát.
+ Đo kích thước tổn thương bằng thước đo thẳng hoặc dạng vẽ đường viền, đo dạng chu vi bằng hình tròn hoặc hình elíp trên hình 2D và hình đàn hồi mô. Bật chế độ Shadow (bóng) để so sánh kích thước tổn thương trên hai hình ảnh 2D và IE
+ Nhận định phân bố đàn hồi của tổn thương trên ảnh đàn hồi mô đồng thời phân loại tổn thương theo thang điểm đàn hồi mô của theo Andrej.
Hình 2.1. Mô tả thang mã hóa màu cải tiến
Theo thang mã hoá màu từ màu xanh dương đến màu đỏ biểu thị 2 cực từ cứng - mềm của mô :
- Màu xanh dương (blue): Ứng với độ cứng của mô - Màu xanh lục ( green): Ứng với độ mểm của mô - Màu đỏ (Red) : Ứng với độ mềm nhất của mô
Hình 2.2. Mô tả tháng xám của tổn thương mô
Theo thang xám mã hoá từ trắng đến đen biểu thị 2 cực từ cứng - mềm của mô :
+ Màu trắng biểu thị là mô cứng + Màu đen biểu thị là mô mềm
Đặc tính cứng hay mềm của tổn thương thể hiện trên thang xám hoặc thang mã hoá màu và sự phân bố màu( sức căng).
Thang điểm đàn hồi: Chúng tôi xác định mẫu hình màu sắc trong tổn thương và mô tuyến giáp để biểu thị sức căng.
- 1 điểm (E1): Biểu thị sức căng bên trong tổn thương giảm âm (trong toàn bộ tổn thương rõ nét là màu xanh lục (green).
- 2 điểm (E2): Biểu thị sức căng bên trong hầu hết tổn thương và một số vùng không có sức căng (mẫu hình khảm của màu xanh dương (blue) và xanh lục).
- 3 điểm (E3): Biểu thị sức căng ở ngoại vi của t ổn thương, với phần nhỏ ở trung tâm tổn thương (ngoại vi là màu xanh da trời, một phần ở trung tâm là màu xanh lục).
- 4 điểm (E4): Biểu thị không có sức căng bên trong tổn thương (trong tổn thương là màu xanh dương không bao gồm cả vùng ngoại vi).
Hình ảnh mô phỏng gợi ý của tổn thương với thang điểm đàn hồi mô E =2.
Hình ảnh mô phỏng gợi ý của tổn thương với thang điểm đàn hồi mô E =3.
Hình ảnh mô phỏng gợi ý của tổn thương với thang điểm đàn hồi mô E =4. Hình ảnh mô phỏng gợi ý của tổn thương với thang điểm đàn hồi mô E =1.
Hình ảnh của tổn thương với thang điểm đàn hồi mô E =1
Hình 2.4. Đối chiếu thang xám siêu âm (IE) của Andreij
Hình ảnh của tổn thương với thang điểm đàn hồi mô E =2
Hình ảnh của tổn thương với thang điểm đàn hồi mô E =4
Hình ảnh của tổn thương với thang điểm đàn hồi mô E =3
- Chuyển sang chế độ đo định lượng, xác định vị trí đo, tiến hành đo và ghi nhận kết quả đo vào mẫu bệnh án
Hình 2.5. Đo vận tốc đàn hồi mô (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Ghi nhận các kết quả siêu âm đàn hồi vào phiếu điều tra và sơ bộ đánh giá tổn thương lành tính, nghi ngờ ác tính hay ác tính.
- Bước 4: Nếu nghi ngờ ác tính thì đề nghị bổ sung FNA, Ghi nhận kết quả tế bào học và giải phẫu bệnh.
- Bước 5: Đối chiếu với tiêu chuẩn vàng là kết quả giải phẫu bệnh hoặc chẩn đoán tế bào học.
+ Bước đầu tính độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của hai phương pháp SA trong khảo sát tổn thương.
2.2.6. Phƣơng pháp xử lý số liệu
2.2.6.1. Thu thập số liệu
Các số liệu nghiên cứu được ghi nhận vào trong bệnh án mẫu (phụ lục), tất cả các hình ảnh thu thập được lưu giữ trên máy vi tính để phân tích
2.2.6.2. Xử lý số liệu
Xử lý số liệu và các test thống kê dựa trên phần mềm SPSS 19.0; Hỗ trợ của phần mềm Microsoft Excel 2007.
- Đối với biến định lượng:
+ Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn:
n i i X n X 1 1 với Xi X1 X2 ... Xn n i i X X n SD 1 2 1 1
+ Tính các tỉ lệ, độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), độ xác định (Acc), giá trị dự báo dương tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV) [4], [38].
- Se = Số BN nghi ngờ ung thư vú/Số BN được xác định là ung thư vú trên mô bệnh học.
- Sp= Số BN nghi ngờ lành tính/Số BN được xác định là lành tính trên mô bệnh học.
- PPV= Số BN được xác định là ung thư vú trên mô bệnh học/Số BN được nghi ngờ ung thư vú.
- NPV= Số BN được xác định là lành tính/Số BN nghi ngờ bệnh vú lành tính.
- Acc= Số BN được phát hiện là dương tính thật và âm tính thật/ Tổng số BN trong nghiên cứu.
- Đối với biến định tính:
+ Tính tần suất (n) và tỉ lệ (%).
+ Test X2 để kiểm định sự khác biệt về tỉ lệ %. n i i i i L L Q 1 2 2 )
Với Q là tần số quan sát, L là tần số lý thuyết.
Nếu tần số nhỏ hơn 5 thì hiệu chỉnh theo Yates. Lúc này: n i i i i L L Q 1 2 2 0.5)
Đánh giá: Tất cả các test thống kê trong nghiên cứu này đều chọn p < 0,05 được xem là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
+ p0,05: Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê + p0,05: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm đàn hồi mô ở 44 bệnh nhân u tuyến giáp. Chúng tôi có kết quả như sau