- Chẩn đoán căn nguyên: H ỘI CHỨNG NHẢN KHOA :
1- LIỆT HỆ THỰC HIỆN:
Sang thương khu trú ở nhân, rể, và thân thần kinh
Ba dấu chứng thường gặp đó là song thị, lé và tư thế đầu bất thường. Dựa vào ba dấu chứng này , có thể chẩn đoán được dây thần kinh bị liệt .
* TƯ THẾ ĐẦU BẤT THƯỜNG: đó là phản ứng chủ động của cơ thể nhằm hạn
chế độ song thị do liệt vận nhãn gây ra. Muốn giảm song thị thì phải tránh hướng nhìn về phía hoạt trường cơ liệt. Mổi tư thế đầu dẩn đến chuyển động vận nhãn theo hướng ngược lại (phản ứng phản xạ của hệ tiền đình).
Như vậy muốn giảm song thị thì Bệnh nhân thường có tư thế đầu hướng về phía hoạt trường cơ liệt. Thí dụ
(1) liệt trực ngoài mắt phải, Bệnh nhân sẽ xoay mặt về phía phải.
(2) liệt chéo trên mắt trái, Bệnh nhân có tư thế đầu như sau: cúi đầu, xoay mặt qua phải, và nghiêng đầu qua trái ( của Bệnh nhân). Do đó quan sát tư thế đầu Bệnh nhân, có thể sơ bộ biết được liệt cơ ngang hay cơ dọc. Nếu Bệnh nhân chỉ có tư thế xoay mặt là liệt cơ ngang, còn kết hợp với tư thế nghiêng đầu hay cúi ngửa đầu là liệt cơ dọc.
* SONG THỊ: phản ánh ảnh của vật không rơi đúng trên hoàng điểm của cả hai
mắt, hậu quả của yếu liệt một hay nhiều cơ ngoại nhãn. Có hai loại song thị (ST) :
ST ngang ( liệt cơ ngang: trực trong hoặc trực ngoài) và
ST dọc (liệt cơ dọc: trực trên, trực dưới, chéo trên, và chéo dưới).
Có nhiều nghiệm pháp dựa trên song thị để chẩn đoán cơ liệt, ở đây giói thiệu một phương pháp đơn giản, dể thực hiện , dụng cụ chỉ gồm đèn soi đáy mắt và kính
xanh đỏ. Cho Bệnh nhân đeo kính xanh ở mắt này và kính đỏ ở mắt kia, bảo nhìn vào chùm khe sáng của đèn soi đáy mắt để cách mắt khoảng 30cm.
Có hai tình huống xãy ra:
(1) Bệnh nhân thấy hai khe sáng xanh đỏ tách rời nhau cùng nằm trên mặt phẳng ngang: đó là song thị ngang.
(a) Nếu hai khe sáng xanh đỏ ở cùng bên với kính đeo mắt ( e.g. khe sáng đỏ ở cùng bên với mắt phải đeo kính đỏ , tương tự với khe sáng xanh) , ta gọi là song thị đồng danh phản ánh liệt cơ trực ngoài. Để biết liệt trực ngoài mắt nào, tiếp tục đưa nguồn sáng qua phải rồi qua trái. Nếu liệt trực ngoài mắt phải , khoảng cách khe sáng xanh đỏ sẽ gia tăng khi nguồn sáng đưa về bên phải và ngược lại cho trực ngoài mắt trái.
(b) Nếu hai khe sáng xanh đỏ ở nghịch bên với kính đeo mắt, ta gọi là song thị chéo phản ánh liệt cơ trực trong. Muốn biết liệt trực trong mắt nào , tiếp tục đưa nguồn sáng lần lượt qua phải qua trái.
Nếu liệt trực trong mắt phải, khoảng cách khe sáng xanh đỏ sẽ gia tăng khi nguồn sáng đưa về bên trái và ngược lại cho trực trong mắt bên trái.
(2) Bệnh nhân thấy hai khe sáng xanh đỏ tách rời nhau không cùng nằm trên mặt phẳng ngang: đó là song thị dọc.
Để biết liệt cơ dọc mắt nào , lần lượt đưa nguồn sáng về hướng hoạt trường của từng cặp cơ dồng hành, hỏi xem hướng nào khoảng cách hai khe sáng tách rời nhau xa nhất, hướng đó chính là hướng liệt của một trong hai cơ đồng hành.
Nếu hướng đó ở phía trên thì ta hỏi khe sáng màu gì ở trên là liệt cơ ở mắt mang kiếng màu đó, còn nếu hướng đó ở dưới thì hỏi khe sáng màu nào ở dưới là liệt cơ ở mắt mang kiếng màu đó.
Thí dụ 1 : một Bệnh nhân có mắt phải đeo kính đỏ, mắt trái đeo kính xanh thấy hai khe sáng tách rời nhau xa nhất ở phía trên và bên phải (của Bệnh nhân), vậy là liệt một trong hai cơ trực trên mắt phải và chéo dưới mắt trái. Nếu Bệnh nhân trả lời rằng khe sáng đỏ ở trên , ta chẩn đoán là liệt trực trên mắt phải.
Thí dụ 2 : một Bệnh nhân được cho đeo kính xanh mắt phải và kính đỏ mắt trái, thấy hai khe sáng tách rời nhau xa nhất ở vị trí phía dưới và bên trái (của Bệnh nhân), vậy là liệt một trong hai cơ trực dưới mắt trái và chéo trên mắt phải. Nếu Bệnh nhân trả lời rằng khe sáng xanh ở phía dưới, ta chẩn đoán là liệt cơ chéo trên mắt phải.
* LÉ là biểu hiện của hai mắt nhìn thẳng không thẳng hàng. Tùy theo mức độ liệt nặng nhẹ mà góc lé biểu hiện nhiều hay ít, đôi khi rất khó thấy (phải làm nghiệm pháp che mắt mới phát hiện được).
Trước một trường hợp lé bao giờ cũng phải chẩn đoán phân biệt với lác cơ năng. Trong lé cơ năng, góc lé nguyên phát và thứ phát luôn bằng nhau và góc lé không thay đổi trong mọi hướng nhìn.
Đối với góc lé lớn, ta chẩn đoán dể dàng cơ liệt qua việc khám vận nhãn kết hợp với nghiệm pháp che mắt. Đối với góc lé nhỏ, để chẩn đoán cơ liệt đôi khi phải dùng nghiệm pháp nghiêng đầu (còn gọi nghiệm pháp Bielchowsky).
Nghiệm pháp này dựa trên nguyên tắc sau đây: khi nghiêng đầu, nhãn cầu sẽ xoay một góc theo hướng ngược lại để bù trừ, mổi mắt có hai cơ tham gia. Hai cơ này vừa phối vận trong động tác xoay, vừa đối vận trong việc giử cân bằng hai mắt ở tư thế không lệch trên hoặc xuống dưới. Khi một trong hai cơ bị liệt , sự mất cân bằng xảy ra và mắt sẽ bị lệch ( lé đứng) lên trên hay xuống dưới.
Thí dụ 1: Cho Bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng (đèn soi đáy mắt chẳng hạn) , bảo Bệnh nhân nghiêng đầu qua phải (mắt vẩn định thị vào nguồn sáng), mắt phải xuất hiện lé đứng trên.
Ta suy luận như sau: khi nghiêng đầu qua phải, ở mắt phải có hai cơ tham gia vào động tác xoay đó là cơ chéo trên và cơ trực trên. Vì mắt phải lệch lên trên, có nghĩa là cơ trực trên làm việc tốt nên tất yếu cơ liệt phải là cơ chéo trên.
Thí dụ 2: tương tự như trên, bảo Bệnh nhân nghiêng đầu qua phải, giả sử mắt trái xuất hiện lé đứng dưới.
Ta suy luận: khi nghiêng đầu qua phải, ở mắt trái Bệnh nhân có hai cơ tham gia vào động tác xoay đó là cơ chéo dưới và cơ trực dưới. Vì mắt trái lệch xuống dưới, có nghĩa cơ trực dưới làm việc tốt nên tất yếu cơ liệt phải là cơ chéo dưới.
Ta có thể lý luận như vậy cho tất cả các cơ còn lại.