sàng và làm cận lâm sàng . Mỗi đối tượng tham gia vào nghiên cứu có 1 bệnh án nghiên cứu riêng.
2.5.1. Khám lâm sàng
Bác sỹ phỏng vấn bệnh nhân và người nhà khi nhập viện về: Tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tiền sử bệnh lấy ra các chỉ tiêu:
- Tuổi: Lấy độ tuổi từ 20 trở lên, theo WHO chia thành 6 nhóm mười tuổi thành một nhóm: 20 – 29, 30 – 39, 40 – 49, 50 – 59, 60 – 69, ≥ 70 [72].
- Giới : Nam và nữ
- Địa chỉ: Thành thị, nông thôn.
- Nghề nghiệp: Chia làm 4 nhóm gồm: Cán bộ, công nhân, nông dân, nghề nghiệp khác.
- Tiền sử: Nghiện rượu, XHTH, Viêm gan B, Viêm gan C, nhiễm độc. Hỏi kỹ đã từng điều trị VGB, VGC, hay từng làm xét ngiệm có HBsAg(+), AntiHCV(+). Tiền sử được căn cứ vào lời kể của bệnh nhân, người nhà hoặc có giấy tờ y tế kèm theo. Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu khi số lượng rượu nguyên chất uống hàng ngày > 60 g/ngày đối với nam, lớn hơn 20 g/ngày đối với nữ trong vòng hơn 10 năm [71].
Bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa khám kĩ các triệu chứng lâm sàng của bệnh xơ gan khi nhập viện lấy ra các chỉ tiêu:
- Ý thức: Dựa theo tiêu chuẩn West Haven [49] – thay đổi tình trạng tâm thần chia bệnh não gan thành các giai đoạn:
+ Giai đoạn 0 (tỉnh): Không có thay đổi nhân cách, hành vi; không có dấu hiệu rối loạn tư thế.
+ Giai đoạn 1: Mất ý thức không đáng kể; khoảng tập trung ngắn lại; phép tính cộng trừ bị ảnh hưởng; ngủ nhiều hơn, mất ngủ, đảo lộn giờ ngủ; trạng thái thẫn thờ; rối loạn tư thế.
+ Giai đoạn 2: Thờ ơ, mất định hướng; hành vi không thích hợp; nói lắp, rối loạn tư thế rõ ràng.
+ Giai đoạn 3: Mất định hướng hoàn toàn, hành vi kỳ cục; trạng thái bán ngẩn ngơ đến ngẩn ngơ; không có rối loạn tư thế.
+ Giai đoạn 4: Hôn mê
- Thiếu máu : Khám da xanh; niêm mạc mắt, môi, dái tai, lòng bàn tay nhợt; tóc khô dễ gãy rụng, móng khô có khía chia làm 2 mức có và không.
- Vàng da, vàng mắt: Quan sát màu sắc da, củng mạc mắt dưới ánh sáng tự nhiên thấy màu vàng ( định tính) chia làm 2 mức có và không.
- Phù: Khám lâm sàng phát hiện dấu hiệu Godet (+). Chia làm 2 mức có và không.
- Mệt mỏi, chán ăn: Hỏi bệnh phát hiện triệu chứng, chia làm 2 mức có và không.
- Sao mạch : Khám, quan sát lồng ngực trước, sau. Chia làm 2 mức có và không.
- Cổ trướng: Phân loại cổ trướng theo Hiệp hội cổ trướng quốc tế [69]: + Cổ trướng nhẹ (độ I): Gõ đục vùng thấp hay chỉ phát hiện trên siêu âm. + Cổ trướng vừa (độ II): Cổ trướng mức độ vừa phải, bụng căng vừa bè ra 2 bên.
+ Cổ trướng căng (độ III): Cổ trướng mức độ nhiều, bụng căng cứng. Trong nghiên cứu, chúng tôi chia cổ trướng ra làm 2 mức độ: Ít (cổ trướng nhẹ), nhiều (cổ trướng vừa và căng).
- Xuất huyết dưới da: Khám phát hiện triệu chứng chia làm 2 mức có và không.
- Xuất huyết tiêu hóa: Hỏi bệnh, quan sát chất nôn, thăm trực tràng để phát hiện nôn ra máu và đi ngoài phân đen. Chia làm 2 mức có và không.
- Gan to: Khám lâm sàng xác định gan to. Chia làm 2 mức có và không (định tính).
- Lách to: Khám lâm sàng phát hiện lách to. Chia làm 2 mức có và không (định tính).
- Tuần hoàn bàng hệ: Quan sát vùng bụng, ngực phát hiện THBH. Chia làm 2 mức có và không.
2.5.2. Xét nghiệm
- Các xét nghiệm sinh hóa: Các xét nghiệm sinh hóa được điều dưỡng tại khoa lấy từ máu tĩnh mạch khi bệnh nhân nhập viện làm tại khoa Sinh hóa, bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy Photometer 4010 của Đức đánh giá kết quả theo giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn khoa Sinh hóa đang sử dụng [15], lấy ra các chỉ tiêu sau:
+ Bilirubin TP: Giới hạn bình thường 3.4 - 17,1 μmol/L, tăng khi >17.1 μmol/L, giảm khi <3.4 μmol/L, chia làm 3 nhóm theo bảng điểm Child – Pugh: <35 μmol/L, 35 – 50 μmol/L, >50 μmol/L.
+ Protein TP: Giới hạn bình thường từ 60 – 80 g/L, giảm <60 g/L, tăng khi > 80 g/L.
+ Albumin: Giới hạn bình thường từ 35 – 55 g/L, giảm khi <35 g/L, tăng khi >55 g/L, theo bảng điểm Child – Pugh chia làm 3 nhóm: >35 g/L, 28 – 35 g/L, <28g/L.
- Các xét nghiệm huyết học được làm tại khoa Huyết học, bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy nhãn hiệu ABX Micros của Pháp, đánh giá kết quả theo giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn khoa huyết học đang sử dụng [15]:
+ Hồng cầu: Giới hạn bình thường 3,8 – 6,2x1012/L, tăng khi > 6,2 x 1012/L, giảm khi < 3,8 x 1012/L.
+ Huyết sắc tố: Giới hạn bình thường từ 120 - 180 g/L, Hb giảm < 120 g/L với nữ và < 130 g/L với nam, tăng khi > 180 g/L.
+ Hematocrit: Giới hạn bình thường 35 – 45 %, giảm khi < 35%, tăng khi > 45%.
+ Tiểu cầu: Giới hạn bình thường từ 150 -500 x 109/L, giảm khi tiểu cầu < 150 G/L, tăng khi > 500 G/L.
+ Xác định sự có mặt của HBsAg, anti HCV trong máu bằng kỹ thuật test nhanh với kết quả âm tính hoặc dương tính.
+ Tỷ lệ Prothrombin: Giới hạn bình thường 70 - 140%, tăng khi > 140%, giảm khi < 70%, theo bảng điểm Child – Pugh chia làm 3 nhóm: > 55%, 45 – 55% và < 45%. Người ta sử dụng tỉ lệ này để thăm dò các yếu tố đông máu ngoại sinh ( II, V, VII và X), được phân tích trên máy ACL 100 của Mỹ.
2.5.3. Đánh giá mức độ xơ gan
Đánh giá mức độ xơ gan qua thang điểm Child - Pugh theo Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ AASLD [64].
Bảng 2.1: Thang điểm Child – Pugh [64]
Điểm 1 2 3
Bilirubin máu (μmol/L) <35 35 – 50 >50
Albumin máu (g/L) >35 28 – 35 <28
Tỉ lệ prothrombin (%) >55 45 – 55 <45
Cổ trướng Không Ít Nhiều
Ý thức Tỉnh Độ 1,2 Độ 3,4
Cách phân loại dựa trên 5 thông số, được tính điểm từ 1 đến 3: - Child – Pugh A: Xơ gan nhẹ 5 – 6 điểm.
- Child – Pugh B: Xơ gan trung bình 7 – 9 điểm. - Child – Pugh C: Xơ gan nặng 10 – 15 điểm.
2.5.4. Thăm dò chức năng
* Siêu âm ổ bụng : Chuẩn bị bệnh nhân: buổi sáng trước khi siêu âm nhịn ăn tối thiểu 8h, siêu âm được thực hiện bởi các bác sĩ khoa thăm dò chức năng. Đánh giá qua siêu âm lấy các chỉ tiêu:
+ Gan: Trên mặt cắt dọc qua động mạch chủ cho phép đo gan trái chiều dọc x bề dày không quá 8 x 5 cm, góc dưới gan trái ≤ 45o; trên mặt cắt dọc
qua đường giữa đòn phải để đo kích thước gan phải với chiều dọc = 10.5 ± 1.5 cm, chiều dày = 8.1 ± 1.9 cm, góc dưới gan phải ≤ 75o; gan to khi to toàn bộ hoặc kích thước gan phải lớn hơn 12 x 10 cm; gan teo khi kích thước gan phải nhỏ hơn 9 x 6 cm [17]. Đo kích thước gan chia làm bình thường, gan to và gan teo. Nhu mô gan chia thành bình thường, tăng âm và giảm âm.
+ TMC: Đánh giá đường kính TMC, giãn TMC khi đường kính > 13mm. + Lách: Trên mặt cắt theo trục dọc của lách cho phép xác định chiều dọc x bề dày của lách, bình thường là 12 x 5 cm, lách to khi chiều dọc > 12cm [17]. Đo kích thước lách chia làm bình thường và lách to, giãn tĩnh mạch lách khi đường kính > 11mm.
+ Cổ trướng: Phân loại cổ trướng theo Hiệp hội cổ trướng quốc tế [69]. * Nội soi thực quản – dạ dày: Bệnh nhân phải nhịn ăn tối thiểu 6h trước khi nội soi, được giải thích, động viên để hợp tác với thầy thuốc. Các bác sỹ khoa thăm dò chức năng và các bác sĩ khoa nội Tiêu hóa sử dụng máy nội soi ống mềm đồng bộ cửa sổ thẳng nhãn hiệu Olympus XQ-40 và các phụ kiện nội soi tiến hành. Đánh giá kết quả nội soi lấy ra các chỉ tiêu:
- Giãn TM thực quản được đánh giá theo phân loại của Hội nội soi Nhật Bản [68]:
Kích thước chia làm 3 độ:
Hình 2.1: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản [2]
+ Độ II: TM có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo, không biến mất khi bơm hơi, đường kính búi giãn choán dưới 1/3 khẩu kính thực quản, niêm mạc giữa các búi lành lặn.
+ Độ III: TM có kích thước lớn và choán trên 1/3 khẩu kính thực quản, không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn.
Các dấu hiệu đỏ với 4 mức độ sau:
+ Vằn đỏ: các mao mạch giãn dọc, chạy dài trên thành các búi giãn. + Nốt đỏ: tập trung hàng loạt các vết đỏ đường kính trên 2 mm. + Bọc máu: những nốt đỏ lớn tập trung đường kính trên 4 mm. + Đỏ lan tỏa: đỏ toàn bộ búi giãn.
Vị trí các búi giãn:
+ 1/3 trên: trên chỗ phân đôi khi quản.
+ 1/3 giữa: tương ứng hay gần chỗ phân đôi. + 1/3 dưới: phần thấp thực quản.
- Mallory – Weiss: Vết rách dạ dày – thực quản, chia thành có và không. - Giãn tĩnh mạch dạ dày phân loại theo Sarin [42]: Giãn tại tâm vị và phình vị.
- Vết trợt dạ dày vị trí: hang vị, thân vị, phình vị. Tổn thương dạng khuyết vùng niêm mạc dạ dày với đáy đường kính ổ khuyết 0.3 – 0.5 cm.
- Loét dạ dày vị trí: Tâm vị, thân vị, hang vị. - Loét hành tá tràng: Chia thành có và không.
- Viêm niêm mạc dạ dày vị trí: tâm vị, thân vị, hang vị. Phân loại viêm dạ dày mạn theo hệ thống Sydney [75]:
+ Viêm dạ dày xung huyết: Niêm mạc dạ dày mất tính bóng, hơi lần sần, có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm máy soi.
+ Viêm dạ dày dạng trợt lồi: khi có nhiều trợt lồi (trợt dạng đậu mùa) các nốt nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ dày, ở đỉnh lõm xuống (nặng, nhẹ tính theo số lượng trợt lồi).
+ Viêm dạ dày dạng teo: Nhìn thấy các mạch máu và các nếp niêm mạc mỏng khi không bơm căng.
+ Viêm dạ dày xuất huyết: có những đốm xuất huyết, hoặc những đám bầm tím do chảy máu trong cơ, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày.
+ Viêm dạ dày dạng phì đại: khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng, và các nếp niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm hơi (>5 mm), trên có các đám giả mạc bám.
- Bệnh dạ dày tăng áp cửa
BDDTAC được định nghĩa là các núm đa giác dạng khảm được bao bọc bằng các đường trắng mờ, phẳng. BDDTAC được chia làm 2 mức độ nhẹ và nặng theo Baveno III [59].
Hình 2.2. Hình ảnh nội soi bệnh dạ dày tăng áp cửa: A, B là thể nhẹ; C, D là thể nặng [22]
+ BDDTAC được gọi là nhẹ khi niêm mạc giữa các núm dạng khảm không có màu đỏ.
+ BDDTAC là nặng khi các núm dạng khảm được bao phủ bởi niêm mạc màu đỏ, phù nề hay có xuất hiện bất kỳ dấu đỏ nào trên bề mặt niêm mạc dạ dày .