2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu bán thực nghiệm. Phân nhóm nghiên cứu bán ngẫu nhiên phụ thuộc vào quyết định của bệnh nhân.
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
- Bộ dụng cụ khám chuyên khoa thông thường: Đèn Clar, banh mũi, kẹp khuỷu, thuốc co mạch mũi.
- Bộ dụng cụ nội soi mũi xoang: Monitor, bộ phận ghi hình, nguồn sáng, ống nội soi quang học 0o, 30o với đường kính 4mm.
Hình 2.1. Bộ máy nội soi Tai mũi họng
- Phim CT Scan mũi xoang.
- Thuốc, hóa chất: Lidocain 2%, Xylomethazolin 0,05%... nước hoa (đánh giá khứu giác).
- Bộ dụng cụ phẫu thuật vách ngăn và bộ phẫu thuật nội soi Tai Mũi Họng: Dao mổ và lưỡi dao số 15, Suction Freer đầu sắc và tù, ống hút, kéo, dao xoay Ballenger, kềm Luc, búa và đục.
Hình 2.2. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi vách ngăn
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
Mỗi bệnh nhân vào viện với các triệu chứng: Nhức đầu, nghẹt mũi, ngửi kém, hắt hơi, chảy mũi, có thể kèm theo khô rát họng, ù tai, chảy máu mũi, suy nhược thần kinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo các bước sau:
- Ghi nhận phần hành chính, lý do vào viện. - Hỏi bệnh sử, tiền sử.
- Khám lâm sàng bằng các dụng cụ chuyên khoa thông thường như đèn clar, banh mũi… ghi nhận các có vẹo vách ngăn mũi kèm với các triệu chứng cơ năng như nhức đầu, nghẹt mũi, hắt xì, chảy mũi kéo dài cho chỉ định nội soi mũi và chụp CT scan mũi xoang xác định có gai, mào vách ngăn, nếu phù hợp với chỉ định phẫu thuật gai, mào vách ngăn thì cho làm các xét nghiệm tiền phẫu.
- Bệnh nhân được tư vấn và tự chọn phương pháp cố định vách ngăn sau phẫu thuật là: khâu xuyên niêm mạc và không nhét merocel hoặc khâu mép niêm mạc và nhét merocel 2 bên.
- Tiến hành phẫu thuật, ghi nhận thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, các tai biến và bất thường khác trong phẫu thuật nếu có.
- Sau phẫu thuật bệnh nhân không được dùng thuốc giảm đau mà chỉ sử dụng khi có yêu cầu của bệnh nhân hoặc đánh giá đau ở mức độ vừa.
+ Đối với nhóm chứng: bệnh nhân đều được rút merocel sau 24-48 giờ, đánh giá kết quả chảy máu và được xuất viện khi ổn định (không chảy máu, không nhiễm trùng, không có biến chứng khác).
+ Đối với nhóm nghiên cứu: đánh giá vết mổ sau 12 giờ, cho xuất viện nếu tình trạng ổn và hẹn tái khám.
- Tái khám bệnh nhân sau mổ vào ngày thứ 7, 14 và 30 để đánh giá kết quả phẫu thuật bằng khám lâm sàng, nội soi mũi để kiểm tra.
Phù hợp
Không phù hợp
Thực hiện cố định niêm mạc vách ngăn theo nhóm nghiên cứu đã định trước
Khám và đánh giá lại các thương tổn
Tái khám và ghi nhận các kết quả sau khi điều trị
Xử lý phân tích số liệu, phân tích và đánh giá kết quả Đánh giá trước điều trị: Khám lâm sàng, ghi nhận
các triệu chứng cơ năng, thương tổn thực thể, cận lâm sàng, làm xét nghiệm tiền phẫu
Tiến hành phẫu thuật Ghi nhận phần hành chính
Hỏi bệnh: Lý do vào viện, bệnh sử, tiền sử Khám: Ghi nhận các triệu chứng toàn thân,
cơ năng, thực thể
Chẩ n đ oán
Chọn bệnh nhân phù hợp vào nhóm nghiên cứu
Loại khỏi nhóm nghiên cứu Chỉ định nội soi mũi và chụp CT scan mũi xoang
2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu và cách đánh giá 2.2.6.1. Đặc điểm lâm sàng - Đặc điểm chung: + Giới * Nam * Nữ
+ Tuổi: chúng tôi chia thành các nhóm tuổi khác nhau * 16 - 30 tuổi
* 31 - 45 tuổi * 46- 50 tuổi * > 50 tuổi + Tiền sử
* Có chấn thương vùng tháp mũi không
* Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, tai nạn thể thao,…
* Nguyên nhân không rõ
+ Lý do vào viện.
- Đặc điểm lâm sàng + Triệu chứng cơ năng
* Nghẹt mũi: Đánh giá mức độ nghẹt mũi dùng bảng kiểm do bệnh nhân tự đánh giá trên thang điểm NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) của Hiệp hội Tai Mũi Họng Hoa Kỳ (AAO–HNS Foundation) [24].
Bảng 2.1. Mức độ khó thở theo thang điểm NOSE [24].
Không khó chịu Khó chịu ít Khó chịu vừa Khó chịu khá nhiều Rất khó chịu Mũi nề đọng dịch 0 1 2 3 4 Mũi tắc nghẽn 0 1 2 3 4 Thở mũi khó khăn 0 1 2 3 4
Khó ngủ 0 1 2 3 4 Khó thở mũi khi
vận động nhiều
0 1 2 3 4
* đau đầu: Đánh giá mức độ đau dựa trên thang điểm đau chủ quan của bệnh nhân chia từ 1 đến 10 (VAS) [14].
Hình 2.3. Đánh giá thang điểm đau theo VAS [14]
* Cơn hắt hơi chảy mũi: Không phải do tác nhân gây dị ứng như phấn hoa, bụi, bào tử nấm mốc, hoặc các con thú cưng.
* Triệu chứng chảy mũi: Có thể từng lúc hay liên tục, có thể chảy ra phía trước hốc mũi hay cửa mũi sau và có thể một hay hai bên. Tùy theo tính chất của dịch mũi, ta có ba loại dịch sau:
Dịch nhầy trong. Dịch nhầy đục. Mủ đặc vàng xanh.
- Dấu hiệu của biến chứng gai, mào vách ngăn: * Ngửi kém: thỉnh thoảng hay thường xuyên.
Để đánh giá bệnh nhân ngửi kém, chúng tôi hỏi bệnh về khứu giác và sử dụng lọ đựng nước hoa để cho bệnh nhân ngửi qua đó đánh giá bệnh nhân có ngửi kém hay không.
* Chảy máu mũi: gai, mào vách ngăn gây cản trở luồng không khí, bề mật trên của vách ngăn bị khô dễ chảy máu hoặc những đợt viêm nhiễm gai, mào vách ngăn tiếp xúc với vách mũi xoang gây viêm nhiễm tại chỗ, bong vảy và chảy máu.
*Đau rát họng. * Ù tai.
* Suy nhược thần kinh: Bệnh nhân có các biểu hiện nặng đầu, giảm trí nhớ, cáu gắt.
+ Triệu chứng thực thể gai, mào vách ngăn mũi: * Xác định dị hình vách ngăn
Vị trí dị hình: Phần thấp, phần cao, vừa phần cao vừa phần thấp.
Kiểu dị hình: Gai vách ngăn, mào vách ngăn, dị hình phối hợp. Nếu gai, mào vách ngăn nằm ở phía dưới bờ dưới cuốn giữa là phần thấp hay tầng thấp còn ngược lại, gai, mào vách ngăn nằm ngang ở bờ dưới cuốn giữa trở lên là thuộc phần cao hay tầng cao.
Vị trí dị hình theo Cottle: Vùng I, II, III hay IV, V.
* Triệu chứng thực thể trên nội soi mũi chúng tôi dùng optic 0o, 30o. Hình ảnh gai, mào vách ngăn mũi.
Hình ảnh tiếp xúc giữa gai, mào vách ngăn với cuốn mũi. Bất thường vách mũi xoang: Các bất thường mũi xoang như
cuốn giữa đảo chiều, túi khí cuốn giữa chạm vào vách ngăn ở các bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mũi xoang…
- Đặc điểm cận lâm sàng
Trên phim CT Scan mũi xoang (tư thế coronal và axial) chúng tôi ghi nhận: +Hình ảnh gai, mào trên phim CT scan mũi xoang.
scan.
+ Hình ảnh mờ xoang trên phim.
+ Sự phù hợp của hình ảnh trên nội soi và CT scan mũi xoang.
2.2.3.2. Kết quả phẫu thuật gai, mào vách ngăn qua nội soi
- Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp xén vách ngăn bằng nội soi:
Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân nằm trên bàn mổ, đầu có gối và ngửa lên trên, đầu cao hơn chân khoảng 200, lông mũi bệnh nhân phải được cắt hết và sát trùng vùng mổ bằng Betadin.
+ Vô cảm: phẫu thuật nội soi được tiến hành dưới gây mê toàn thân qua nội khí quản. Đặt co mạch hai hốc mũi bằng naphazolin 0,05%. Dùng ống optic 00 kiểm tra vùng dị hình. Sau đó dùng bơm tiêm loại 5ml và kim tiêm số 25-27 để có thể tiêm ở những vùng xa của vách ngăn, tiêm Lidocain 2% có pha Adrenalin. Tiêm vào vị trí vách ngăn bị vẹo lệch và phần ngay trước vùng vẹo. Tiêm bắt đầu từ trong sâu rồi đi dần ra phía cửa mũi, đầu kim tiêm vào tới dưới màng sụn rồi bơm thuốc làm phồng trắng màng sụn lên sẽ giúp cho bóc tách dễ hơn và hạn chế chảy máu vùng mổ. Tiêm trên cả hai mặt của vách ngăn, nếu gai hoặc mào vách ngăn nhỏ thì tiêm lượng ít, nếu vẹo lệch nhiều thì có thể tiêm tổng cộng khoảng 10ml.
+ Kỹ thuật phẫu thuật vách ngăn bằng nội soi: * Thì một: Rạch niêm mạc
Tay trái của phẫu thuật viên cầm optic 00 đưa vào vùng mổ, mắt nhìn trên màn hình còn tay phải cầm dụng cụ để phẫu thuật. Chọn hốc mũi bên có gai, mào vách ngăn. Sau khi xác định rõ ngay trước của phần gai, mào vách ngăn tiếp nối với phần không vẹo, dùng dao lưỡi số 15 hoặc Spatule cạnh sắc rạch theo hướng đi của gai, mào chỗ lồi nhất từ trước ra sau, đường rạch dài tương ứng đoạn gai, mào
*Thì hai: Bóc tách niêm mạc
Qua đường rạch cần nhìn rõ sụn có màu trắng ngà hoặc xương.Sẽ dùng bóc tách nhỏ và cạnh mỏng để bóc tách niêm mạc và màng sụn hoặc màng xương ra khỏi sụn hoặc ra khỏi xương.Bóc tách phía trên và dưới mào, gai từ trước ra sau.
* Thì ba: Rạch đứt sụn hoặc xương
Bóc tách xong một bên mặt của vách ngăn, thầy thuốc sẽ dùng dao hoặc spatula rạch đứt sụn hoặc xương từ trên xuống dưới chiều dài bằng chiều ngang đoạn gai, mào. Chú ý: chỉ rạch đứt sụn hoặc xương, không làm đứt niêm mạc ở sau nó.
* Thì bốn: Bóc tách niêm mạc vách ngăn phía bên đối diện
Đầu lưỡi bóc tách đi sát đường rạch sụn, sẽ bóc tách niêm mạc ở mặt phía bên kia sụn. Động tác bóc tách cũng làm giống như đã bóc tách vừa làm ở thì hai trước đây.
* Thì năm: Cắt bỏ phần gai, mào vách ngăn
Dùng kéo cắt phần trên và phần dưới mào rồi dùng kềm gắp bỏ hoặc nếu là gai vách ngăn thì chỉ cần bóc tách niêm mạc một bên rồi dùng đục lấy đi phần gai mào vẹo.
* Thì sáu: Kết thúc
Kiểm tra kỹ toàn bộ hố mổ, hút sạch máu và những mảnh vụn.Ép dính hai mặt niêm mạc với nhau.Nội soi từng bên hốc mũi kiểm tra niêm mạc không bị thủng rách, vách ngăn đã thẳng trở lại, không còn đoạn nào vẹo lệch.
+ Phương pháp cố định vách ngăn:
* Khâu xuyên niêm mạc vách ngăn: là dùng kim chỉ tiêu (chỉ Vicryl hoặc chỉ Catgut) đâm xuyên niêm mạc vách ngăn 2 bên sau khi đã lấy phần sụn hay xương vách ngăn bị vẹo. Chúng tôi khâu xuyên niêm mạc ở vị trí rạch và khâu vắt quanh vị trí lấy bỏ phần sụn và xương vách ngăn
(hinh 2.1), số lượng mũi kim và vị trí khâu phụ thuộc vào kiểu vẹo vách ngăn, vị trí vẹo, độ dài xương vẹo, mức độ chảy máu, mức độ rách niêm mạc nhưng đều đảm bảo sao cho sau khi khâu kiểm tra 2 niêm mạc đã áp sát vào nhau và không còn chảy máu [37]. Chỉ Vicryl thường lâu tiêu nên thường cắt chỉ sau 7 ngày, chỉ Catgut thì không cần cắt chỉ.
* Merocel 2 bên, trong nghiên cứu này chúng tôi chọn nhét merocel với cách thực hiện như sau: khâu mép niêm mạc bên rạch, kiểm tra lại chảy máu và nhét merocel 2 bên để ép niêm mạc vào nhau tránh chảy máu và tụ máu. Thời gian rút merocel thường từ 1-2 ngày sau phẫu thuật (hinh 1.7).
- Ghi nhận các tai biến trong phẫu thuật và di chứng sau phẫu thuật +Tai biến trong phẫu thuật:
* Rách niêm mạc 1 bên. * Rách niêm mạc 2 bên. * Thủng vách ngăn.
* Chảy máu và cách xử trí. * Chảy dịch não tủy.
+ Biến chứng sau phẫu thuật: * Tụ máu, áp xe vách ngăn. * Sập sống mũi.
* Chảy máu vết mổ.
* Nhiễm trùng tại chỗ: niêm mạc xung huyết đỏ, dịch mũi đục, hôi. * Dính niêm mạc mũi (giữa cuốn mũi và vách ngăn).
- Khám và đánh giá kết quả điều trị
+ Ghi nhận thời gian điều trị (được tính từ ngày bệnh nhân mổ đến khi bệnh nhân xuất viện).
Đánh giá mức độ đau dựa trên thang điểm đau chủ quan của bệnh nhân chia từ 1 đến 10 (VAS) [14].
Trong mổ và ngay sau mổ bệnh nhân được dùng giảm đau, Trong mổ bệnh nhân được dùng Fentanyl ống tiêm 2 và 10 ml (50 microgam/ml) là một thuốc thuộc nhóm Opioid, thuốc có tác dụng giảm đau mạnh gấp 100 lần morphin, thuốc có tác dụng sau 15 giây khi tiêm tĩnh mạch kéo dài khoảng 20-30 phút. Ngay sau mổ bệnh nhân được truyền tĩnh mạch Themodol 1g (paracetamol 1g) 30 giọt/ phút. Thuốc có tác dụng giảm đau kéo dài 4 tiếng sau khi truyền. Chính vì vậy, thời điểm đánh giá đau sau mổ lần đầu sẽ là sau khi mổ 6h sau khi các thuốc giảm đau trên đã hết tác dụng.
+ Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân dựa trên các thang điểm đau, thời gian dùng thuốc giảm đau, số lần dùng thuốc giảm đau các ngày sau mổ. Thường dùng 2 thang điểm đau là thang điểm VAS [14].
+ Khám và đánh giá sau phẫu thuật và khám lại bệnh nhân ít nhất một lần sau phẫu thuật 1 tháng
* Về lâm sàng:
Các triệu chứng cơ năng: Dựa vào các triệu chứng đã ghi nhận trước phẫu thuật:
oNghẹt mũi oĐau mũi oĐau đầu. oChảy nước mắt. oNgứa mũi. oNgửi kém. oKhó nuốt. oKhó ngủ.
* Các triệu chứng thực thể: (khám nội soi)
Tình trạng hốc mũi, sự thông thoáng và xem có tình trạng xơ dính ở khe giữa hoặc cuốn giữa hay cuốn dưới vào vách ngăn. Kiểm tra các biến chứng sau mổ (nếu có):
Chảy máu mũi Nhiễm trùng tại chỗ Tụ máu vách ngăn Áp xe vách ngăn Sập sống mũi
* Biến chứng chảy máu mũi chúng tôi đánh giá mức độ dựa trên số lượng máu chảy và khả năng cầm máu.
Chảy máu ít tự cầm: chảy máu mũi trước hoặc sau, lượng ít và có thể tự cầm trong vòng 15 phút (có thể dùng thuốc cầm máu đường toàn thân để dự phòng tái phát).
Chảy máu mũi nhiều: là chảy máu lượng nhiều, phải cầm máu ngay bằng vật liêu tại chỗ (bông, meche, merocel, spongel). * Hiệu quả phẫu thuật được đánh giá dựa vào 2 yếu tố
Cải thiện triệu chứng nghẹt mũi: so sánh mức độ nghẹt mũi trước và sau phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn 1 tháng, dựa vào thang điểm NOSE.
Cải thiện triệu chứng đau đầu: so sánh mức độ nghẹt mũi trước và sau phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn 1 tháng, dựa vào thang điểm VAS.
Tất cả số liệu sau khi thu thập, được nhập và xử lý số liệu theo chương trình phần mềm thống kê y học SPSS 22.0, vẽ biểu đồ bằng phần mềm Exel 2010.
- Thống kê mô tả các biến số nghiên cứu
Biến số định tính thì kết quả nghiên cứu được thể hiện bằng tần suất và tỷ lệ %. Biến số định lượng thì kết quả nghiên cứu được thể hiện bằng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị nhỏ nhất và giá trị lớn nhất.
- Thống kê so sánh các tỷ lệ phần trăm và các giá trị trung bình
+ Kiểm định sự bằng nhau của các phương sai các nhóm thực hiện kiểm định Levene.
+ Các tỷ lệ được trình bày dưới dạng phần trăm (%) và kiểm định sự khác nhau giữa hai biến định tính bằng test χ2 và hiệu chỉnh bằng Fisher’s exact test.
+ So sánh các giá trị trung bình của 2 biến có quan hệ ghép cặp sử dụng T-test ghép cặp. So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập sử dụng T-test độc lập (một biến yếu tố để phân loại).
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu
Mọi thông tin của đối tượng nghiên cứu đều được đảm bảo giữ bí mật. Tất cả bệnh nhân đều được giải thích kỹ và đồng ý tham gia nghiên cứu. Đề cương nghiên cứu đã được thông qua tại hội đồng khoa học Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà nẵng và đã được đồng ý cho tiến hành nghiên cứu.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng