3.2.1. Kết quả trong phẫu thuật
- Mổ phiờn 56/56 trƣờng hợp chiếm 100%. - Tỉ lệ tỏn vỡ vụn sỏi trong mổ là 100%.
- Thời gian phẫu thuật trung bỡnh là 36,43±9,5 phỳt (20-60 phỳt).
3.2.2. Tai biến trong phẫu thuật
- Khụng cú tai biến xảy ra trong mổ.
3.2.3. Kết quả sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.3. Biến chứng sau mổ Nhận xột:
Tỉ lệ biến chứng đỏi mỏu và bớ đỏi sau mổ chiếm 7,2%. Tỉ lệ biến chứng nhiễm khuẩn niệu là 1,7%.
- Thời gian hậu phẫu trung bỡnh 4,36±1,407 (1-9) ngày.
- Thời gian rỳt sonde niệu đạo trung bỡnh 2,59±1,18 (1-5) ngày.
- 100% bệnh nhõn ra viện tỡnh trạng ổn định, hết triệu chứng lõm sàng hoặc triệu chứng cũn khụng đỏng kể.
Bảng 3.7. Kết quả điều trị khi bệnh nhõn ra viện Kết quả Số lƣợng % Tốt 51 91,1 Trung bỡnh 5 8,9 Xấu 0 0 Tử vong 0 0 Tổng 56 100 Nhận xột:
Bệnh nhõn ra viện kết quả tốt chiếm 91,1%, trung bỡnh chiếm 8,9%, kết quả xấu 0%.
3.2.4. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị
- Thời gian phẫu thuật trung bỡnh ở nam là 38,78 (20ữ60) phỳt. - Thời gian phẫu thuật trung bỡnh ở nữ là 29 (20†40) phỳt.
Bảng 3.8. Ảnh hƣởng của giới tới thời gian phẫu thuật Thời gian PT Giới < 30 phỳt 30-60 phỳt n % n % Nam (%) 17 34,7 32 65,3 Nữ (%) 5 71,4 2 28,6 P 0,427 Nhận xột:
Bảng 3.9. Đặc điểm số lƣợng sỏi của cỏc đối tƣợng Số lƣợng sỏi Số lƣợng % 1 viờn 43 76,8 2 viờn 11 19,6 3 viờn 0 0 >3viờn 2 3,6 Tổng 56 100 Nhận xột:
Số bệnh nhõn cú sỏi 1 viờn chiếm 76,8%. Bệnh nhõn sỏi trờn 3 viờn chiếm 3,6%
Bảng 3.10. Ảnh hƣởng của số lƣợng sỏi tới thời gian phẫu thuật Thời gian PT Số lƣợng sỏi ≤30 phỳt >30 phỳt n (%) n (%) 1 viờn 41 95,3 2 4,7 ≥2 viờn 10 76,9 3 23,1 p 0,041 Nhận xột:
Số lƣợng sỏi ảnh hƣởng tới thời gian phẫu thuật và sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ.
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm kớch thƣớc sỏi ở cỏc đối tƣợng Nhận xột:
Kớch thƣớc sỏi 1-<2cm chiếm 66,1%. Kớch thƣớc sỏi ≥3cm chiếm 3,6%.
Bảng 3.11. Ảnh hƣởng của kớch thƣớc sỏi tới thời gian phẫu thuật Kớch thƣớc Thời gian PT 1-<2cm ≥2cm n % n % ≤30 phỳt 19 86,4 3 13,6 >30 phỳt 28 82,4 6 17,6 p 0,326 Nhận xột:
Kớch thƣớc sỏi ảnh hƣởng tới thời gian phẫu thuật nhƣng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Kết quả điều trị xa sau mổ (sau 3 thỏng).
- Số bệnh nhõn khỏm lại sau mổ là 34/56, khụng tỏi khỏm 22/56. - Triệu chứng lõm sàng tại thời điểm khỏm lại
Bảng 3.12. Cỏc triệu chứng lõm sàng khỏm lại
Triệu chứng Số lƣợng
(n=34)
Tỉ lệ (%)
Đau hạ vị 0 0
Đỏi buốt, đỏi dắt 3 8,8
Đỏi mỏu, đỏi đục 0 0
Hẹp niệu đạo 1 2,9
Đau thắt lƣng 6 17,6
Khụng triệu chứng 26 70,7
Nhận xột:
Cú 3 bệnh nhõn (8,8%) cú đỏi buốt, đỏi dắt. Cú 1 bệnh nhõn bị hẹp niệu đạo chiếm 2,9%. Cú 4 bệnh nhõn đau thắt lƣng chiếm 17,6%.
Kết quả siờu õm ở bệnh nhõn khỏm lại cú 23 bệnh nhõn đó siờu õm.
Bảng 3.13. Kết quả siờu õm ở bệnh nhõn khỏm lại
Kết quả siờu õm
Siờu õm (n= 23)
Cú Khụng
Sỏi thận 6 17
Sỏi niệu quản 0 23
Sỏi bàng quang 0 23
Sỏi niệu đạo 0 23
Nhận xột:
Kết quả siờu õm khụng cú sỏi bàng quang chiếm 23/23 trƣờng hợp. 2 trƣờng hợp siờu õm cú viờm bàng quang.
Cú 6 trƣờng hợp đƣợc chụp xquang hệ tiết niệu khụng chuẩn bị đều cú sỏi thận nhƣng khụng cú sỏi bàng quang.
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi từ 01/01/2010 đến 31/05/2014 tại khoa Ngoại tiết niệu, bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Thỏi Nguyờn thỡ tổng số bệnh nhõn vào viện điều trị sỏi bàng quang là 104 trƣờng hợp. Trong đú cú 56 bệnh nhõn đƣợc điều trị bằng nội soi tỏn sỏi cơ học chiếm 53,8%. 27 bệnh nhõn đƣợc mở bàng quang lấy sỏi chiếm 25,96%. 21 bệnh nhõn đƣợc điều trị nội khoa chiếm 20,24%.
4.1. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng.
4.1.1. Đặc điểm chung của cỏc đối tượng nghiờn cứu
Tuổi mắc bệnh trung bỡnh là 53,21±14,63 tuổi, theo nghiờn cứu của Lờ kế Nghiệp (2013) tuổi mắc bệnh trung bỡnh là 52,17 tuổi.
Theo nghiờn cứu của Đỗ Phỳ Đụng (1990) tuổi mắc bệnh trung bỡnh là 44±13,4 tuổi thấp hơn nghiờn cứu của chỳng tụi.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú tuổi mắc bệnh từ 25-88 tuổi. Theo nghiờn cứu của Douenias R và cộng sự [44] tuổi mắc bệnh là 20 đến 92 tuổi, nghiờn cứu của Phạm Xuõn Sơn (2009) cú tuổi mắc bệnh từ 20-80 tuổi cũng tƣơng đƣơng với nghiờn cứu của chỳng tụi.
Qua biểu đồ 3.1, nhúm tuổi mắc bệnh cao nhất là 41-60 tuổi (51,8%). Trong nghiờn cứu của Lờ Kế Nghiệp (2013) độ tuổi 41-60 thƣờng gặp nhất chiếm 52,4%.
Theo nghiờn cứu của Đỗ Phỳ Đụng (1990) nhúm tuổi cú tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là 36-45 tuổi chiếm 25,7%.
Nhúm tuổi cú tỉ lệ mắc bệnh thấp nhất trong nghiờn cứu của chỳng tụi là >80 tuổi chiếm 3,6%, tƣơng đƣơng với kết quả nghiờn cứu của Lờ Kế Nghiệp (2013) là 3,2%.
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi nhận thấy tuổi mắc bệnh chủ yếu là lứa tuổi trung niờn, tỉ lệ mắc bệnh ớt gặp ở bệnh nhõn >80 tuổi và khụng cú trƣờng hợp sỏi nào ở trẻ em.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỉ lệ nam/nữ là 7/1 (nam 87,5% và nữ 12,5%), nghiờn cứu của Anil Kumar P.L (2004) cú tỉ lệ nam giới 85,71% và nữ giới 14,29% và Lờ Kế Nghiệp (2013) cú tỉ lệ nam 87,3% và nữ 12,7%.
Theo nghiờn cứu của Vũ Hồng Thịnh (2004) tỉ lệ nam giới 91,48%, nữ giới 8,52% và của Phạm Xuõn Sơn (2009) tỉ lệ nam giới 96,2% và nữ giới 3,8% cao hơn kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi nhƣng khụng đỏng kể.
So với nghiờn cứu của S.G. Kabra (1972) [48] trờn 1144 trƣờng hợp cú hơn 90% sỏi bàng quang tỡm thấy ở nam giới, hay nghiờn cứu của Amardi Thalut, Ahmed Rizal (1976) trờn 87 trƣờng hợp, cú tỉ lệ nam/nữ là 12/1, thỡ nghiờn cứu của chỳng tụi cũng thấp hơn.
Nhƣng nhỡn chung, trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỉ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn so với nữ. Nam giới tuổi trung niờn (từ 41-60 tuổi) cú sự tắc nghẽn và ứ đọng nƣớc tiểu, liờn quan tới tăng sinh tiền liệt tuyến, bệnh lý cổ bàng quang… mặc dự chƣa xuất hiện hoặc triệu chứng lõm sàng khụng ảnh hƣởng tới sinh hoạt và lao động (chƣa cú chỉ định ngoại khoa) nhƣng là yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ tạo sỏi bàng quang [11].
Nghề nghiệp
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, những bệnh nhõn làm ruộng cú tỉ lệ mắc sỏi bàng quang cao hơn hẳn cỏc nhúm khỏc chiếm 53,6% (bảng 3.2).
Cú nhiều nghiờn cứu cho thấy cú sự khỏc biệt về tỉ lệ mắc bệnh ở những nghành nghề khỏc nhau.
Lonsdale K [67] cho rằng những ngƣời cú cụng việc tĩnh tại, ớt vận động cú nhiều khả năng mắc bệnh sỏi tiết niệu hơn những ngƣời khỏc.
Blacklock (1969) thấy tỉ lệ mới mắc sỏi tiết niệu ở những nhõn viờn hành chớnh hoặc bàn giấy của lực lƣợng hải quõn hoàng gia Anh cao hơn những ngƣời cụng nhõn lao động chõn tay. Trong đú những nhõn viờn nấu ăn và phục vụ phũng cú tỉ lệ mắc sỏi cao nhất.
Trần Văn Hinh, Nguyễn Duy Bắc và cộng sự [11] đó nghiờn cứu cỏc yếu tố nguy cơ hỡnh thành sỏi tiết niệu ở Việt Nam trong 2 năm (từ thỏng 6/2008 đến 6/2010) đó kết luận: những ngƣời làm việc ở mụi trƣờng núng, mất nƣớc nhiều và uống ớt nƣớc cú nguy cơ tạo sỏi cao hơn.
Yếu tố địa dư
Yếu tố dõn tộc và địa dƣ cũng gúp phần ảnh hƣởng tới thúi quen sinh hoạt và đặc biệt là nhận thức của bệnh nhõn về bệnh tật núi chung.
Qua bảng 3.3 thỡ tỉ lệ mắc bệnh trờn bệnh nhõn ở nụng thụn là 67,9% và thành phố thị xó là 32,1%.
Cú nhiều nghiờn cứu đó đƣa ra cỏc yếu tố làm tăng nguy cơ tạo sỏi liờn quan đến chế độ ăn và sinh hoạt nhƣ : chế độ ăn nhiều đạm động vật làm tăng khả năng mắc sỏi tiết niệu do nồng độ oxalate trong nƣớc tiểu tăng cao. Cỏc chất khoỏng cú trong nƣớc cũng gúp phần làm tăng nguy cơ tạo sỏi nhất là nguồn nƣớc cứng.
Theo Trinchieri. A [68], dịch tễ học sỏi tiết niệu khỏc nhau tựy theo khu vực địa lý và thời kỳ lịch sử, sự thay đổi điều kiện kinh tế-xó hội đó tạo ra những thay đổi trong tỷ lệ thành phần vật lý-húa học của sỏi. Những vựng kinh tế phỏt triển thành phần húa học của sỏi chủ yếu là oxalate và phosphate. Ngƣợc lại, vựng kinh tế kộm phỏt triển thành phần húa học của sỏi chủ yếu là sỏi urat gồm amoni và canxi oxalate [48]. Sự khỏc biệt đú do sự khỏc nhau về lối sống và đặc biệt là chế độ ăn [12].
4.1.2. Đặc điểm lõm sàng-cận lõm sàng
Thời gian phỏt hiện bệnh
Qua biểu đồ 3.2 thỡ thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiờn cho đến khi bệnh nhõn vào viện chủ yếu dƣới 1 thỏng chiếm 66,1%. Bệnh nhõn phỏt hiện triệu chứng sớm nhất để vào viện là 4 ngày. Cú 4 bệnh nhõn thời gian phỏt hiện hơn 6 thỏng, trong đú cú 1 trƣờng hợp lõu nhất là gần 1 năm.
Theo nghiờn cứu của Anil Kumar P.L (2004) thỡ bệnh nhõn phỏt hiện triệu chứng dƣới 1 thỏng là 19,04%, từ 1-3 thỏng là 30,95%, từ 3-6 thỏng là 28,57% và trờn 6 thỏng là 21,42%, trong đú cú 2 trƣờng hợp (4,76%) phỏt hiện bệnh trờn 9 thỏng. Những trƣờng hợp phỏt hiện bệnh muộn trong nghiờn cứu của Anil Kumar đến viện cú nhiều triệu chứng và hay gặp nhất là nhiễm khuẩn niệu và đỏi mỏu. So với nghiờn cứu này thỡ thời gian phỏt hiện bệnh của chỳng tụi chủ yếu là dƣới 1 thỏng. Trong khi đú tỉ lệ phỏt hiện bệnh ở bệnh nhõn trờn 6 thỏng của chỳng tụi thấp hơn.
Việc phỏt hiện sớm triệu chứng bất thƣờng để bệnh nhõn lƣu ý theo dừi và phỏt hiện là dấu hiệu tốt chứng tỏ bệnh nhõn quan tõm đến sức khỏe của chớnh mỡnh, đồng thời giỳp cho việc điều trị bệnh sỏi bàng quang núi riờng và cỏc bệnh khỏc núi chung đạt đƣợc kết quả tốt hơn.
Trờn thực tế, cỏc bệnh nhõn đến viện cú thời gian xuất hiện triệu chứng lõm sàng đầu tiờn kộo dài > 6 thỏng qua cỏc xột nghiệm và thăm khỏm lõm sàng chỳng tụi chƣa phỏt hiện cỏc biến chứng của sỏi bàng quang, do đú việc chỉ định và điều trị cũng thuận lợi hơn rất nhiều.
Lý do vào viện
Qua bảng 3.4 cho thấy lý do vào viện chủ yếu là đỏi buốt (55,4%), đau hạ vị 32,1%, đỏi mỏu 3,6%.
Theo nghiờn cứu của Đàm Văn Cƣơng (1995), triệu chứng vào viện phổ biến nhất là đỏi khú 45,55%, đỏi tắc 24,8% và đỏi mỏu 28,88% cú sự khỏc biệt so với nghiờn cứu của chỳng tụi.
Theo nghiờn cứu của Vũ Hồng Thịnh (2004) thỡ tất cả bệnh nhõn vào viện vỡ đỏi khú, khụng cú trƣờng hợp nào bớ đỏi. So với nghiờn cứu của chỳng tụi thỡ tỉ lệ vào viện vỡ đỏi khú thấp hơn nhiều nhƣng tỉ lệ bớ đỏi lại cao hơn.
Theo nghiờn cứu của Lờ Kế Nghiệp (2013) lý do vào viện là bớ đỏi 25,4% cao hơn của chỳng tụi nhƣng tỉ lệ đỏi mỏu lại tƣơng đƣơng (4,8%).
Sỏi bàng quang khi đƣợc hỡnh thành gõy cọ xỏt vào niờm mạc bàng quang làm chảy mỏu, gõy đau, co thắt cơ cổ bàng quang gõy nờn cỏc triệu chứng rối loạn tiểu tiện (đỏi buốt, đỏi dắt, đỏi mỏu), những triệu chứng này xuất hiện sớm và thƣờng gặp nhất.
Triệu chứng lõm sàng
Theo Ngụ Gia Hy [15] cỏc triệu chứng lõm sàng chủ yếu của sỏi bàng quang là rối loạn tiểu tiện, đau bụng hạ vị và thay đổi thành phần nƣớc tiểu. Đặc biệt cú dấu hiệu kinh điển để chẩn đoỏn sỏi bàng quang ở trẻ nhỏ trờn lõm sàng đú là dấu hiệu „„ bàn tay khai‟‟.
Qua bảng 3.5 triệu chứng lõm sàng thƣờng gặp nhất là đỏi buốt đỏi dắt là 87,5%, đau bụng hạ vị 67,9%.
So sỏnh với nghiờn cứu của Anil Kumar P.L (2004) thỡ triệu chứng đau bụng chiếm 71,42% hay gặp nhất rồi đến đau buốt đầu dƣơng vật khi tiểu 52,38%, thỡ nghiờn cứu của chỳng tụi triệu chứng đỏi buốt thƣờng gặp nhất rồi tới triệu chứng đau bụng hạ vị. Cỏc bệnh nhõn thƣờng gặp đỏi buốt ở cuối bói đỏi và cảm giỏc đau tập trung ở vựng sỏt xƣơng mu khiến nhiều bệnh nhõn đỏi xong hay búp chặt gốc dƣơng vật cho đỡ đau buốt.
Cũng theo nghiờn cứu của chỳng tụi tỉ lệ đỏi mỏu là 19,6% theo nghiờn cứu của Anil Kumar P.L là 23,8%.
Tuy nhiờn nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú bệnh nhõn nào vào viện vỡ bị sốt trong khi tỉ lệ này ở nghiờn cứu Anil Kumar P.L là rất cao 52,38%. Chỳng tụi cũng khụng cú bệnh nhõn nào cú triệu chứng đỏi ra sỏi.
Theo kết quả nghiờn cứu của Lờ Kế Nghiệp (2013) triệu chứng đỏi khú chiếm 60,3%. So với nghiờn cứu này tỉ lệ đỏi khú của chỳng tụi thấp hơn.
Chỳng tụi nhận thấy rằng triệu chứng lõm sàng đỏi khú với bệnh nhõn của cỏc tỏc giả ở khu vực miền nam cao hơn của chỳng tụi rất nhiều. Đặc biờt nghiờn cứu của Vũ Hồng Thịnh (2004), tỉ lệ đỏi khú là 51/51 bệnh nhõn. Nhƣng để khẳng định và giải thớch cho vấn đề này tụi thiết ngĩ phải cú thờm nhiều cỏc nghiờn cứu khỏc.
Tuy nhiờn, chỳng tụi thấy triệu chứng lõm sàng chớnh khi bệnh nhõn vào viện vẫn chủ yếu là rối loạn tiểu tiện. Và trờn một bệnh nhõn cú thể cú nhiều triệu chứng lõm sàng khỏc nhau.
Trong lõm sàng cỏc triệu chứng rối loạn tiểu tiện nhƣ đỏi khú, đỏi dắt hoặc cầu bàng quang và đỏi mỏu cú thể gặp trong một số bệnh lý khỏc nhƣ : tăng sinh lành tớnh tiền liệt tuyến, hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo. Điều đú cú thể làm ảnh hƣởng tới kết quả của nghiờn cứu. Nhƣng nếu chỉ chọn những bệnh nhõn sỏi bàng quang đơn thuần là khụng phự hợp vỡ nguyờn nhõn hỡnh thành sỏi bàng quang liờn quan tới sự ứ đọng nƣớc tiểu, nhiễm khuẩn niệu hoặc sỏi từ thận và niệu quản rơi xuống. Do đú trong nghiờn cứu này, chứng tụi lựa chọn bệnh nhõn sỏi bàng quang cú kốm bệnh lý làm cản trở bài xuất nƣớc tiểu của đƣờng tiểu dƣới hoặc sỏi ở vị trớ khỏc nhƣng khụng cú chỉ định can thiệp ngoại khoa. Điều đú giỳp cho đỏnh giỏ kết quả điều trị khỏch quan, phự hợp với thực tế lõm sàng hơn. Bệnh nhõn cú sỏi bàng quang và tăng sinh tiền liệt tuyến gặp nhiều hơn cả. Chẩn đoỏn xỏc định bệnh khụng cú khú khăn, nhƣng để phõn biệt sỏi bàng quang kết hợp với tăng sinh tiền liệt tuyến hay sỏi bàng quang là biến chứng của tăng sinh lành tớnh tiền liệt tuyến khú xỏc
định [31]. Chỳng tụi chọn bệnh nhõn sỏi bàng quang khụng cú chỉ định can thiệp phối hợp với tăng sinh lành tớnh tiền liệt tuyến dựa trờn khỏm lõm sàng (thăm trực tràng), siờu õm xỏc định kớch thƣớc khối lƣợng tiền liệt tuyến, định lƣợng PSA toàn phần trong mỏu, đặc biệt là theo thang điểm IPSS.
Kớch thước và số lượng sỏi trờn siờu õm
Kớch thƣớc sỏi trung bỡnh là 15,07±5,33mm, sỏi cú kớch thƣớc nhỏ nhất là 7mm và lớn nhất là 32mm.
Theo nghiờn cứu của Lờ Kế Nghiệp (2013) kớch thƣớc sỏi trung bỡnh là 18,59mm, cao hơn nghiờn cứu của chỳng tụi. Theo nghiờn cứu của Đàm Văn Cƣơng (1995) sỏi cú kớch thƣớc lớn nhất cú đƣờng kớnh 45mm, sỏi cú kớch thƣớc nhỏ nhất là 7mm, Vũ Hồng Thịnh (2004) sỏi cú kớch thƣớc từ 1-4cm, Lờ Kế Nghiệp (2013) sỏi kớch thƣớc nhỏ nhất là 8mm và lớn nhất là 5cm. Anil Kumar P.L (2004) kớch thƣớc sỏi thay đổi từ 1ì0,8cm đến 3ì3,2cm. Nghiờn cứu của chỳng tụi chƣa gặp viờn sỏi nào kớch thƣớc tới 4cm nhƣ cỏc nghiờn cứu trờn.
Qua bảng 3.11 thỡ nghiờn cứu của chỳng tụi chủ yếu gặp sỏi cú kớch thƣớc từ 1-<2cm (chiếm 66,1%) kết quả này tƣơng đồng với nhiều nghiờn cứu khỏc nhƣ : Đỗ Phỳ Đụng (1990) sỏi chủ yếu là 1-2cm chiếm 335/600 bệnh