II. Cơ sở thực tiễn
2.1. Kế hoạch chăm sóc trên người bệnh cụ thể
Người bệnh: Nguyễn Việt Anh – 6 tuổi – Nam
Địa chỉ: Xã Sơn Thủy – huyện Thanh Thủy – tỉnh Phú Thọ Vào viện: 7h35 ngày 07/11/2019
Lý do: Khối sưng bẹn phải Chẩn đoán: Thoát vị bẹn phải Quá trình bệnh lý:
Cách trước khi vào viện 2 tuần, người nhà phát hiện ra trẻ có khối sưng vùng bẹn phải, đã cho đi khám tại Trung tâm y tế huyện Thanh Thủy, không xử trí gì. Ngày 07/11/2019, người nhà đưa trẻ vào Trung tâm y tế huyện Thanh Thủy khám lại theo lịch hẹn tái khám và được chẩn đoán là thoát vị bẹn phải, chỉ định nhập viện. Người nhà xin chuyển sang Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ và được vào khoa Ngoại nhi tổng hợp. Lúc vào khoa, trẻ tỉnh, da bình thường, niêm mạch hồng, không nôn, không sốt.Trẻ nặng 1,25m; nặng 20kg, thể trạng gầy BMI = 12,8. Vùng bẹn phải sưng to, ấn đau. Bao quy đầu hẹp, có u nhầy dưới da bao quy đầu. Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu trong giới hạn bình thường. Siêu âm: Các quai ruột giãn trong long chứa dịch tăng nhu động, mạc treo ruột có nhiều hạch, hạch lớn kích thước 0,7x0,4cm. Ống bẹn phải có hình ảnh thoát vị, cổ thoát vị rộng 0,7cm, nội dung thoát vị là quai ruột và dịch. Xquang tim phổi bình thường. Siêu âm tim: bình thường. Người bệnh đã được phẫu thuật bóc bao thoát vị và rạch da cắt u nhầy dưới da bao quy đầu lúc 16 giờ ngày 07/11/2019.Trẻ được chuyển từ khoa Gây mê hồi sức về khoa lúc 17h55 ngày 07/11/2019.
2.2.1.1. Chăm sóc người bệnh trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật: Nhận định: 18h ngày 07/11/2019
Toàn trạng:
Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da bình thường
Niêm mạc hồng
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 100 lần/phút; Nhiệt độ: 36,8oC; Huyết áp=90/60mmHg
Cơ năng:
Trẻ đau tại vết mổ, đau vùng đầu bao quy đầu Không buồn nôn, không nôn
Dinh dưỡng: Trẻ còn nhịn ăn
Tiểu tiện: Chưa đi tiểu từ lúc sau mổ Đại tiện: Chưa đi đại tiện
Vận động: Trẻ nằm tại giường. Thực thể:
Trẻ không quấy khóc
Tình trạng ổ bụng: Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở
Vết mổ: Dài khoảng 3cm ở vùng bẹn bên phải, vết mổ không có máu, dịch thấm băng
Đầu vào quy đầu hơi sưng nhẹ
Tuần hoàn: Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập khoang liên sườn V trên đường giữa xương đòn trái, nhịp tim đều rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, di động theo nhịp thở, phổi không có ran Thận - tiết niệu: hố thắt lưng không sưng, chạm thận, bập bềnh thận (-), ấn điểm đau niệu quản trên, giữa không đau, không có cầu bàng quang.
Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường. Tiền sử: Bản thân và gia đình khỏe mạnh
Hoàn cảnh kinh tế: Bình thường
Tâm lý: Người nhà người bệnh lo lắng về tình trạng của trẻ
Chẩn đoán điều dưỡng:
- Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn
Mục tiêu: Người bệnh không biến loạn dấu hiệu sinh tồn - Nguy cơ bí đái sau phẫu thuật do gây tê tủy sống Mục tiêu: Người bệnh không bí tiểu tiện
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do nhịn ăn và thể trạng gầy Mục tiêu: Người bệnh không thiếu hụt dinh dưỡng
- Nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật Mục tiêu: Người bệnh không bị biến chứng
Mục tiêu: Người nhà người bệnh yên tâm chăm sóc trẻ
Lập kế hoạch chăm sóc:
- Chăm sóc tư thế người bệnh ngay sau mổ - Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn
- Chăm sóc dinh dưỡng - Chăm sóc tiểu tiện
- Giảm đau cho người bệnh
- Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật - Giáo dục sức khỏe cho người nhà người bệnh
Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
Chăm sóc tư thế ngay sau phẫu thuật và theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn - Cho trẻ nằm tại giường, trẻ nằm ngửa đầu bằng
- Đo dấu hiệu sinh tồn 1 giờ/lần trong 12 giờ đầu, kết quả các chỉ số trong giới hạn bình thường. Mạch 102 lần/phút, nhiệt độ: 37oC; Huyết áp: 90/60mmHg.
- Theo dõi tri giác: Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt, ngoan, không quấy khóc, kêu la Thực hiện y lệnh thuốc sau mổ:
- Ceftizoxim 0,5g x 2 lọ Nước cất 5ml x 4 ống Tiêm tĩnh mạch 18h30
- Didofenac 100mg x 1/2 viên Đặt hậu môn khi đau
Theo dõi tiểu tiện:
Trẻ chưa tiểu tiện, không có cầu bàng quang, đau bao quy đầu Theo dõi vết mổ: Không có máu dịch thấm băng tại vết mổ Chăm sóc dinh dưỡng:
Sau 6 giờ đã hướng dẫn bà mẹ cho trẻ uống sữa và ăn cháo thịt
Trẻ thấy đói và uống được 100ml sữa bột pha, ăn một bát con cháo thịt nạc Chăm sóc vận động: Trẻ nằm tại giường, chưa ngồi dậy
Giáo dục sức khỏe cho bà mẹ biết cách chăm sóc trẻ về chế độ vệ sinh và ăn uống sau mổ cho trẻ. Động viên người nhà và người bệnh yên tâm điều trị.
Ảnh 2. 3. Điều dưỡng thăm hỏi, động viện, GDSK cho NB, người nhà NB
Đánh giá tình trạng trẻ sau ngày thứ nhất chăm sóc:
Trẻ không bị biến loạn về dấu hiệu sinh tồn Không quấy khóc
Vết mổ không có máu thấm băng Đầu dương vật còn sưng đau Trẻ ngủ được
Ăn được theo hướng dẫn của nhân viên y tế Tiểu tiện ít
Chưa đại tiện
2.2.1.2. Chăm sóc người bệnh nhi ngày thứ 2 sau mổ Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do vết mổ nằm vùng hạ vị
- Nguy cơ nhiễm khuẩn vùng da đầu dương vật nơi rạch bao quy đầu do chưa được vệ sinh cá nhân trong ngày đầu sau mổ
- Người bệnh vận động kém do sợ ảnh hưởng tới vết mổ, do đau vùng đầu bao quy đầu
- Thể trạng người bệnh gầy
- Người bệnh đi tiểu ít do đau bao quy đầu, sợ đi tiểu - Người bệnh chưa đại tiện.
Mục tiêu mong đợi:
- Người bệnh không bị nhiễm trùng vết mổ
- Người bệnh vận động tốt
- Người bệnh ăn uống tốt theo hướng dẫn của nhân viên y tế - Người bệnh đi tiểu bình thường
- Người bệnh đại tiện bình thường
Những nội dung đã thực hiện chăm sóc
- Chăm sóc vết mổ:
Thực hiện thay băng vết mổ đúng quy trình, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.
Ảnh 2. 4. Điều dưỡng thay băng vết thương cho NB Sát khuẩn vùng da bao quy đầu bằng dung dịch Betadine 10%
Hướng dẫn bà mẹ vệ sinh cá nhân sạch sẽ cho trẻ, vệ sinh vùng hậu môn sinh dục sau mỗi lần đại tiểu tiện.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ngày
8h: Mạch 105 lần/phút, nhiệt độ: 37oC; Huyết áp: 90/60mmHg. 15h: Mạch 100 lần/phút, nhiệt độ: 36,7oC; Huyết áp: 90/60mmHg.
- Vệ sinh vùng da bao quy đầu sạch bằng nước ấm sạch, lau khô, sau đó sát khuẩn bằng dung dịch Betadine 10%, để thoáng, không băng.
- Thực hiện y lệnh thuốc cho người bệnh: + Ceftizoxim 0,5g x 2 lọ
Nước cất 5ml x 6 ống Tiêm tĩnh mạch 9h, 16h
+ Didofenac 100mg x 1/2 viên Đặt hậu môn khi đau
Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, đặc biệt ăn tăng đạm để nâng cao thể trạng nhanh chóng phục hồi, uống them sữa bột 250ml/lần x 4 lần/ngày, ăn thêm quả chín để tăng cường sức đề kháng (chuối chín, đu đủ chín, nước cam vắt).
Trẻ ăn được 4 bữa/ngày, mỗi bữa ăn được một bát loa nhỏ cháo thịt nạc; uống được 4 lần sữa/ngày, mỗi lần uống 250ml sữa Pediensure.Uống được 2 cốc nước cam và hoa quả khác.
Ảnh 2. 5. Điều dưỡng chăm sóc dinh dưỡng cho NB - Chăm sóc vận động:
Hướng dẫn người nhà người bệnh cho người bệnh ngồi dậy, đi lại tại phòng bệnh.
Trẻ vận động tốt, tự ngồi dậy, đi lại không khó khăn, hạn chế trong vận động. - Chăm sóc đại tiện, tiểu tiện:
Trẻ đã đi tiểu bình thường.
Trẻ đã đại tiện, phân bình thường.
- Đảm bảo vệ sinh sạch sẽ cho người bệnh:
Hướng dẫn người nhà người bệnh vệ sinh thân thể sạch sẽ hàng ngày cho trẻ bằng nước sạch ấm, giữ da khô sạch, thay quần áo sạch hàng ngày và khi cần.
Đánh giá ngày thứ hai chăm sóc sau mổ
Trẻ ổn định Vết mổ khô
Đầu bao quy đầu của trẻ đỡ sưng, đỡ đau Ăn được
Trẻ đi tiểu bình thường, số lượng 1200ml/21 giời. Trẻ đã đại tiện, phân bình thường.
2.2.1.3. Chăm sóc người bệnh nhi ngày thứ 3 sau mổ Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do vết mổ nằm vùng hạ vị
- Nguy cơ nhiễm khuẩn vùng da đầu dương vật nơi rạch bao quy đầu do chưa được vệ sinh cá nhân trong ngày đầu sau mổ.
- Thể trạng người bệnh gầy.
Mục tiêu mong đợi:
- Người bệnh không bị nhiễm trùng vết mổ.
- Người bệnh không bị nhiễm trùng vùng bao quy đầu bị rạch. - Người bệnh ăn uống tốt theo hướng dẫn của nhân viên y tế.
Những nội dung đã thực hiện chăm sóc
- Chăm sóc vết mổ, vùng da bao quy đầu.
Thực hiện thay băng vết mổ đúng quy trình, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn. Vệ sinh vùng da bao quy đầu sạch bằng nước ấm sạch, lau khô, sau đó sát khuẩn bằng dung dịch Betadine 10%, để thoáng, không băng.
Hướng dẫn bà mẹ vệ sinh cá nhân sạch sẽ cho trẻ, vệ sinh vùng hậu môn sinh dục sau mỗi lần đại tiểu tiện.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2 lân/ngàytheo y lệnh và theo phân cấp chăm sóc
8h: Mạch 103 lần/phút, nhiệt độ: 36,8oC; Huyết áp: 90/60mmHg. 15h: Mạch 100 lần/phút, nhiệt độ: 36,8oC; Huyết áp: 90/60mmHg. - Thực hiện y lệnh thuốc cho người bệnh:
Ảnh 2. 6. Điều dưỡng chuẩn bị thuốc thực hiên trên người bệnh + Ceftizoxim 0,5g x 2 lọ
Nước cất 5ml x 6 ống Tiêm tĩnh mạch 9h, 16h - Chăm sóc dinh dưỡng
Hướng dẫn bà mẹ luôn đảm bảo cho trẻ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, đặc biệt ăn tăng đạm để nâng cao thể trạng nhanh chóng phục hồi, uống them sữa bột 250ml/lần x 4 lần/ngày, ăn thêm quả chín để tăng cường sức đề kháng (chuối chín, đu đủ chín, nước cam vắt).
Trẻ ăn được 4 bữa/ngày, 02 bữa ăn cháo thịt nạc; 2 bữa ăn cơm, ăn được một bát cơm thịt ba chỉ rang, canh rau; uống được 4 lần sữa/ngày, mỗi lần uống 250ml sữa Pediensure. Uống được 2 cốc nước cam và hoa quả khác.
- Chăm sóc vận động, vệ sinh
Hướng dẫn người nhà người bệnh cho người bệnh ngồi dậy, đi lại bình thường trong khoa.
Người nhà người bệnh thực hiện vệ sinh sạch cho trẻ 2 lần/ngày
Đánh giá ngày thứ 3 chăm sóc sau mổ
Trẻ ổn định
Vết mổ khô, không có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổ Da vùng bao quy đình không bị sưng đỏ, đau Ăn được, ngủ được
Vận động tốt
Đại, tiểu tiện bình thường
2.2.1.4. Chăm sóc người bệnh nhi ngày thứ 4 sau mổ
Trẻ có chỉ định cho ra viện
Căn cứ theo đánh giá tình trạng người bệnh sau mổ ngày thứ 3, ngày thứ 4 sau mổ có chẩn đoán điều dưỡng sau:
Chẩn đoán điều dưỡng:
Người nhà người bệnh chưa đầy đủ kiến thức về chăm sóc trẻ sau khi ra viện Mục tiêu mong đợi:
Người nhà người bệnh có kiến thức về chăm sóc bệnh nhi sau khi ra viện
Thực hiện chăm sóc người bệnh:
8h30: Tư vấn giáo dục sức khỏe cho người nhà người bệnh về cách chăm sóc trẻ sau khi ra viện:
Cho trẻ uống nhiều nước, ăn thức ăn có tính chất nhuận tràng tránh táo bón Tránh đi xe đạp trong vòng 2 tuần đầu sau phẫu thuật.
Tránh làm việc nặng trong 2 – 3 tháng đầu sau phẫu thuật.
Nếu thấy các triệu chứng cũ xảy ra cần cho trẻ đến Trung tâm khám lại 9h: Hoàn tất các thủ tục thanh toán và xuất viện cho người bệnh.
2.2.2. Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh nhi sau phẫu thuật thoát vị bẹn tại khoa Ngoại nhi tổng hợp
Qua tình hình chăm sóc thực tế bệnh nhi sau phẫu thuật thoát vị bẹn tại khoa Ngoại nhi tổng hợp – Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ cho thấy, cơ bản các nội dung chăm sóc được thực hiện theo hướng dẫn và quy trình của Bộ Y tế:
2.2.2.1. Chăm sóc tư thế người bệnh ngay sau phẫu thuật
Các bệnh nhi được phẫu thuật thoát vị bẹn được gây mê nội khí quản và gây tê vùng. Phẫu thuật theo phương pháp mổ mở, bóc bao thoát vị thắt ống phúc tinh mạc, phục hồi thành bụng bằng chỉ Vicryl 4.0. Do vậy các bệnh nhi sau sau phẫu thuật đều được đặt tư thế đúng theo quy trình của Bộ Y tế ( tư thế nằm ngửa kê cao vai, đầu nghiêng về một bên).
2.2.2.2. Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn:
Điều dưỡng tuân thủ thời gian đo dấu hiệu sinh tồn theo phân cấp chăm sóc và theo y lệnh của bác sĩ. Thực hiện quy trình kỹ thuật thành thạo.
2.2.2.3. Chăm sóc vết mổ
Các điều dưỡng tại khoa thực hiện thành thạo quy trình thay băng vết mổ, có đánh giá nhận định vết mổ để có can thiệp phù hợp, như:
Đối với vết mổ khô, tốt: không thay băng (hoặc thay băng theo chỉ định) Đối với vết mổ thấm ướt máu: băng ép hoặc chườm lạnh vết mổ
Đối với có nhiễm trùng vết mổ: cắt chỉ sớm, tách cho mủ thoát ra được dễ dàng.
Đối với người bệnh nhi sau phẫu thuật có ho nhiều, quấy khóc nhiều: điều dưỡng báo cáo bác sĩ kịp thời cho thuốc điều trị ho, thuốc an thần tuy theo tình trạng và hướng dẫn cho người bệnh khi ho phải lấy tay ôm nơi chỗ phẫu thuật cho bớt đau.
Vết mổ thoát vị bẹn của bệnh nhi tại khoa thường khâu bằng chỉ tự tiêu nên không phải cắt chỉ vết mổ.
Phương tiện dụng cụ phục vụ cho thay băng vết một tại khoa được trang bị đầy đủ, được tiệt khuẩn theo đúng quy trình. Mỗi một bệnh nhi được sử dụng một bộ thay băng riêng cho mỗi lần thay băng.
2.2.2.4. Chăm sóc về dinh dưỡng
Bệnh nhi sau phẫu thuật thoát vị bẹn chưa có biến chứng, không nôn, điều dưỡng hướng dẫn người nhà người bệnh cho bệnh nhi uống nước đường, sữa sau 6 -
8 giờ sau mổ. Ngày hôm sau ăn cháo, cơm.
Trong trường hợp phẫu thuật thoát vị bẹn đã có biến chứng: khi người bệnh chưa có nhu động ruột nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch. Khi người bệnh đã có nhu động ruột, điều dưỡng hướng dẫn người nhà người bệnh bắt đầu cho trẻ uống, sau đó cho ăn từ lỏng tới đặc.
Việc hướng dẫn, tư vấn cho gia đình người bệnh về chế độ ăn của trẻ sau phẫu thuật được thực hiện chu đáo. Tuy nhiên, đối với người bệnh chăm sóc cấp 1, theo quy định điều dưỡng phải trực tiếp cho người bệnh ăn, uống, nhưng hiện tại Điều dưỡng của khoa chưa thực hiện được. Việc cho ăn cho người bệnh dựa vào người nhà người bệnh.
Bệnh viện chưa cung ứng được xuất ăn cho người bệnh tại phòng bệnh. Người nhà người bệnh tự chuẩn bị và mang đồ ăn đến cho trẻ ăn uống trong quá trình điều trị.
2.2.2.5. Chăm sóc tiểu tiện, đại tiện
Chăm sóc tiểu tiện: Điều dưỡng thực hiện theo dõi xem người bệnh có bí tiểu tiện không, nếu có bí tiểu điều dưỡng xử trí cho người bệnh như cho vận động sớm khi có đủ điều kiện, chườm ấm vùng hạ vị, châm cứu....
Điều dưỡng thực hiện theo dõi sát số lượng, màu sắc nước tiểu của trẻ hàng ngày.
Chăm sóc đại tiện: Khi người bệnh đã có chỉ định ăn, uống, điều dưỡng động viên uống nhiều nước, ăn thức ăn có tính chất nhuận tràng như đu đủ chín, chuối tiêu tránh táo bón.
Hàng ngày, điều dưỡng hỏi tình trạng đại tiện của trẻ, xem trẻ có chướng bụng không? Có táo bón hoặc bất thường gì khác không để báo cáo bác sĩ xử lý kịp