Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật GMVKLLT
*Thời gian gây mê:
Theo W. Funkvà cs chuyển hóa sevoflurane sự tạo thành hợp chất A tăng dần trong thời gian đầu, đạt ngưỡng cao nhất ở khoảng 60 phút đầu và sau đó giảm nhẹ. Như vậy yếu tố thời gian phẫu thuật kéo dải không đóng vai trò quyết định trong việc tạo thành hợp chất A. *Nồng độ sevoflurane và MAC
MAC ở các thời điểm lấy mẫu khí phân tích lần lượt là 0,85%, 8,88% và 0,82%, (thấp hơn nhiều so với Bito và Ikeda K. có MAC trung bình 2,05 và lượng hợp chất A tìm thấy là 21,6 ppm, Hideyuki Highuchi có MAC 2,6 và lượng hợp chất A 11,2 ppm).
Sử dụng liều tiền mê fentanyl 5g/kg cân nặng, midazolam 0,1mg/kg cân nặng 5 phút trước khởi mê đã giúp cho giảm thời gian tiềm tàng để đặt ống NKQ, nồng độ thuốc mê bốc hơi cũng giảm rõ rệt. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác. Trong nghiên cứu này phối hợp liều fentanyl khởi mê 2mcg/kg và duy trì mê 2mcg/kg cân nặng, tiêm nhắc lại cách 30 phút, bảo đảm độ mê, bảo đảm chất lượng thức tỉnh và đáp ứng yêu cầu phẫu thuật nhưng liều lượng sevoflurane giảm đi đáng kể.
*Vôi soda
Sofnolime là vôi soda kích thước 2,5 – 5,0mm là tối ưu để bảo đảm khả năng hấp thu và giảm sức cản đường hô hấp và tạo ra compound A ít nhất so với các nhóm khác qua nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới.
*Máy gây mê
Bito và cộng sự cũng như Marie-Paul L.A. Bouche nghiên cứu so sánh hai hệ máy đã chỉ ra rằng hệ thống PhysioFlex của Drager (như máy Drager Aestiva) có ưu điểm giảm thiểu sự tạo ra compound A nhờ khả năng kiểm soát hệ thống kín một cách hợp lý qua cơ chế feedback.
Các yếu tố khác ảnh hưởng đến chuyển hóa sevoflurane
* Nhiệt độ:
Nhiệt độ bình vôi soda tăng dần theo thời gian, đạt đến nhiệt độ 42,72oC ở thời điểm 180 phút, đạt mức 43,82oC ở thời điểm 240 phút, tương đương Fang và cs (43,3 ± 1,6oC), thấp hơn của Hiromichi Bito, Kazuyuki Ikeda (46ºC ± 1,7).
Nhiệt độ bình vôi soda thấp hơn một số tác giả khác do thời gian gây mê trung bình trong nghiên cứu này chưa dài lắm, Vt của người Việt nam thấp hơn kéo theo Vm thấp, trao đổi CO2 trong vòng tuần hoàn khí của máy gây mê với vôi soda cũng ít hơn dẫn đến nhiệt lượng tạo ra do phản ứng sinh nhiệt ở bình vôi soda cũng thấp hơn. Giữ nhiệt độ không khí thấp, làm lạnh bình vôi soda, duy trì lưu lượng khí bù
tối thiểu ở mức 1 lít/phút cũng là một trong những biện pháp hạn chế sự hình thành hợp chất A.
*Độ ẩm:
Nhiệt độ môi trường của phòng mổ tương đối ổn định với nhiệt độ cao nhất 26oC, thấp nhất 23oC, độ ẩm trung bình 59% (dao động từ 45 % đến 79%). GMVKLLT có ưu điểm giữ được độ ẩm cho khí thở của bệnh nhân. Như vậy những điều kiện khô - nóng thuận lợi cho chuyển hóa sevoflurane sinh ra hợp chất A trong môi trường bình vôi soda bị hạn chế nhiều.
Khảo sát đồ thị của nhiệt độ và độ ẩm trong bình vôi soda có tương quan thuận chặt chẽ, thể hiện ưu điểm của kỹ thuật GMVKLLT với thể tích khí bù 1 lít/ phút bảo đảm được độ ẩm và nhiệt độ của khí thở vào, không có hiện tượng khí thở vào bị khô dẫn đến tăng nhiệt độ của bình vôi soda quá mức.
Chương 5. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 45 bệnh nhân phẫu thuật bụng được gây mê vòng kín lưu lượng thấp bằng thuốc mê hô hấp sevoflurane với lượng khí bù 1 lít/ phút, đánh giá mức lọc cầu thận bằng phương ước tính dựa vào creatinine huyết tương theo công thức Cockroft-Gault và phương pháp đo bằng dược chất phóng xạ Technetium - 99m - diethyenetriaminepentaacetic acid (Tc-99m – DTPA), xác định sự hiện diện hợp chất A bằng phương pháp sắc ký khí khối phổ ở ngưỡng 1ppm đã cho thấy:
1. Chức năng lọc của thận không bị ảnh hưởng, mức lọc cầu thận đánh giá bằng phương pháp ước tính theo công thức Cockroft-Gault và phương pháp đo bằng dược chất phóng xạ cho kết quả bình thường trên 45 bệnh nhân phẫu thuật bụng được gây mê vòng kín lưu lượng thấp bằng sevoflurane với thể tích khí bù 1 lít/ phút. Mức lọc cầu thận ước tính dựa vào creatinine huyết tương theo công thức
Cockroft-Gault và đo bằng dược chất phóng xạ và có mối tương quan thuận chặt chẽ với nhau .
2. Hợp chất A hiện diện thấp hơn ngưỡng 1ppm (một phần triệu) khi phân tích bằng kỹ thuật sắc ký khí khối phổ ở 45 bệnh nhân gây mê vòng kín lưu lượng thấp bằng sevoflurane với thể tích khí bù 1 lít/ phút, thời gian gây mê trung bình 143 phút, dài nhất 215 phút, MAC trung bình từ 0,82 đến 0,88%, nhiệt độ phòng mổ trung bình 24,910C, nhiệt độ bình vôi soda trung bình từ 27,68 đến 43,820C, độ ẩm phòng mổ trung bình 59,02%, độ ẩm bình vôi soda từ 21,64 đến 74,1%, sử dụng vôi soda sofnolime và máy gây mê hệ Physioflex. Nhiệt độ và độ ẩm của bình của vôi soda có mối tương quan thuận chặt chẽ với nhau.
KIẾN NGHỊ
1. Đánh giá mức lọc cầu thận bằng hai phương pháp: ước tính theo creatinine huyết tương theo công thức Cockroft-Gault và đo bằng dược chất phóng xạ Technetium - 99m - diethyenetriaminepentaacetic acid (Tc-99m – DTPA) cho kết quả với tương quan thuận chặt chẽ. Vì vậy để đánh giá mức lọc cầu thận có thể dùng phương pháp ước tính theo creatinine huyết tương dựa vào công thức Cockroft-Gault.
2. Trong nghiên cứu này thời gian gây mê trung bình là 143 phút, dài nhất là 215 phút nên chưa có điều kiện đánh giá những phẫu thuật có thời gian dài hơn, đề nghị tiếp tục nghiên cứu trên những nhóm đối tượng có thời gian phẫu thuật kéo dài (như vi phẫu, phẫu thuật tạo hình...). Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự tạo thành hợp chất A như nhiệt độ, độ ẩm phòng mổ, máy gây mê, ... cũng cần được nghiên cứu để có những bằng chứng thuyết phục hơn nữa về sự an toàn của gây mê vòng kín lưu lượng thấp bằng sevoflurane với thể tích khí bù 1 lít/ phút.
1. Nguyễn Quốc Tuấn, Nguyễn Quốc Khánh, “Đánh giá độ an toàn, hiệu quả kinh tế của gây mê vòng kín lưu lượng thấp bằng Isoflurane và Sevoflurane”, Tạp chí y dược lâm sàng 108,Tập 4, số 4 năm 2009.
2. Nguyễn Quốc Tuấn, “ Những yếu tố hạn chế compound A khi thực hành gây mê vòng kín lưu lượng thấp với sevoflurane trong phẫu thuật nội soi”, Tạp chí Y học thực hành, số 744 năm 2010.
3. Nguyễn Quốc Tuấn, “Đánh giá độ lọc của thận sau gây mê vòng kín lưu lượng thấp bằng sevoflurane trong phẫu thuật nội soi ổ bụng", Tạp chí y dược lâm sàng 108,Tập 5, số 6 năm 2010.