2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.2.1. Nghiên cứu các đặc điểm chung của vụ dịch
- Các yếu tố nguy cơ (các bệnh lý có sẳn, các thói quen ăn uống, vệ sinh cá nhân,...) và các yếu tố phơi nhiễm (chủ yếu là các thức ăn phơi nhiễm): dựa vào việc khai thác tiền sử ăn uống trong các bệnh án nghiên cứu. Mặc dù nguồn nước đóng vai trò quan trọng trong lây truyền dịch, nhưng là nghiên cứu hồi cứu và không có thông tin để tổng kết được vấn đề này.
2.2.2.2. Nghiên cứu về lâm sàng
- Thời gian ủ bệnh và thời gian vào viện kể từ khi mắc bệnh:
+ Thời gian ủ bệnh được tính từ lúc phơi nhiễm với thức ăn nghi ngờ gây bệnh nhất đến lúc có triệu chứng đầu tiên; những người bệnh không nhớ rõ hoặc không xác định được thức ăn nghi gây nhiễm thì bỏ qua, không đưa vào tính toán. + Thời gian vào viện là từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào khoa Khám bệnh của Viện (tính bằng giờ).
- Các triệu chứng lâm sàng nằm trong các hội chứng và triệu chứng cơ bản (ỉa chảy, nôn, mất nước và điện giải), kể cả các triệu chứng thường âm tính trong bệnh tả như sốt, đau bụng, phõn cú mỏu,… (nếu bệnh án có ghi nhận) được thu thập, đánh giá và ghi lại tại các thời điểm khi bệnh nhân vào viện, sau điều trị 2,3 ngày, và khi bệnh nhân ra viện:
+ Tiêu chảy: số lần tiêu chảy mỗi ngày; số lượng nước mất qua phân lỏng mỗi ngày được ước tính bằng số lần tiêu chảy trong ngày nhân với số lượng phân lỏng ước tính của mỗi lần tiêu chảy; từ đó sơ bộ ước tính lượng nước đã mất do tiêu chảy cấp từ sau khi khởi bệnh cho đến khi nhập viện.
+ Tớnh chất phân: điển hình là phân toàn nước, đục lờ như nước vo gạo (lúc đầu có thể lẫn ớt phõn vàng), có mảnh lợn cợn trắng; không mùi hay mùi tanh nồng; và thường không có máu. Tính chất phõn khụng điển hình nếu ghi nhận phân sệt lỏng, màu vàng, xanh rêu hay nâu thẫm. Từ đó ghi nhận các người bệnh cú phõn điển hình, phõn khụng điển hình, hoặc phân có máu.
+ Nôn: ghi nhận triệu chứng nôn về thời gian xuất hiện (trước, sau hay gần như đồng thời với tiêu chảy); số lần, số lượng (góp phần vào ước tính lượng nước mất trước khi vào viện); và tính chất (màu sắc, lẫn thức ăn).
+ Các triệu chứng của mất nước và điện giải được thu thập là khát nước, dấu hiệu ở da và niêm mạc (khô, nhăn nheo, mất tính đàn hồi da, mắt trủng,..), tiểu ít (kể cả thiểu niệu hay vô niệu), bụng chướng, chuột rút, mệt lả (nói không ra tiếng, tiếp xúc chậm chạp,..), và các triệu chứng về tinh thần kinh như li bì, co giật, hụn mờ,… (nếu có).
- Phân độ mất nước: Chủ yếu là dựa vào Bảng 1.2 theo hướng dẫn của Bộ Y Tế, tuy nhiên, do việc thu thập thông tin về các dấu hiệu lâm sàng mất nước – điện giải như dấu hiệu ở da, niêm tiểu ít (thiểu niệu, vô niệu), tri giỏc, … thường không đầy đủ trong tất cả các bệnh án, nên chúng tôi xin dựa chủ yếu vào các dấu hiệu khá khách quan về huyết động (như mạch, huyết áp) để phân độ như sau:
+ Độ 3: Triệu chứng lâm sàng và mạch > 120 lần/phỳt hoặc là HA ≤ 60 mm Hg (tương đương với “mạch trên 120 lần/ phút, rất nhanh, khó bắt, và huyết áp rất thấp, có khi không đo được” của hướng dẫn nói trên).
+ Độ 2: Triệu chứng lâm sàng và mạch 100 – 120 lần/phỳt hoặc là HA > 60 mm Hg và <90 mm Hg (cũng theo hướng dẫn của Bộ Y tế).
Cũng dựa trên phân độ mất nước, chúng tôi sẽ chia 2 nhóm bệnh mất nước nặng (độ 2 và độ 3) và mất nước nhẹ (dộ 1) để xem xét về sự khác biệt về bệnh cảnh giữa 2 nhóm trong bệnh tả.
- Các triệu chứng của cơ quan khác có liên quan đến bệnh có sẳn hoặc biến chứng (rối loạn nước và điện giải, rối loạn kiềm toan, suy thận, bội nhiễm):
+ Hạ kali máu: Kali máu bình thường từ 3,5 đến 5 mmol/L. Hạ kali máu nhẹ: 3 – 3,4 mmol/L; thường không có triệu chứng.
Hạ kali máu vừa: 2,5 – 3 mmol/L; có thể gõy cỏc triệu chứng như te bì, liệt ruột, chuột rỳt,…;mức ≤ 3 mmol/L là mức cần bù kali (Vũ Văn Đính và cộng sự; “Hồi sức cấp cứu toàn tập” [15]). Xin lấy mức này và mức nặng hơn để ghi nhận biến chứng hạ kali máu.
Hạ kali máu nặng : < 2,5 mmol/L [14].
+ Toan máu: Khớ máu động mạch cú cỏc thông số bình thường là pH = 7,40 ± 0,03; pCO2 = 40 ± 5 mm Hg; và [HCO3-] = 24 ± 4 mmol/L (Cẩm nang điều trị nội khoa; Vũ Văn Đính biên dịch [14]) .
Do vậy, chúng tôi lấy pH < 7,35 để xác định nhóm bệnh có xu hướng nhiễm toan (Vũ Văn Đính: “Hồi sức cấp cứu toàn tập”[15] và “Cẩm nang điều trị nội khoa”[14]) ; và pH < 7,2 và/hoặc là HCO3- < 12 mmol/L (mốc vượt quá giới hạn thích nghi của nhiễm kiềm hô hấp) với lâm sàng có thể có thở nhanh, sâu; buồn nôn và nôn; rối loạn tri giỏc,…,là mốc cần bù bicarbonate khẩn trương, tức là có biến chứng nhiễm toan; trên trị số này thường có những cơ chế bù trừ và hiếm khi cần điều trị [14].
+ Suy thận cấp: mất nước nhanh và nặng thường gây suy thận chức năng (thiểu niệu, thậm chí vô niệu); nếu không được xử trí kịp thời và thích
hợp thường dẫn đến suy thận thực thể, đặc biệt ở người lớn tuổi. Bởi vì bệnh nhân suy thận cấp đôi lúc không có triệu chứng lâm sàng, nên thường chẩn đoán được tình huống này bằng sự gia tăng mức urờ và creatinin huyết thanh. Để đơn giản hóa vấn đề, đa số tác giả thống nhất định nghĩa suy thận cấp khi có một sự gia tăng cấp tính mức creatinin huyết thanh so với mức cơ bản (tăng ít nhất là 0,5 mg / 100 mL, hoặc 44,2 àmol/L); và thật sự suy thận đã xảy ra một khi theo dõi thấy creatinin gia tăng ít nhất 0,5 mg/100 mL mỗi ngày với lượng nước tiểu < 400mL mỗi ngày (Agrawald M., Swartz R. - 2000 [31]). Với các trị số bình thường của urờ và creatinin huyết thanh mà khoa Xét nghiệm của VCBTNNĐQG đưa ra (urờ là 2,5-7,5 mmol/L và creatinin là 62 -120 mmol/L ở nam; 53-100 mmol/L ở nữ), chúng tôi lấy các bệnh nhân cú cỏc trị số urờ và creatinin huyết thanh sau đây vào nhúm cú biến chứng suy thận cấp lúc vào viện:
- creatinin > 164,2 àmol/L ở nam giới; - creatinin > 144,2 àmol/L ở nữ giới.
2.2.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Các xét nghiệm huyết học, sinh hoá cơ bản: Công thức máu, Hb, HCT; urờ và creatinin huyết thanh, điện giải đồ; và khi cần thiết cú thờm cỏc xét nghiệm khác như khí máu, đường huyết lỳc đúi, chức năng gan và các xét nghiệm thăm dò khác. Tất cả các xét nghiệm này đều được làm tại khoa Xét nghiệm của VCBTNNĐQG với máy huyết học 18 thông số Syxmex XS 1000i, máy sinh hóa tự động Hitachi 717, và mỏy khớ mỏu Fuso I – SPAP 300F; các thông số bình thường được ghi nhận trên phiếu xét nghiệm của Viện. Phân độ mức độ suy thận của Nguyễn Thế Khánh và Phạm Tử Dương (2005) theo trị số creatinin máu [16] là:
Độ Mức lọc cầu thận Creatinin huyết tương I 60 - 41 130 II 40 - 21 130 - 299 IIIa 20 - 11 300 - 499 IIIb 10 - 5 500 - 900 IV < 5 > 900
- Xét nghiệm xác định vi khuẩn [67]: bao gồm xét nghiệm phân: soi, cấy, và định típ huyết thanh; cấy máu và các dịch thể khác khi cần. Tất cả các xét nghiệm này đều được làm tại khoa Xét nghiệm của Viện CBTNNĐQG.
+ Lấy mẫu phân xét nghiệm: Hướng dẫn thống nhất cách lấy phân để xét nghiệm được VCBTNNĐQG triển khai thực hiện đối với cỏc bỏc sỹ và điều dưỡng; từ đó người bệnh được chỉ dẫn cách lấy phân vào lọ có nắp đậy sao cho đúng cách ( ít nhất phải được 5 g phân lỏng, ước chừng một thìa cỡ trung; không lẫn với nước tiểu và tránh vấy bẩn vào tay) sau khi đi vào bô sạch đã khử khuẩn sau mỗi lần đi cầu, hoặc điều dưỡng trực tiếp lấy phân vào lọ ở người bệnh nặng bằng ống xông Nelaton, hoặc tăm bông. Thời điểm lấy phân xét nghiệm là lúc vào viện và các ngày thứ 3, 5, 7, 9 tính từ thời điểm bệnh nhân vào viện.
+ Soi phân tả: Dùng kính hiển vi nền đen có thể cho thấy hình ảnh phẩy khuẩn di động; kết quả thường có nhanh : soi có phẩy khuẩn di động được trả lời kết quả soi phân dương tính. Trong vụ dịch, các kỷ thuật viên xét nghiệm được bố trí làm việc theo ca 24/24; bảo đảm không để phõn quỏ lõu (trờn 02 giờ) [67, 69] mới được xét nghiệm.
+ Cấy phõn: Cỏc mẫu phân được cấy tại phòng xét nghiệm Viện CBTNNĐQG, với 05 loại môi trường chính là: Peptone kiềm; Thạch kiềm; TCBS (Thiosulfate Citrate Bile Sucrose Agar = Thạch chứa thiosulfate citrate - muối mật - sucrose); DCA (Deoxycholate Citrate Agar = Thạch chứa deoxycholate citrate); và Mac Conkey.
Hình 2.1. Sơ đồ phân lập và xác định vi khuẩn tả
(Nguồn: Đinh Hữu Dung; V. cholerae. “Bài giảng vi sinh vật y học”. Nhà xuất bản Y học – Hà Nội – 2006; trang 146) [12].
Tại VCBTNNĐQG, quy trình nuôi cấy được thực hiện theo sơ đồ trên, nhưng bỏ qua khâu vận chuyển qua môi trường Cary – Blair, và quy trình chuyển môi trường chủ yếu sử dụng 3 loại chính là môi trường peptone kiềm, thạch kiềm và TCBS.
Dựng kháng huyết thanh đơn giá để xác định típ sinh học O1.
Dựng kháng huyết thanh đa giá để xác định típ huyết thanh Ogawa, Inaba, hay Hikojima.
Dùng hệ thống kít xét nghiệm API 20 NE (BioMerieux, France) để phân tích các đặc điểm sinh vật hóa học của vi khuẩn (API = Analytical Profile Index systems = hệ thống chỉ số phân tích sơ lược).
- Kết quả kháng sinh đồ: Sau khi cấy phân cho kết quả dương tính, tất cả các ca bệnh đều được làm xét nghiệm về tính nhậy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh ( kháng sinh đồ) bằng kỹ thuật khuếch tán kháng sinh trong thạch (theo Kirby – Bauer); cho phép đọc kết quả bằng đo đường kớnh vựng
Nhuộm/ soi tươi Phân Cary - Blair Thạch kiềm/ TCBS 370C/18 – 24 giờ Peptone kiềm 370C/6 – 8 giờ Thạch kiềm/ TCBS 370C/18 – 24 giờ Ngưng kết với Kháng huyết thanh Ngưng kết với Kháng huyết thanh Ngưng kết với Kháng huyết thanh Xác định tính chất hóa sinh học
sỏng ức chế vi khuẩn của từng khoanh giấy [18], sau đó đối chiếu theo bảng chuẩn để biết độ nhậy của từng loại kháng sinh [67]. Tại VCBTNNĐQG môi trường sử dụng cho kỹ thuật này là thạch Mueller Hinton và các đĩa kháng sinh của hóng BioRad. Các kháng sinh thường được khuyến cáo làm thường quy xét nghiệm khảo sát tính nhậy cảm đối với nhiễm trùng đường ruột do nhóm Enterobacteriaceae (V. cholerae thuộc nhóm này) là ampicillin (và các kháng sinh cùng loại), chloramphenicol, co-trimoxazole, nalidixic acid, tetracyclin, norfloxacin và các quinolones khác.
2.2.2.4. Kết quả điều trị
- Các điều trị đã thực hiện :
+ Chống mất nước và điện giải : loại và lượng dịch truyền. + Chống nhiễm khuẩn: loại kháng sinh.
- Đáp ứng điều trị:
+ Số ngày hết triệu chứng: chủ yếu là ngày hết tiêu chảy; lấy định nghĩa tiêu chảy (diarrhoae) của TCYTTG làm chuẩn (đi phân lỏng hoặc sệt lỏng ít nhất là 3 lần trong 24 giờ) [70]. Chúng tôi lấy tiêu chuẩn đi ngoài phân sệt lỏng 1 - 2 lần trong ngày là hết tiêu chảy.
+ Ngày cấy phân âm tính.
+ Thời gian nằm viện (ngày nằm viện = ngày ra viện – ngày vào viện + 1) [4]. Thời gian này bao gồm thời gian điều trị hết triệu chứng và những ngày cần nằm lại Viện để cách ly, chỉ ra viện khi đạt tiêu chuẩn ra viện của Bộ Y tế: lâm sàng ổn định và cấy phân 3 lần âm tính.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
- Soạn bệnh án nghiên cứu, mẫu thu thập số liệu nghiên cứu, phù hợp với mục tiêu nghiên cứu (phụ lục).
- Thu thập số liệu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án với cam đoan giữ bí mật cần thiết theo quy định.
2.3. Xử lý số liệu
Sử dụng chương trình Epi Info 6.0 của TCYTTG. So sánh 2 tỷ lệ: sử dụng tét χ2.
So sánh 2 giá trị trung bình: sử dụng tét T-student.
CHƯƠNG 3
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHểM BỆNH ĐƯỢC NGHIÊN CỨU
Đợt dịch bệnh tiêu chảy cấp nguy hiểm do vi khuẩn tả năm 2007 được Bộ Y Tế (BYT) công bố từ ngày 26 tháng 10 năm 2007, và cho đến khi BYT chính thức công bố hết dịch vào ngày 10 tháng 12 năm 2007, tổng cộng đó cú 698 người bệnh bị tiêu chảy cấp hội đủ các tiêu chuẩn ca bệnh nghi ngờ tả nhập viện điều trị nội trú tại VCBTNNĐQG - Hà Nội, trong đó 420 ca soi phõn cú phẩy khuẩn (chiếm 60% số người bệnh tiêu chảy cấp), và 275 ca nuôi cấy có V. cholerae (chiếm tỷ lệ 39% số người bệnh tiêu chảy cấp). Không có tử vong. Chúng tôi chỉ chọn 233 bệnh nhân nuôi cấy có V. cholerae, và loại bớt những bệnh án không đủ thông tin nghiên cứu và những bệnh nhân < 15 tuổi như đó nờu ở phần đối tượng nghiên cứu.
Chủng vi khuẩn tả phân lập được là Vibrio cholerae O1, Ogawa.
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Độ tuổi n Tỉ lệ % 15- 19 10 4,3 20 - 39 141 60,5 40 - 59 58 24,9 ≥ 60 24 10,3 Tổng 233 100
Nhận xét: Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất trong nghiên cứu này là 20 – 39
tuổi chiếm 60,5%, tiếp theo là 40 – 59 tuổi chiếm 24,9%, thấp nhất ở độ tuổi < 20 chiếm 4,3%. Độ tuổi trung bình ở các đối tượng mắc bệnh là 36,66 ± 16,13 tuổi, cao tuổi nhất là 86, thấp nhất 15.
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân theo giới mắc bệnh trong nghiên cứu là
53,2% nam (124 trường hợp) và 46,8% nữ (109 trường hợp) ( p > 0,05).
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp n Tỉ lệ % Buụn bán 26 11,2 Cán bộ viên chức 68 29,2 Học sinh 35 15 Nông dân 12 5,2 Ở nhà 66 28,3 Tự do 26 11,2 Cộng 233 100
Nhận xét: Mọi đối tượng đều bị mắc tả, chiếm cao nhất là các đối
tượng cán bộ viên chức và ở nhà (29,2% và 28,3%), thấp nhất là nông dân (5,2%).
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư
Nhận xét: Hơn 75% các ca bệnh tập trung ở các quận trung tâm và phía
nam thành phố Hà Nội (Hoàng Mai, Đống Đa, Hai Bà Trưng, Thanh Xuân); có địa hình dọc sông Hồng và có nhiều hồ nhỏ. Các bệnh nhân từ các tỉnh lân cận chuyển đến chủ yếu từ Hà Tây (8 trường hợp), Hưng Yên (3 trường hợp), Bắc Ninh (2 trường hợp) và Hà Nam, Nam Định, Phú Thọ, Việt Trì, Vĩnh Phúc (mỗi tỉnh 1 trường hợp).
3.1.5. Diễn biến tình hình bệnh nhân vào Viện CBTNNĐQG
Biểu đồ 3.3 Số lượng người bệnh vào viện trong thời gian xảy ra dịch
Nhận xét:
Từ khi BYT công bố dịch tiêu chảy cấp nguy hiểm do vi khuẩn tả ở Hà Nội vào ngày 26 tháng 10 năm 2007, tình hình người bệnh tả vào Viện có cấy phân dương tính tăng nhanh dần và đạt đỉnh vào ngày 01 và 02 tháng 11 năm 2007 (sau khi công bố dịch 01 tuần); và cũng giảm dần nhanh chóng vào tuần thứ 2 sau công bố dịch. Sau đó, người bệnh tiêu chảy cấp có cấy phân dương tính với vi khuẩn tả vào Viện rất ít; nhất là sau ngày 15 tháng 11 năm 2007, có nghĩa là sau 3 tuần công bố dịch, có những ngày hầu như không có ca bệnh cấy phân dương tính, hoặc chỉ 01 ca dương tính. Tình hình này kéo dài trong gần 4 tuần lễ cho đến khi BYT công bố hết dịch là ngày 10 tháng 12 năm 2007.
3.1.6. Các yếu tố phơi nhiễm và nguy cơ
Do không có thông tin về nguồn nước mà bệnh nhân tiếp xúc và sử dụng trên những bệnh án nghiên cứu (hồi cứu), chúng tôi phải bằng lòng với