1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu của Porapakkham Y và cộng sự tại Thái Lan (2008) đã chỉ ra rằng trong đó số những người cao tuổi mắc tăng huyết áp có 56,1% không biết về tình trạng tăng huyết áp của mình. Trong số những người biết mình mắc tăng huyết áp thì chỉ có 36,1% được điều trị và chỉ có 12,4% kiểm soát được huyết áp [69]
Tại Ấn Độ (2014) báo cáo tổng hợp của Raghupathy Anchala và cộng sự cho thấy: Tỷ lệ nhận thức : điều trị : kiểm soát huyết áp tại khu vực nông thôn của quốc gia này lần lượt là 25,3% : 25,1% : 10,7%; còn tại khu vực thành thị là 42,0% : 37,6% : 20,2% [34].
Trong nghiên cứu của Saarti tại Li-Băng (2015) có 70,9% người bệnh tuân thủ điều trị thuốc, trong đó có 51,8% kiểm soát được huyết áp [70].
Nghiên cứu của Lee Seng Esmond Seow BA và cộng sự năm 2015 trên 2688 người cao tuổi tại Singapore cho tỷ lệ mắc là 74,1%, tỷ lệ còn thiếu nhận thức về bệnh là 24%, tỷ lệ THA chưa kiểm soát được lên tới hơn một nửa 51,1% [71].
M. Yassine và cộng sự (2016) thực hiện nghiên cứu trên 210 người bệnh tại Ả Rập về tuân thủ điều trị thuốc đã chỉ ra có 50,5% tuân thủ cao, 27,1% tuân thủ trung bình và 22,4% tuân thủ điều trị thuốc thấp [84].
Theo kết quả điều tra của Priscilla Duboz tại Senegal (2016) cho thấy tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở quốc gia này là 32,4%, trong đó tỷ lệ nhận thức, điều trị và kiểm soát huyết áp của những người bệnh tăng huyết áp lần lượt là 43,31%, 24,84% và 11,46%. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ nhận thức thay đổi theo tuổi tác [41].
Theo kết quả nghiên cứu của J. Fang và các cộng sự (2016) tại Columbia - Mỹ, chỉ có 1,7% người lớn mắc bệnh THA tự báo cáo đã báo cáo tất cả 5 hành vi có lối sống lành mạnh [44]. Nghiên cứu của Fadwa Alhalaiqa (2017) tại Jordan - Mỹ đã chỉ ra rằng có tới hơn một nửa (59,6%) người tham gia có mức tuân thủ thấp về chế độ ăn giảm muối natri; tuân thủ về chế độ không hút thuốc là 54,5%; tuân thủ về chế độ luyện tập là 41,7%; 53,5% có máy theo dõi HA tại nhà nhưng 52,2% không đo được HA của họ; Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng đa số người bệnh THA ở đây đã không theo một lối sống lành mạnh, vì vậy cần có giải pháp giải quyết vấn đề để có thể tác động tích cực đến việc phòng ngừa và kiểm soát THA [33]. Cũng tại quốc gia này, theo báo cáo của Hiệp hội tim mạch Mỹ về tình tình THA trong giai đoạn 2011-2014 cho thấy trong số những người THA có tới 46% không kiểm soát được HA, tỷ lệ nhận thức về bệnh và điều trị ở nhóm NCT (54%) thấp hơn những người trong nhóm tuổi 40-59 (58,3%) đó là nguyên nhân dẫn tới tỷ lệ kiểm
soát được huyết áp của NCT (52,5%) thấp hơn tỷ lệ kiểm soát được huyết áp của những người trong nhóm tuổi 40-59 (57,2%) [85].
Theo kết quả nghiên cứu được thực tại Ethiopia (2017) cho thấy tỷ lệ người bệnh THA tuân thủ điều trị thuốc là 75,1%, chỉ có 23% người bệnh tuân thủ tất cả các khuyến nghị về điều chỉnh lối sống trong đó 69,1% tuân thủ chế độ ăn uống; 85,9% tuân thủ không hút thuốc hoặc ngừng hút thuốc lá, và 74,8% tuân thủ hạn chế ưống rượu. Phần lớn (68,6%) ĐTNC tập thể dục thường xuyên ít nhất 3 lần/tuần với thời gian tối thiểu là 30 phút. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, thiếu nhận thức về bệnh, điều trị bệnh là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ tuân thủ còn thấp [74],[75].
Nghiên cứu của Sarah M. Khayyat (2017) tại Ả Rập cho thấy có tới hơn một nửa người bệnh (54%) không tuân thủ điều trị thuốc. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những người bệnh tuân thủ điều trị có khả năng kiểm soát HA tốt hơn [58].
Nghiên cứu của Gang Huang MD và cộng sự (2017) tại Trung Quốc trên 1038 đã chỉ ra chỉ 51,9% người cao tuổi mắc THA biết về tình trạng THA của mình, 45,5% được điều trị. Tuy nhiên, chỉ có 18,1% kiểm soát được huyết áp. Độ tuổi có tỷ lệ người mắc tăng huyết áp cao nhất là nhóm người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên. Nhận thức của người bệnh giảm dần cùng với sự lão hóa do tuổi tác là nguyên nhân dẫn dến tỷ lệ tuân thủ điều trị giảm theo tuổi. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ nhận thức, điều trị và kiểm soát HA còn thấp vì vậy cần có những giải pháp tích cực [54].
1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Nghiên cứu của Vương Thị Hồng Hải tại Thái Nguyên (2007) đã chỉ ra nhận thức chưa đúng về điều trị tăng huyết áp còn chiếm tỷ lệ cao (55%), tỷ lệ người bệnh tuân thủ chưa tốt về thuốc là 26,7%, tuân thủ chưa tốt về chế độ sinh hoạt là 36,7%. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng để cải thiện tình trạng tuân thủ điều trị của NB thì ngay sau khi khám và phỏng vấn cần thực hiện tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh [7].
Kết quả nghiên cứu của Vũ Xuân Phú và Nguyễn Minh Phương trên 250 đối tượng tại Hà Nội (2011) cho thấy thực trạng tuân thủ điều trị tăng huyết áp chưa tốt, có chưa tới một nửa (44,8%) đối tượng nghiên cứu đạt tuân thủ điều trị chung.
Nghiên cứu chỉ ra rằng có 67,2% người bệnh có uống thuốc nhưng uống thuốc đầy đủ thì chỉ có 43,6%. Có 34% người bệnh theo dõi huyết áp thường xuyên. Với tuân thủ chế độ ăn; hạn chế uống rượu/bia; không hút thuốc lá; tập luyện hoạt động thể lực lần lượt là 36%; 66,4%; 72%; 62,8% [18].
Nghiên cứu của tác giả Trần Văn Long tại Nam Định trong giai đoạn 2011 - 2012 cho thấy can thiệp giáo dục sức khỏe đã cải thiện đáng kể về kiến thức của người cao tuổi mắc tăng huyết áp, cụ thể: tỷ lệ người bệnh ăn giảm muối đã tăng từ 11,3% trước can thiệp lên 15,6% sau can thiệp; trước can thiệp chỉ có 6,3% người bệnh biết nên ăn ít mỡ động vật, con số này tăng lên 35,8% sau can thiệp; hoạt động hoạt động thể lực tăng từ 50,3% trước can thiệp lên 58,7% sau can thiệp [15].
Nghiên cứu của Nguyễn Kim Kế và cộng sự tại Hưng Yên (2013) cho thấy hoạt động truyền thông giáo dục sức khỏe đã cải thiện đáng kể về kiến thức của người cao tuổi về bệnh tăng huyết áp, sau can thiệp, kiến thức tốt đã tăng thêm 47%, mức độ tăng huyết áp ở người cao tuổi cũng có sự chuyển dịch từ tăng huyết áp mức độ nặng sang mức độ nhẹ hơn, tỷ lệ tăng huyết áp giai đoạn I giảm 22,7%, tỷ lệ tăng huyết áp giai đoạn II giảm 2,7% [13].
Nghiên cứu của Trần Thị Kim Xuân (2017) trên 229 người bệnh THA điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho kết quả 59,4% đối tượng nghiên cứu có kiến thức tốt về bệnh, có 75,5% có tuân thủ điều trị đạt trong đó 100% đạt về tuân thủ uống thuốc, 85,2% tuân thủ chế độ ăn nhạt, 79,8% tuân thủ chế độ uống rượu, bia 83% tuân thủ việc bỏ thuốc lá [29]
Nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Hạnh (2017) trên 302 đối cho rằng can thiệp giáo dục sức khỏe đã cải thiện đáng kể tình trạng tuân thủ điều trị thuốc của người cao tuổi tăng huyết áp, tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị đã tăng từ 34,4% trước can thiệp lên 57% sau can thiệp. Tuy nhiên, để đảm bảo đủ cỡ mẫu theo quy định nghiên cứu đã tiến hành lấy mẫu toàn bộ vì vậy đối tượng nghiên cứu bao gồm cả người trung niên và người cao tuổi do đó khó so sánh với các nghiên cứu khác [8].
Mặc dù tỷ lệ mắc THA ngày càng gia tang, nhưng thực trạng tuân thủ điều trị còn hạn chế nhất là với đối tượng người cao tuổi. Một số giải pháp đã được đưa ra để giải quyết vấn đề này, trong đó can thiệp bằng tư vấn giáo dục sức khỏe là hình
thức được nhắc tới nhiều nhất. Nghiên cứu của Shah Ebrahim và cộng sự (2011) chỉ ra rằng, biện pháp can thiệp thông qua GDSK có thể cải thiện điều trị, giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch [42]. Gần đây nhất, nghiên cứu của Woojung Lee (2017) và Souza (2016) cho thấy GDSK đóng một vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ sự tuân thủ điều trị của người bệnh tăng huyết áp [39],[59]. Tại Việt Nam, tác giả Trần Văn Long (2015) và Trần Thị Mỹ Hạnh (2017) thực hiện nghiên cứu can thiệp giáo dục sức khỏe tại cộng đồng cũng cho kết quả khả quan là tỷ lệ tuân thủ điều trị tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu đã được cải thiện đáng kể sau can thiệp [8],[15].
1.5. Địa điểm nghiên cứu
Bắc Ninh là một tỉnh thuộc vùng đồng bằng Sông Hồng và là cửa ngõ phía Đông Bắc của thủ đô Hà Nội. Là tỉnh có diện tích nhỏ nhất nhưng mật độ dân cư đứng thứ 3 trong cả nước [14]. Theo thống kê của Hội Người cao tuổi tỉnh Bắc Ninh trong 6 tháng đầu năm 2017 số người cao tuổi trong toàn tỉnh là 142885 (chiếm hơn 10% dân số) - Điều này đặt ra thách thức to lớn cho toàn tỉnh về các chính sách chăm sóc cho người cao tuổi trong đó có ngành y tế.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hạng I với quy mô 800 giường bệnh - là bệnh viện đầu ngành trong chăm sóc sức khỏe nhân dân trong tỉnh và các vùng lân cận, tuy nhiên lượng người bệnh đến khám và điều trị tại đây luôn vượt qua con số đó. Theo thống kê năm 2017 Bệnh viện có 56843 người bệnh vào điều trị, 202951 lượt người bệnh đến khám, riêng phòng khám và quản lý tăng huyết áp ngoại trú hàng tháng khám và điều trị cho khoảng 1421 người bệnh - hơn một nửa trong số đó là người cao tuổi tăng huyết áp.
Mặc dù là một trong những tỉnh nằm trong dự án của “chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống tăng huyết áp”, người dân trên địa bàn tỉnh nói chung và người bệnh THA nói riêng đã được hưởng lợi rất nhiều từ các hoạt động của chương trình, nhưng kết quả đạt được chủ yếu nằm trong phạm vi hoạt động của y tế tuyến cơ sở [27], trong khi trên thực tế có một số lượng lớn NB tham gia khám, điều trị tại Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh. Tại thời điểm nghiên cứu, trên địa bàn tỉnh chưa có một nghiên cứu nào về TTĐT của người bệnh THA đặc biệt là đối với người cao tuổi THA.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là người cao tuổi đang điều trị tăng huyết áp ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Người bệnh từ đủ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán tăng huyết áp.
- Người bệnh được quản lý và điều trị THA từ 1 tháng trở lên tại phòng khám và điều trị ngoại trú THA - Khoa khám bệnh - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
- Người bệnh có khả năng trả lời phỏng vấn. - Người bệnh đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Người bệnh tăng huyết áp có diễn biến nặng phải vào điều trị nội trú.
- Người bệnh tăng huyết áp đã tham gia đầy đủ hoạt động của một chương trình can thiệp giáo dục sức khỏe khác về tăng huyết áp.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12 năm 2017 đến tháng 8 năm 2018. - Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 01 đến tháng 4 năm 2018
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa khám bệnh - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp giáo dục sức khỏe một nhóm có so sánh trước - sau.
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
Can thiệp
(giáo dục sức khỏe về tuân thủ điều trị tăng huyết áp) Đánh giá trước CT (T1) (Kiến thức và thực hành) Đánh giá sau CT 4 tuần (T3) (Kiến thức và thực hành) Đánh giá ngay sau CT (T2) (Kiến thức) Đối tượng nghiên cứu
(Người cao tuổi tăng huyết áp điều trị ngoại trú)
So sánh, bàn luận, kết luận
2.4. Cỡ mẫu
Công thức cỡ mẫu được áp dụng cho nghiên cứu trên một nhóm có so sánh trước và sau của Stephen Kaggwa Lwanga và cộng sự [61]
𝑛 = [ 𝑧(1−𝛼).√𝑝0.(1−𝑝0)+𝑧(1−𝛽).√𝑝1.(1−𝑝1)]
2 (𝑝0− 𝑝1)2 Trong đó:
- n: Là số người bệnh tham gia nghiên cứu.
- z(1-α): Là giá trị z thu được từ bảng z tương ứng với giá trị α. Với lực mẫu là
90% (β = 0,1), mức ý nghĩa 95% (α = 0,05), tương đương z(1-α) = 1,65, z(1-β)=1,29. - p0: Là tỷ lệ người bệnh TTĐT trước can thiệp. Theo nghiên cứu của Vũ Xuân Phú (2012), tỷ lệ người bệnh TTĐT là 44,8% [18]. Do đó lấy p0 = 0,448.
- p1: Là tỷ lệ người bệnh TTĐT sau can thiệp. Theo nghiên cứu của Trần Thị Mỹ Hạnh (2017), tỷ lệ người bệnh TTĐT thuốc sau can thiệp tăng thêm 22,6% [8]. Nhưng nghiên cứu này của chúng tôi tìm hiểu về TTĐT chung nên uớc tính tỷ lệ TTĐT sau can thiệp tăng lên sẽ thấp hơn 22,6%. Ước tính nghiên cứu của chúng tôi tăng lên 15%. Do đó, lấy p1 = p0 + 0,15 = 0,598.
Thay vào công thức trên tính được n = 94
Để dự phòng mất đối tượng tham gia nghiên cứu sau một tháng, người nghiên cứu tăng thêm 15%. Do đó cỡ mẫu cần lấy là: 94 + 94x15% = 108 người.
Trong thời gian nghiên cứu 4 tháng (từ tháng 1 đến tháng 4 năm 2018) đã có 110 người cao tuổi đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn, nên cỡ mẫu thực tế là 110 người.
2.5. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện.
Theo thống kê của phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, ước tính trung bình mỗi ngày có khoảng 65 người bệnh THA đến khám và điều trị tại phòng khám và quản lý THA ngoại trú, trong đó hơn một nửa là NCT. Người bệnh chủ yếu đến khám vào các buổi sáng, vì vậy để thuận tiện nhóm nghiên cứu tiến hành giáo dục sức khỏe và thu thập số liệu vào buổi sáng các ngày trong tuần (từ thứ 2 đến thứ 6). Tất cả người bệnh khi đến khám và điều trị tại phòng
khám và quản lý THA ngoại trú Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh trong thời gian nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu đều có cơ hội tham gia vào phỏng vấn.
Trong thời gian nghiên cứu, mỗi ngày nhóm nghiên cứu tiến hành giáo dục sức khỏe và thu thập số liệu được từ 2 đến 4 bệnh nhân, việc thu thập số liệu được thực hiện cho đến khi đủ 110 người bệnh.
2.6. Phương pháp thu thập số liệu
Số liệu trong đề tài được thu thập thông qua phương pháp phỏng vấn trực tiếp dựa trên bộ câu hỏi có sẵn (phụ lục 1)
Nghiên cứu được thực hiện cùng sự phối hợp của 4 cộng tác viên gồm 1 bác sỹ, 1 điều dưỡng Khoa khám bệnh, 2 giảng viên Trường Cao đẳng Y tế Bắc Ninh. Các cộng tác viên được tập huấn trước khi tham gia nghiên cứu. Trong đó:
+ Người nghiên cứu tiến hành lựa chọn đối ĐTNC, thực hiện hoạt động tư vấn giáo dục sức khỏe về tuân thủ điều trị cho người bệnh.
+ Giảng viên Trường Cao đẳng Y tế Bắc Ninh phỏng vấn người bệnh. + Điều dưỡng khoa Khám bệnh đo huyết áp cho người bệnh
+ Bác sỹ tại phòng khám hướng dẫn người bệnh sang phòng tư vấn. Việc thu thập số liệu được thưc hiện qua 3 giai đoạn
- Giai đoạn 1: Xây dựng, thử nghiệm và hoàn thiện bộ công cụ.
- Giai đoạn 2: Tập huấn cho điều tra viên về bộ công cụ thu thập số liệu. - Giai đoạn 3: Tiến hành thu thập số liệu tại 3 thời điểm bằng bộ câu hỏi có sẵn (phụ lục 1).
+ Trước can thiệp (T1): Tiến hành phỏng vấn lần 1, đánh giá kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị tăng huyết áp của người cao tuổi. Thời gian phỏng vấn khoảng 10 phút trong lúc người bệnh chờ khám bằng bộ câu hỏi.
+ Ngay sau can thiệp (T2): Đánh giá phần kiến thức của đối tượng nghiên cứu về bệnh và tuân thủ điều trị tăng huyết áp sử dụng cùng các câu hỏi về kiến thức như đánh giá trước can thiệp (phần II của bộ câu hỏi).