ĐD được hỏi về sắp xếp theo thứ thự ưu tiên các vấn đề theo nhu cầu đào tạo, bao gồm: nhu cầu về tìm hiểu các chỉ định của phẫu thuật vi phẫu; kiến thức chăm sóc chung (CSC) sau mổ vi phẫu (ăn uống, vận động, thay băng, thuốc…); nhu cầu đào tạo về cách đánh giá và theo dõi vạt vi phẫu trên lâm sàng, nhu cầu về hướng dẫn cách sử dụng trang thiết bị theo dõi vạt. Trước đào tạo, ĐD có nhu cầu về tìm hiểu chỉ định phẫu thuật vi phẫu là lớn nhất, tiếp đó là tìm hiểu về cách đánh giá, theo dõi vạt trên lâm sàng. Sau đào tạo, nhu cầu đào tạo về cách đánh giá là lớn nhất và cao hơn có ý nghĩa thống kê so với cả 3 nhu cầu còn lại (p < 0,05).
p 0,05 0,425 0,02 0,46 Biểu đồ 3.4: So sánh nhu cầu tìm hiểu kiến thức trước và sau đào tạo 3.2.6 So sánh trước và sau đào tạo.
ĐD có số điểm kiến thức đạt trên trung bình tăng từ 17,2% lên 43,2%. Điểm trung bình kiến thức sau đào tạo cũng có cải thiện so với trước đào tạo từ 1,31(0,27) lên 1,50 (0,28) nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). Và sự tự tin trong công việc của ĐD sau đào tạo giảm trên mọi tiêu chí so với trước đào tạo, đặc biệt là việc đánh giá màu sắc vạt 3,48 (0,95); 3,09 (0,64); (P < 0,05).
3,3 5,93 4,29 5,86 5,18 6,2 3,72 6,28 0 1 2 3 4 5 6 7
UT1 UT2 UT3 UT4
SO SÁNH NHU CẦU TRƯỚC VÀ SAU ĐÀO TẠO
p 0,21 0,45 0,74 0,05 0,48 0,30 0,10 Biểu đồ 3.5: So sánh mức tự tin trong công việc và điểm trung bình kiến thức
trước và sau đào tạo
3.3. Những khó khăn trong chăm sóc và theo dõi sau mổ vi phẫu
Ba câu hỏi mởphỏng vấn ý kiến ĐD về những khó khăntrong chăm sóc và theo dõi sau mổ chuyển vạt vi phẫu. Trước đào tạo, khó khăn mà ĐD chia sẻ là chưa có quy trình hướng dẫn cụ thể cho việc chăm sóc và theo dõi; chưa nắm được cách thức phẫu thuật (Vị trí cuống vạt, mạch nuôi); sau phẫu thuật cần được trao đổi thông tin cụ thể hơn từ phẫu thuật viên; tư thế người bệnh, đánh giá màu sắc vạt theo ý kiến chủ quan của từng cá nhân;quá tải công việc không đảm bảo tần suất theo dõi, trang thiết bị hỗ trợ theo dõi còn thiếu.
Một số chia sẻ của ĐD trong câu hỏi mở, phỏng vấn trước đào tạo như sau: Trả lời cho câu hỏi 12 “Trong theo dõi vạt vi phẫu, điều gì khiến anh/chị cảm thấy lo lắng và thiếu tự tin nhất?” Điều dưỡng có mã số (MS) 21 cho biết: “Tình trạng cấp máu đến vạt, diếu hiệu nhận biết vạt có vấn đề”.Trả lời cho câu hỏi 13 “ Xin hãy chia sẻ những vấn đề khó khăn mà anh/chị thường gặp nhất phải nhất trong quá trình theo dõi, ĐD có MS số 1 chia sẻ: “Còn thiếu kiến thức hiểu biết về
3,33 3,53 3,36 3,48 3,16 3,39 1,31 3,09 3,36 3,29 3,09 3,07 3,17 1,5 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4
CSC Doppler HLMM Màu sắc Dịch máu Tự tin chung Kiến thức Trước đào tạo Sau đào tạo
chăm sóc các loại vạt; chưa có quy trình chăm sóc cụ thể”. Trả lời cho câu hỏi 14: “Điều gì khiến anh/chị cảm thấy lo lắng nhất khi có một người bệnh sau phẫu thuật chuyển vạt vi phẫu điều trị tại khoa”, ĐD có MS 13 chobiết: “Lo lắng vạt sống hay chết, không biết lúc nào phát hiện được vạt bất thường vì nhiều việc quá”.
Sau đào tạo, những lo lắng của ĐD chưa thực sự được cải thiện, vấn đề lo lắng vẫn tập trung ở việc nhận định sự thay đổi màu sắc của vạt, chưa nắm rõ cách thức phẫu thuật, vị trí cuống mạch, tư thế phù hợp cho NB, cần được trao đổi thêm thông tin với PTV và chưa đủ nhân lực để đáp ứng với số lượng công việc quá tải, khó đảm bảo được tần suất theo dõi vạt, cần trang bị thêm trang thiết bị hỗ trợ theo dõi. Một số chia sẻ cụ thể của ĐD sau đào tạo như sau: Trả lời cho câu hỏi 12 “Trong theo dõi vạt vi phẫu, điều gì khiến anh/chị cảm thấy lo lắng và thiếu tự tin nhất ?” Điều dưỡng có MS 1 cho biết: Lo lắng trong theo dõi sự thay đổi màu sắc vạt (Diễn biến nhanh, đột ngột), muốn tìm hiểu cách thức phẫu thuật, cuống mạch vị trí để đặt tư thế của người bệnh tránh tỳ đè vạt. Trả lời cho câu hỏi 13 “ Xin hãy chia sẻ những vấn đề khó khăn mà anh/chị thường gặp nhất phải nhất trong quá trình theo dõi, ĐD có MS 5 chia sẻ: “Số người trong ca trực ít, số lượng người bệnh nhiều”. Trả lời cho câu hỏi 14: “Điều gì khiến anh/chị cảm thấy lo lắng nhất khi có một người bệnh sau phẫu thuật chuyển vạt vi phẫu điều trị tại khoa”, Điều dưỡng có MS 23 cho biết: “Theo dõi vạt liên tục, sát sao. Ví dụ khi có chỉ định nhỏ lidocain hoặc tưới heparin, đôi lúc đang làm việc nên quên khoảng 30 phút”.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
Theo dõi sát, bảo đảm sự lưu thông và cấp máu tới vạt vi phẫu, phát hiện sớm các biểu hiện biến chứng liên quan đến mạch máu là nguyên tắc quan trọng trong chăm sóc và theo dõi sau mổ chuyển vạt vi phẫu, góp phần quyết định tới sự thành công của ca phẫu thuật. Các biến chứng liên quan đến mạch máu có thể nguyên nhân là do: huyết khối tĩnh mạch, không được tưới máu đủ từ động mạch, tụ máu…trong đó biến chứng tĩnh mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây hỏng vạt vi phẫu [4,5,6]. Nếu theo dõi sát, phát hiện sớm biểu hiện bất thường, kịp thời can thiệt thì tỷ lệ cứu sống vạt có thể đạt từ 30% tới hơn 70% [4,5, 8,9,10]. Các biến chứng này thường xảy ra ở những ngày đầu sau PT(24h – 48hđầu). Càng phát hiện sớm thì khả năng cứu sống vạt càng cao, ngược lại nếu phát hiện muộn có thể dẫn đến hoại tử vạt một phần hoặc hoàn toàn [11,12]. Do đó, tần suất là tiêu chuẩn quan trọng đối với chất lượng theo dõi và chăm sóc sau mổ chuyển vạt vi phẫu.
Cho đến nay, dù đã có rất nhiều trang thiết bị máy móc hiện đại được ra đời để hỗ trợ cho việc theo dõi, nhưng đánh giá lâm sàng vẫn là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất với độ chính xác, hiệu quả cao từ 85% - 95%. Một đội ngũ ĐD viên được đào tạo bài bản, có kiến thức và kỹ năng tốt là điều kiện cần thiết đảm bảo chất lượng cho theo dõi vạt vi phẫu. ĐD cần có khả năng thành thạo giữa việc theo dõi lâm sàng, tổng hợp với thông tin thu được từ những thiết bị hỗ trợ (Nhiệt kế , máy siêu âm doppler cầm tay…), đưa ra những nhận định chính xác và giao tiếp hiệu quả để thông báo tới Bác sĩ trực, PTV phụ trách và có phương án xử trí kịp thời.
Trên thực tế, việc đào tạo để có được những yêu cầu trên còn gặp phảinhiều khó khăn, thách thức. Bởi cho tới nay, kể cả trong nước và nhiều nước phát triển cũng chưa có một tiêu chuẩn chung hay quy trình chuẩn cho ĐD trong việc thực hành chăm sóc và theo dõi sau mổ vi phẫu. Quy trình theo dõi và chăm
sóc được thực hiện theo điều kiện của từng cơ sở y tế; theo từng ca bệnh cụ thể và theo yêu cầu của PTV [13].
Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh giá mức độ tự tin trong công việc và tìm hiểu những thiếu hụt trong kiến thức theo dõi vạt vi phẫu của ĐD; xây dựng chương trình đào tạo và đánh giá lại kiến thức và mức độ tự tin của ĐD sau đào tạo.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, ĐD ở độ tuổi từ 22 – 25 và ĐD có trình độ Cao đẳng tỏ ra thiếu tự tin trong công việc và có điểm trung bình kiến thức thấp hơn so với các nhóm còn lại (P < 0.05).Sau đào tạo, mức độ tự tin trong công việc của cả 2 nhóm đối tượng này đều được cải thiện.Điểm trung bình kiến thức tăng ở tất cả các nhóm và tăng có ý nghĩa thống kê ở nhóm ĐD 22 -25 tuổi và nhóm có trình độ cao đẳng - điều này cho thấy hiệu quả bước đầu của chương trình đào tạo. Không chỉ giúp củng cố lại những kiến thức còn yếu và thiếu của ĐD, công tác đào tạo, thảo luận trên tình huốngcòn giúp xây dựng quy trình chăm sóc và theo dõi; giúp PTV và ĐD viên có được tiếng nói chung, cảm thông trong công việc và nâng cao hiệu quả trong giao tiếp. Nghiên cứu của Khan và cộng sự đã chứng minh hiệu quả của việc xây dựng quy trình theo dõi vạt vi phẫu giúp cải thiện mối quan hệ công việc giữa Bác sĩ và Điều dưỡng và cũng làm tăng chất lượng kết quả phẫu thuật 30%. Ở nước ta, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu về vấn đề này [16].
Số điểm trung bình kiến thức cũng tăng từ 1,31(0,27) lên 1,50 (0,28) và tỷ lệ ĐD có số điểm kiến thức đạt trên trung bình tăng từ 17,2% lên 43,2%.Trong một nghiên cứu tương tự của tác giả Flurry năm 2012 số điểm trên trung bình của ĐD tăng từ 72% lên 92%. Sự chênh lệch này có thể do chương trình đào tạo trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là bài giảng thuyết trình, trình chiếu hình ảnh vạt trên Powerpoint và thảo luận, trong khi đó ở nghiên cứu của tác giả Flurry, chương trình đào tạo ngoài việc giảng và thảo luận một số trường hợp lâm sàng còn có 5 buổi hướng dẫn thực hành trên mô hình mô phỏng lại việc
thức nền của ĐD ở hai nghiên cứu khác nhau và hai nghiên cứu sử dụng những bộ câu hỏi lượng giá khác nhau[16]. Một kết quả khác biệt nữa tìm thấy ở nghiên cứu này đó là mặc dù số điểm trung bình kiến thức tăng lên nhưng sự tự tin trong công việc của ĐD lại giảm đi trong tất cả các tiêu chí đánh giá. Mặc dù sự thay đổi này chưa có ý nghĩa thống kê nhưng sự giảm tự tin sau đào tạo so với trước đào tạolà một kết quả đáng lưu ý. Lý giải cho việc giảm tự tin này có thể là do khi hiểu rõ hơn về nhiệm vụ cần làm để đảm bảo theo dõi và chăm sóc vạt, hiểu được những đòi hỏi sự tỉ mỉ và tần suất theo dõi liên tục, ĐD cảm thấy áp lực công việc tăng và mức độ lo lắng, sự thiếu tự tin tăng. Phần trả lời những câu hỏi về đánh giá mức độ ưu tiên trong nhu cầu đào tạo có thể giúp giải thích về những lo lắng của ĐD. Hai vấn đề ĐD luôn quan tâm và đặt ở vị trí ưu tiên cao nhất so với các vấn đề khác đó là tăng cường đào tạo về đánh giá nhận định lâm sàng (Màu sắc vạt, HLMM, dịch máu mép vạt và điểm chích máu) và tìm hiểu về cách thức phẫu thuật. Kết quả này tương đồng với một số nghiên cứu trước đây [14,15]. Phần câu hỏi mở về những khó khăn trong chăm sóc, theo dõi vạt cũng một lần nữa khẳng định nhu cầu được tìm hiểu về đánh giá màu sắc vạt, vị trí cuống vạt, tư thế phù hợp cho người bệnh và khó khăn để đảm bảo tần suất theo dõi vạt trong điều kiện thiếu nguồn nhân lực vàquá tải công việc [15,16].
Nghiên cứu có một số hạn chế, trước hết là do thiết kế nghiên cứu can thiệpnhưng chưa có nhóm đối chứng để đánh giá so sánh kết quả đào tạo.Việc tổ chức, xây dựng chương trình đào tạo còn gặp nhiều khó khăn. Do đặc thù công việc luôn cần một cơ số ĐD trực để đảm bảo công việc chăm sóc và theo dõi người bệnh nên dù tổ chức học ở thời điểm nào (Sau giờ làm việc hay thứ 7, chủ nhật) luôn luôn sẽ có một số ĐD không thể tham gia đủ tất cả các buổi học. Điều này có thể gây ảnh hưởng đến chất lượng đào tạo và kết quả nghiên cứ
KẾT LUẬN
1.Kiến thức, thái độ và kỹ năng của ĐD là yếu tố cốt lõi quyết định đến chất lượng của việc chăm sóc và theo dõi sau mổ vi phẫu. Chúng tôi nhận thấy rằng ĐD ở độ tuổi từ 22 đến 25 và ĐD có trình độ cao đẳng thiếu tự tin trong công việc hơn so với những nhóm đối tượng khác. Chương trình đào tạo đã giúp cải thiện về kiến thức cho cả hai nhóm đối tượng này và nâng cao số điểm trung bình kiến thức trên tất cả các đối tượng khác. Tuy nhiên, sau đào tạo mức độ tự tin của ĐD giảm trên mọi tiêu chí đánh giá. Những khó khăn, lo lắng và nhu cầu đào tạo của ĐD tập trung ở cách theo dõi đánh giá lâm sàng, có được thông tin, hướng dẫn cụ thể, rõ ràng hơn về những lưu ý sau phẫu thuật, quá tải công việc cũng gây khó khăn để đảm bảo tần suất theo dõi và phát hiện biến chứng kịp thời.
2.Hoàn thiện qui trình theo dõi chăm sóc Người bệnh sau PT vi phẫu, xây dựng bảng kiểm theo dõi, có hướng dẫn chi tiết cụ thể các dấu hiệu lâm sàng (Phụ lục 3,4)
KIẾN NGHỊ
Quy trình chăm sóc và theo dõi cần được sớm đưa vào sử dụng, điều chỉnh và hoàn thiện. Tiếp tục nâng cao chất lượng đào tạo và bám sát nhu cầu của Điều dưỡng, đặc biệt đối tượng Điều dưỡng cao đẳng
Chương trình đào tạo Điều dưỡng chuyên khoa phẫu thuật Tạo Hình cần sớm được xây dựng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt
1.Nguyễn Hồng Hà, Nối ghép các bộ phận đứt rời cơ thể bằng vi phẫu thuật. Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 2017.
2.Nguyễn Huy Phan, Kỹ thuật vi phẫu mạch máu – Thần kinh. Thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng. Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật,1999
3.Nguyễn Bắc Hùng, Phẫu thuật tạo hình. Nhà xuất bản Y học, 2005
Tiếng Anh
4. Hyodo I, Nakayama B, Kato H, Hasegawa Y, Ogawa T, Terada A, et al. Analysis of salvage operation in head and neck microsurgical reconstruction. The Laryngoscope. 2007;117(2):357-60.
5. Novakovic D, Patel RS, Goldstein DP, Gullane PJ. Salvage of failed free flaps used in head and neck reconstruction. Head & neck oncology. 2009;1(1):33.
6. Brown J, Devine J, Magennis P, Sillifant P, Rogers S, Vaughan E. Factors that influence the outcome of salvage in free tissue transfer. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2003;41(1):16-20.
7. Qian Y, Li G, Zang H, Cao S, Liu Y, Yang K, et al. A systematic review and meta-analysis of free-style flaps: risk analysis of complications. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open. 2018;6(2).
8. Yang Q, Ren Z, Chickooree D, Wu H, Tan H, Wang K, et al. The effect of early detection of anterolateral thigh free flap crisis on the salvage success rate, based on 10 years of experience and 1072 flaps. International journal of oral and maxillofacial surgery. 2014;43(9):1059-63.
9. Ho M, Brown J, Magennis P, Bekiroglu F, Rogers SN, Shaw R, et al. Salvage outcomes of free tissue transfer in Liverpool: trends over 18 years (1992–2009). British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2012;50(1):13- 8.
10. Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ, Evans GR, Robb GL, et al. Timing of pedicle thrombosis and flap loss after free-tissue transfer. Plastic and reconstructive surgery. 1996;98(7):1230-3.
11. Chen K-T, Mardini S, Chuang DC-C, Lin C-H, Cheng M-H, Lin Y-T, et al. Timing of presentation of the first signs of vascular compromise dictates the salvage outcome of free flap transfers. Plastic and reconstructive surgery. 2007;120(1):187-95.
12. Han Z-F, Guo L-L, Liu L-B, Li Q, Zhou J, Wei A-Z, et al. A comparison of the Cook-Swartz Doppler with conventional clinical methods for free flap monitoring: A systematic review and a meta-analysis. International Journal of Surgery2016;32:109-15.
13. Kohlert S, Quimby AE, Saman M, Ducic Y, editors. Postoperative Free- Flap Monitoring Techniques. Seminars in plastic surgery; 2019: Thieme Medical Publishers.
14. Broyles JM, Smith M, Coon D, Bonawitz SC. Assessment of nursing deficiencies in the postoperative care of microsurgical patients. Journal of reconstructive microsurgery. 2016;32(08):615-24.
15. Khan MAA, Mohan A, Ahmed W, Rayatt S. Nursing monitoring and management of free and pedicled flaps—outcomes of teaching sessions on flap care. Plastic Surgical Nursing. 2010;30(4):213-6.
16. Flurry M, Brooke S, Micholetti B, Natoli N, Moyer K, Mnich S, et al. Nurse training with simulation: an innovative approach to teach complex
Những câu hỏi dưới đây được dựa trên bộ câu hỏi của trường Đại học Johns