+ Phân loại rối loạn lipid máu của Fredrickson:
Năm 1965, Fredrickson dựa vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm, phân rối loạn lipid thành 5 thể: I, II, III, IV, V. Về sau thể II đ−ợc chia thành IIa và IIb.
Bảng 1-3: Phân loại RLLP theo Fredrickson có bổ sung [2], [91]
Thể I IIa IIb III IV V Cholesterol ↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ┴/↑ ↑ Triglycerid ↑↑↑ ┴ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑↑ Lipoprotein ↑chylom icron ↑↑LDL ↑LDL ↑VLDL ↑IDL ↑VLDL ↑ VLDL ↑chylo.
Khoảng 90% các tr−ờng hợp rối loạn lipid máu thuộc các thể IIa, IIb, và IV [2], [5], [91].
+ Phân loại RLLP của De Gennes [122] :
Phân loại của De Gennes chỉ căn cứ vào nồng độ cholesterol và triglycerid, chia làm 3 thể:
* Tăng cholesterol máu đơn thuần. * Tăng triglycerid máu đơn thuần
* Tăng lipid máu hỗn hợp (cả cholesterol và triglycerid máu đều tăng).
Phân loại này rất tiện lợi và đ−ợc áp dụng rộng rãi trên lâm sàng nhất là trong điều kiện ch−a thể định l−ợng đầy đủ các lipoprotein.
+ Hiệp hội vữa xơ động mạch châu Âu (EAS) 1987 chia RLLP thành 5 thể [2]: * Thể A : 5,2 ≤ CT ≤ 6,5 mmol/l; TG < 2,2 mmol/l * Thể B : 6,5 < CT ≤ 7,8 mmol/l; TG < 2,2 mmol/l * Thể C : CT < 5,2 mmol/l; 2,2 ≤ TG ≤ 5,5 mmol/l * Thể D : 5,2 ≤ CT ≤ 7,8 mmol/l; 2,2 ≤ TG ≤ 5,5 mmol/l * Thể E : CT >7,8 mmol/l; TG > 5,5 mmol/l
1.4.4. Rối loạn lipid và đông cầm máu
Giữa rối loạn lipid và hệ thống đông cầm máu có một mối liên quan chặt chẽ, điều này đã đ−ợc nhiều nghiên cứu trên thực nghiệm cũng nh− thực tế lâm sàng chứng minh [49], [88], [99], [107].
Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy có một tình trạng tăng hoạt hoá hệ thống đông cầm máu ở bệnh nhân rối loạn lipid [48], [51]. ở những bệnh nhân này, tiểu cầu tăng khả năng dính, ng−ng tập và bài tiết. Kết quả nghiên cứu của một số tác giả cho thấy có một sự t−ơng quan thuận và chặt chẽ giữa nồng độ LDL- c và chức năng tiểu cầu. Tình trạng tăng c−ờng hoạt hoá tiểu cầu trong rối loạn lipid, theo nhiều tác giả là do sự hấp phụ LDL- c lên bề mặt tiểu cầu và do đó làm tăng nồng độ các thụ thể (receptor) có vai trò chủ đạo trong quá trình dính và ng−ng tập của tế bào này. Mặt khác tình trạng tăng cao nồng độ lipid máu ở những bệnh nhân này làm thay đổi độ nhớt của máu cũng nh− làm tăng hiện t−ợng dính và tiếp đó là tăng ng−ng tập tiểu cầu. Hơn nữa, ở bệnh nhân rối loạn lipid máu, có một tỷ lệ rất cao tăng nồng độ fibrinogen - cầu nối cần thiết cho hiện t−ợng ng−ng tập tiểu cầu…
Tăng cholesterol, tăng phospholipid ở màng tiểu cầu và do vậy tăng t−ơng tác giữa các tiểu cầu ở những bệnh nhân rối loạn lipid. Hậu quả là các tiểu cầu tăng hoạt hoá, làm tăng quá mức cần thiết trong quá trình tạo nút cầm máu kỳ đầu cũng nh− trong giai đoạn đông máu huyết t−ơng [44]. Kiểm tra tình trạng hoạt hoá tiểu cầu tr−ớc và sau điều trị rối loạn lipid máu cho thấy giảm nồng độ cholesterol bởi chế độ ăn kiêng và bởi thuốc đều làm giảm song song mức độ hoạt hóa tiểu cầu.
ảnh h−ởng của lipoprotein LDL-c lên tình trạng hoạt hoá tiểu cầu cũng đã đựơc xác nhận bởi thực nghiệm đánh giá mức độ hoạt hoá tế bào này tr−ớc và sau khi ủ lipoprotein này với tiểu cầu đã đ−ợc rửa sạch bởi dung dịch đệm [119], [120].
Các thuốc ức chế ng−ng tập tiểu cầu cũng đã chứng minh có hiệu quả trong dự phòng thứ phát các biến chứng mới của các tổn th−ơng vữa xơ động mạch ở mạch vành, mạch não và động mạch chi d−ới.
Ngoài tiểu cầu, các yếu tố tham gia hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết cũng có những thay đổi rõ rệt ở bệnh nhân rối loạn lipid.
Tăng cholesterol máu làm tăng nồng độ các marker tế bào nội mạc trong huyết t−ơng nh− thrombomodulin, yếu tố vonWillebrand cũng nh− các marker đông máu: TAT (thrombin-antithrombin III), FPA (fibrinopeptid A). Tăng triglycerid máu làm tăng hoạt hoá quá trình đông máu bởi tăng hoạt hoá các yếu tố VII, VIII và yếu tố X cũng nh− ức chế quá trình tiêu fibrin do tăng tiết PAI-1, ức chế hoạt tính t-PA. Sự mất cân bằng này đ−a đến hậu quả là hình thành huyết khối. Mặt khác, do cấu trúc của apoprotein(a) giống cấu trúc plasminogen nên cạnh tranh với chất này, hậu quả là làm suy yếu hệ thống tiêu sợi huyết và dễ dàng tạo huyết khối do cục máu đông không đ−ợc tiêu đi kịp thời. Tăng lipid cũng thúc đẩy hình thành huyết khối bởi tăng hoạt hoá các yếu tố đông máu
phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X) [24], [25]. Qua kết quả nghiên cứu trên 40 bệnh nhân rối loạn lipid, Morishita kết luận có một mối t−ơng quan thuận, chặt chẽ giữa nồng độ triglycerid và nồng độ các yếu tố đông máu VII, IX, X; giữa nồng độ cholesterol và nồng độ yếu tố VII, yếu tố IX [89]. Nghiên cứu của Morishita cũng cho thấy tình trạng suy yếu của hệ thống tiêu sợi huyết ở những bệnh nhân tăng triglycerid bởi tăng cao nồng độ chất ức chế hoạt hoá plasminogen (PAI: Plasminogen Activation Inhbitor) [ 89].
1.4.5. Đông cầm máu ở bệnh nhân tăng huyết áp kết hợp rối loạn lipid
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng nh− ở Việt Nam xác nhận THA và RLLP đều là những yếu tố nguy cơ quan trọng gây bệnh lý tim mạch và th−ờng kết hợp trên cùng một bệnh nhân [5], [19], [66], [67].
Sự kết hợp hai yếu tố nguy cơ này làm tăng thêm các rối loạn đông cầm máu do THA và do RLLP gây nên. Hậu quả là tình trạng tăng đông máu xảy ra mạnh hơn, nguy cơ tắc hẹp mạch do huyết khối cao hơn THA hoặc RLLP một mình [64], [106].
Tạo huyết khối có thể xảy ra trên một mảng vữa xơ bị loét hay không bị loét. Đầu tiên là huyết khối trắng- giàu tiểu cầu- sau đó là huyết khối hỗn hợp. Trong các động mạch có đ−ờng kính lớn, huyết khối vẫn dính vào thành mạch và làm hẹp lòng mạch. Tr−ờng hợp huyết khối bị long và di chuyển sẽ tạo hiện t−ợng thuyên tắc do cục máu đông - hay gặp trên một cơ địa vữa xơ nặng và có các yếu tố thuận lợi nh− can thiệp ngoại khoa... Trong các động mạch vừa và nhỏ, huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng mạch dẫn đến các tai biến thiếu máu cục bộ.
Theo Sechi L.A., THA và RLLP là những yếu tố nguy cơ tim mạch th−ờng kết hợp với nhau và sự kết hợp này làm cho tỷ lệ các biến chứng và tỷ lệ tử vong tăng lên [103]. Krone W. cũng cho rằng sự kết hợp THA
và RLLP trên cùng một bệnh nhân làm tăng các biến chứng tim mạch [66].
Janson J.H. và cộng sự nghiên cứu hệ thống đông cầm máu trên 84 bệnh nhân THA kết hợp RLLP máu và nhóm chứng 54 ng−ời cùng độ tuổi, huyết áp bình th−ờng và không rối loạn lipid. Kết quả cho thấy có tình trạng tăng đông máu ở nhóm nghiên cứu so với nhóm chứng [58].
Nh− vậy, huyết khối, tắc hẹp động mạch là những biến chứng th−ờng gặp và gây hậu quả nặng nề ở bệnh nhân tim mạch nói chung và bệnh nhân THA kết hợp RLLP nói riêng. Nguyên nhân gây nên các biến chứng này là tình trạng rối loạn đông máu nghiêng về tăng đông do đa yếu tố: Tổn th−ơng thành mạch, tăng hoạt hoá tiểu cầu, tăng hoạt hoá đông máu, suy yếu hệ thống tiêu sợi huyết.
