CÁC NSAID VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC
3.3.1.Các ADR đã gặp của thuốc NSAID trong mẫu khảo sát
Bảng 8: ADR 1% 88% 2.5% 8.5% Hội chứng dạ dày Dịứng Khác Không
Nhận xét:
- Có 7 trường hợp xuất hiện ADR là hội chứng dạ dày chiếm 8.5%. - 2 trường hợp bị di ứng chiếm 2.5%, các trường hợp này đều sử dụng meloxicam tiêm.
- 1 trường hợp chưa xác định được ADR do NSAID hay do thuốc đi kèm nên chúng tôi xếp vào nhóm " ADR khác".
3.3.2. Khảo sát liên quan tỷ lệ gặp NSAID và lứa tuổi
Có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến ADR của NSAID bao gồm: tuổi của người bệnh, tiền sử viêm loét dạ dày - tá tràng, dùng phối hợp với corticoid ... Ở đây chúng tôi chỉ nghiên cứu ảnh hưởng của tuổi người bệnh
đến nguy cơ tai biến tiêu hoá.
Bảng 9 : Sự liên quan giữa ADR và tuổi.
Các nhóm tuổi ADR Số lượng và tỷ lệ % < 30 30 - 49 50 - 69 > 69 Tổng Số lượng 0 0 4 3 7 Tỷ lệ % .0% .0% 57.1% 42.9%100.0% Hội chứng dạ dày % so với mẫu nghiên cứu .0% .0% 4.9% 3.7% 8.6% Số lượng 0 0 1 1 2 Tỷ lệ % .0% .0% 50.0% 50.0% 100.0% Dịứng % so với mẫu nghiên cứu .0% .0% 1.2% 1.2% 2.5% Số lượng 0 0 0 1 1 Tỷ lệ % .0% .0% .0% 100.0% 100.0%
% so với mẫu nghiên cứu .0% .0% .0% 1.2% 1.2% Số lượng 2 9 41 19 71 Tỷ lệ % 2.8% 12.7% 57.7% 26.8% 100.0% % so với mẫu nghiên cứu 2.5% 11.1% 50.6% 23.5% 87.7% Không % so với mẫu nghiên cứu 2.5% 11.1% 56.8% 29.6% 100.0% Nhận xét:
- ADR hội chứng dạ dày 100% xảy ra ở bệnh nhân trên 50 tuổi, trong
đó độ tuổi từ 50 -> 69 chiếm 57.1%.
- Dịứng xảy ra 2 trường hợp đều ở bệnh nhân trên 50 tuổi.
3.3.3. Cách khắc phục tác dụng phụ của thuốc NSAID trong kê đơn
Theo lý thuyết và thực tế điều trị chứng minh thì ADR thường gặp nhất của thuốc NSAID là các bệnh lý vềđường tiêu hóa. Các biện pháp để hạn chế
ADR trên đường tiêu hoá được ghi trong bảng 10.
Bảng 10. Thời điểm uống thuốc
Số lượng Tỉ lệ %
Xa bữa ăn 1 1.2
Trong, sau bữa ăn 75 92.6
Bảng 10. Thời điểm uống thuốc Số lượng Tỉ lệ % Xa bữa ăn 1 1.2 Trong, sau bữa ăn 75 92.6 Nhiều nước 5 6.2 Tổng 81 100.0 Nhận xét:
- Trong tổng số 81 trường hợp dùng thuốc (bao gồm thuốc uống, thuốc tiêm), có 75 trường hợp được chỉ định dùng thuốc trong, sau bữa ăn chiếm 92.6%. Việc chỉ định dùng thuốc trong, sau bữa ăn với mục đích để tránh tác dụng kích ứng dạ dày của thuốc.
- Chỉ có 1 trường hợp chỉđịnh dùng thuốc xa bữa ăn chiếm 1.2%
3.3.4 Sử dụng các thuốc chống loét tiêu hóa
Sử dụng kèm theo các thuốc chống loét nhằm điều trị dự phòng, hạn chế tác dụng gây loét của NSAID trong quá trình điều trị.
Bảng 11 : Các loại thuốc phòng và điều trị hội chứng dạ dày Thuốc Số lượng Tỉ lệ % Rabeprazol 75 98.7% Thuốc điều trị dạ dày khác 20 26.3% Thuốc phòng và điều trị hội chứng dạ dày Tổng 76 100.0% Nhận xét:
- Có 76 trường hợp chỉ định dùng thuốc phòng và điều trị loét dạ dày. Trong 81 trường hợp nghiên cứu thì có 3 trường hợp bác sỹ không chỉ định dùng NSAID. Như vậy tỷ lệ dùng thuốc phòng và điều trị loét dạ dày chiếm 97.4%.
- Thuốc phòng và điều trị loét dạ dày được dùng nhiều nhất là Rabeprazol chiếm 98.7%.
- Có 19 trường hợp dùng đồng thời 2 thuốc chống loét dạ dày, thường là rabeprazol và 1 thuốc khác như grangel.
CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 4.1. VỀĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
Theo kết quả khảo sát ngẫu nhiên 81 bệnh nhân mắc các bệnh về Cơ - Xương - Khớp ở Bệnh viện đa khoa Tỉnh thì bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam ( nữ chiếm 62%). Độ tuổi thường gặp các bệnh trên là trên 50 tuổi, chiếm 86.4%.
Xét về mô hình bệnh tật về Cơ - Xương - Khớp ở Bệnh viện đa khoa Tỉnh thì khá đa dạng, bao gồm 9 nhóm bệnh, trong đó các nguyên nhân vào viện hàng đầu của người bệnh là thoái hoá cột sống thắt lưng (chiếm 29.6%), thoái hóa khớp gối (chiếm 28.4%). Điều này cũng phù hợp với mô hình bệnh tật tại bệnh viện Trung ương Huế trong đề tài của Nguyễn Thành Nam.
Nghiên cứu khảo sát ở Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ các bệnh thoái hoá khớp và cột sống chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh về khớp (10, 41% ), ở Pháp tỷ lệ này được thông báo là 28,64%. Hầu hết các bệnh nhân vào viện đều có triệu chứng sưng đau các khớp nên việc chỉ định dùng các NSAID là cần thiết.
4.2. VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG CÁC THUỐC NSAID TRONG ĐIỀU TRỊ
4.2.1. Các NSAID được dùng trong điều trị
Các NSAID được sử dụng với mục đích chủ yếu là làm giảm sự đau, sự cứng và viêm trong nhiều chứng đau thuộc về các bệnh cơ, xương, khớp.
Theo bảng 4, các thuốc NSAID được sử dụng trừ Meloxicam đều nằm trong các phác đồ điều trị các bệnh cơ, xương, khớp của Bộ Y tế. Tuy nhiên trong mẫu khảo sát tỷ lệ sử dụng thuốc này lại khá cao so với các thuốc khác (meloxicam dạng uống chiếm 35.2%). Điều này có lẽ là do một số nghiên cứu cho thấy Meloxicam có tác dụng ức chế chọn lọc trên COX-2 nên ít gây tổn
hại niêm mạc dạ dày hơn các NSAID khác. Thêm nữa, thời gian bán huỷ của Meloxicam dài ( từ 15-20 giờ) nên có thể cho phép dùng liều duy nhất trong ngày, thuận tiện cho bệnh nhân tuân thủ chỉ định của bác sĩ. Mặc dù vậy, mức
độ an toàn của Meloxicam vẫn đang cần có thời gian để kiểm chứng nên việc sử dụng cần thận trọng.
Paracetamol (chiếm tỷ lệ 25.7%) là dẫn chất của para-aminophenol
được sử dụng phối hợp thêm với các NSAID hoặc đơn độc với mục đích giảm
đau cho người bệnh. Đây là một thuốc giảm đau ngoại vi có ít tác dụng phụ
hơn Aspirin trong khi cường độ giảm đau như nhau, đặc biệt giảm được tác dụng phụ gây chảy máu kéo dài của Aspirin.
Piroxicam thuộc nhóm oxicam có tác dụng chống viêm mạnh, liều dùng 20mg/ ngày trong khi hiệu lực tương đương và có khả năng dung nạp tốt hơn so với Aspirin. Tác dụng giảm đau xuất hiện nhanh. Thời gian bán hủy của piroxicam dài từ 45- 50 giờ, nên cho phép dùng liều duy nhất trong 24 giờ.
Tóm lại các thuốc NSAID trên được sử dụng trong phác đồ điều trị là hợp lý vì đa số các thuốc đều có tác dụng điều trị tốt. Hiện nay với sự phát triển của khoa học kỹ thuật có rất nhiều chế phẩm của các NSAID, có những chế phẩm có sự ứng dụng công nghệđể hạn chế tác dụng phụ. Do đó, việc lựa chọn các NSAID một cách hợp lý, thích hợp cho từng người bệnh cụ thể, mục đích điều trị cụ thể vẫn là vấn đề cân nhắc để an toàn và hiệu quả.
4.2.2 Các kiểu phối hợp các NSAID và hiệu quả điều trị của các kiểu sử dụng các NSAID kiểu sử dụng các NSAID
Các thuốc NSAID được đưa vào cơ thể bằng đường uống, tiêm nhưng
đường uống là đường được lựa chọn chủ yếu (75.6%) vì đây là đường dùng thuận tiện cho các bệnh nhân. 96.3% sử dụng NSAID đểđiều trị, có 03 trường
hợp (chiếm 3.7%) không sử dụng NSAID mà chỉ sử dụng paracetamol đơn
độc.
Theo kết quả nghiên cứu thì 100% NSAID được sử dụng đơn độc. Sau quá trình điều trị, số bệnh nhân có kết quả tốt, giảm các triệu chứng sưng đau, vận động bình thường chiếm tỷ lệ cao (tỷ lệ bệnh nhân khỏi chiếm 64.2%). Điều này cho thấy việc lựa chọn sử dụng các thuốc NSAID trong điều tri các bệnh lý về khớp là cần thiết, hợp lý và hiệu quả.
4.3. VỀ CÁC ADR GẶP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU VÀ CÁCH KHẮC PHỤC KHẮC PHỤC
Các ADR các thuốc NSAID gặp trong quá trình điều trị chủ yếu tai biến tiêu hoá (8.5%) và tai biến dịứng (2.5%).
Hầu hết các NSAID đều có tác dụng phụ gây tổn thương niêm mạc dạ
dày với nguy cơ xuất huyết dạ dày do mất tác động bảo vệ của PGE2. Trên thực tế tỷ lệ viêm loét dạ dày, tá tràng có thể cao hơn vì không thể soi dạ dày
đồng loạt cho tất cả người bệnh dùng NSAID mà chỉ tiến hành soi dạ dày cho những người đã có tiền sử viêm loét dạ dày, tá tràng, có hiện tượng đau rát vùng thượng vị trong quá trình điều trị. Biểu hiện viêm dạ dày ở những người bệnh dùng NSAID được phát hiện qua nội soi dưới dạng ban đỏ (phù nề, xung huyết), chấm chảy máu (thường là nguyên nhân gây chảy máu tiêu hóa), trợt hoặc loét. Các vết trợt thường nông, bờ có nhiều vòng và trên nền một viêm dạ dày lan tỏa. Các loét cấp tính do NSAID thường bé (đường kính <0,5cm),
đơn độc hoặc nhiều ổ loét ,phù nề và quy tụ các vết nhăn niêm mạc. Sau khi phát hiện thấy các ổ viêm loét, các bác sĩ đều cho người bệnh ngừng dùng thuốc NSAID và dùng thuốc chống loét.
Có rất nhiều yếu tố nguy cơ gây ADR tiêu hóa như có tiền sử viêm loét dạ dày, tá tràng, phối hợp với corticoid, phối hợp các NSAID với nhau, nghiện rượu, thuốc lá, mắc một số bệnh như xơ gan...và tuổi của người bệnh.
Trong phạm vi của nghiên cứu, chỉ tiến hành khảo sát tỷ lệ ADR theo độ tuổi của bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh nhân bị ADR tiêu hoá tăng theo tuổi của người bệnh đang dùng NSAID.Theo kết quả của chúng tôi, 100% các trường hợp bệnh nhân gặp ADR vềđường tiêu hóa đểu trên 50 tuổi.
Điều này có thể được giải thích do đối với người cao tuổi, chức năng của các cơ quan giảm dần. Ở bộ máy tiêu hóa, có sự giảm diện tích hấp thu, giảm tốc độ tháo sạch của dạ dày, giảm lưu lượng máu tới dạ dày, giảm nhu
động ruột, giảm lưu lượng máu tới ruột. Do đó làm các thuốc uống lưu lại dạ
dày lâu hơn và bị giảm hấp thu, dễ gây ADR tiêu hoá.
Những người bệnh đã có tiền sử bị ADR tiêu hóa thì nên tiến hành nội soi dạ dày trước khi dùng thuốc NSAID và chỉđịnh kèm theo các thuốc chống loét Rabeprazol, grangel (antacid)...
Có 2 trường hợp có biểu hiện dị ứng chiếm 2.5%: nổi mẩn, ban đỏ, ngứa... Do người bệnh này đều dùng nhiều thuốc NSAID và một số thuốc khác như: kháng sinh nhóm β lactam, alphachymotripsin... nên chưa xác định
được nguyên nhân gây dị ứng mà chủ yếu điều trị triệu chứng bằng các thuốc chống dịứng như: Loratidin, Certirizin... Sau khi dùng thuốc, các triệu chứng dịứng đều khỏi.
- Cách khắc phục tác dụng phụ của các NSAID trong kê đơn:
Trong mẫu khảo sát, hầu hết các trường hợp đều được chỉ định dùng thuốc trong và sau bữa ăn, chiếm 92.6% . Việc chỉ định dùng thuốc ngay sau bữa ăn, lúc no là để tránh tác dụng kích ứng dạ dày của thuốc nhưng lại kéo dài thời gian lưu lại dạ dày của thuốc có thể từ 1 đến 8 giờ nếu viên rơi vào góc dạ dày và bị thức ăn che lấp.
Có 5 trường hợp được chỉ định uống thuốc với nhiều nước (chiếm 6.2%). Đây là một biện pháp có thể giúp hạn chế tác dụng phụ khi dùng các thuốc NSAID. Bởi vì lượng nước nhiều làm thuốc dễ trôi từ thực quản xuống
dạ dày, tránh sự đọng viên thuốc tại thành thực quản, giúp thuốc rời dạ dày nhanh, nhờ đó làm giảm tác dụng gây kích ứng, gây loét của thuốc nhất là đối với người cao tuổi. Đồng thời, lượng nước nhiều giúp thuốc khuếch tán khắp bề mặt ống tiêu hóa, tạo điều kiện cho thuốc hấp thu tốt hơn và giúp thuốc bài xuất nhanh qua thận giảm được độc tính của thuốc.
Tác dụng gây tổn thương loét tiêu hoá do NSAID nhiều khi không có các triệu chứng đi kèm nên đối với những người bệnh đang dùng thuốc NSAID cần được theo dõi cẩn thận để phát hiện các dấu hiệu của tổn thương dạ dày và việc chỉ định thuốc chống loét tiêu hóa cần thiết để làm giảm tai biến và làm liền vết loét.
Thuốc kháng thụ thể H2 ức chế hầu hết các cơ chế tiết acid của dạ dày nên có hiệu quả trong việc làm giảm tiết acid dạ dày và đẩy nhanh quá trình làm lành vết loét. Ở những người bệnh đang dùng NSAID, thuốc ức chế thụ
thể H2 có tác dụng làm giảm loét tá tràng nhiều hơn so với giảm loét dạ dày. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 98.7% được chỉ định dùng kèm thuốc chống loét trên tổng số 81 bệnh nhân và chủ yếu là sử dụng Rabeprazol . Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác cho thấy dùng Omeprazol là thuốc dung nạp tốt, ưu tiên lựa chọn cho điều trị loét dạ dày liên quan đến NSAID.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. KẾT LUẬN
Sau quá trình khảo sát chúng tôi thu được những kết quả sau:
1.1. Vềđặc điểm của mẫu nghiên cứu:
- Tỉ lệ bệnh nhân cơ xương khớp nữ chiếm 62%, nhiều hơn nam và độ
tuổi có nhiều bệnh nhân nhất là từ 50 tuổi trở lên (chiếm 86.4%).
- Qua khảo sát có 9 nhóm bệnh về cơ xương khớp tại Bệnh viện đa khoa Tỉnh, trong đó nhóm bệnh có tỉ lệ cao nhất là bệnh đau cột sống thắt lưng chiếm 29.6%.
1.2. Vềđặc điểm sử dụng thuốc:
- Các NSAID được sử dụng đều có trong các phác đồđiều trị các bệnh cơ, xương, khớp của Bộ Y tế (trừ meloxicam). Trong đó, meloxicam được sử
dụng với tỉ lệ cao (chiếm 35.2%). Paracetamol được sử dụng phối hợp với các thuốc khác nhằm giảm đau cho người bệnh.
- Thuốc được dùng đường uống là chủ yếu (chiếm 75.6%).
- Không có trường hợp nào sử dụng 02 NSAID cùng lúc ( không tính paracetamol).
1.3. Về ADR của thuốc NSAID và các biện pháp khắc phục ADR:
- Các ADR tiêu hóa khi dùng các NSAID xảy ra từ mức độ nhẹ như đau thượng vị đến mức độ nặng như chảy máu tiêu hóa, chiếm 8.5% trường hợp dùng thuốc.
- Độ tuổi thường bị ADR tiêu hóa nhiều nhất là từ 50 tuổi trở lên.
- Người bệnh được chỉ định uống thuốc trong và sau khi ăn chiếm 92.6%. Có 6.2% trường hợp chỉđịnh người bệnh uống nhiều nước.
- Người bệnh được chỉ định kèm thuốc chống loét chiếm 98.7%, chủ
2. Kiến nghị:
- Để bảo đảm an toàn hơn khi sử dụng NSAID, nên ghi hướng dẫn trong đơn thuốc rõ ràng đểđiều dưỡng thực hiện đúng :
+ Uống kèm một cốc nước to 200 - 250 ml.
+ Uống xa bữa ăn 30 phút nếu là viên bao tan trong ruột.
- Nên kê đơn NSAID kèm thuốc chống loét, nhất là khi dùng NSAID liều cao, kéo dài.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1-Bộ môn Dược lý trường đại học Dược Hà Nội (2004), Dược lý học, Đại học Dược.
2-Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng, NXB Y học.
3-Bộ Y tế (2002), Dược thư quốc gia Việt nam, NXB Y học.
4-Bộ Y tế (2006), Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau, Dược lâm sàng (Hoàng Thị Kim Huyền chủ biên), NXB Y học, tr.220-234.
5-Bộ Y tế (2007), Bệnh viêm khớp dạng thấp (Lê Anh Thư), NXB Y học. 6-Trường Đại học Y dược Huế - Bệnh viện trường (2009), Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu.
7-Trần Thị Thu Hằng, ( 2007), Dược lực học, Nhà xuất bản Phương Đông. 8- Bộ Y tế (2005), Hưóng dẫn điều trị - Tập 1, Tập 2, Nhà xuất bản Y học. 9- Bộ Y tế (2005), Tài liệu tập huấn “ Sử dụng thuốc hợp lí trong điều trị”, Nhà xuất bản Y học.
10- Trưòng Đại học Dược Hà Nội – Sách Bệnh học – Nhà xuất bản Y học.
TIẾNG ANH
1. Marry Anne Koda-Kimble. Applied therapeutics - The Clinical Use of Drugs (9th Ed. 2009). Pub. Lippincott Williams & Wilkins Press.
2. Michael D Randall, Disease Management – A Guide to Clinical Pharmacology (2nd Ed. 2009), Pub. The Pharmaceutical Press.
3. Philip O. Anderson, Handbook of Clinical Drug Data (10th Ed. 2002), Pub.