2.2.5. Quá trình tổ chức và thực hiện chăm sóc
Trong thời gian người bệnh nhập viện, trước phẫu thuật và sau phẫu thuật, người điều dưỡng là người tiếp xúc, theo dõi và chăm sóc cho người bệnh thường xuyên nhất. Điều dưỡng đánh giá hoạt động hàng ngày của người bệnh như sau:
- Người bệnh vào viện được điều dưỡng khai thác thông tin theo Hồ sơ điều dưỡng theo phụ lục 5,6.
- Người bệnh được sàng lọc các nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (phụ lục 2); nguy cơ trượt ngã bệnh viện John Hopkins (phụ lục 3); sàng lọc và lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng (phụ lục 4).
- Người bệnh được thông báo các quy định, nội quy của khoa phòng, bệnh viện (phụ lục 1).
- Người bệnh được chuẩn bị mổ theo Phiếu chuẩn bị người bệnh trước khi mổ của Điều dưỡng (phụ lục 6).
- Người bệnh được bàn giao lên nhà mổ, nhận về phòng theo Bảng kiểm bàn giao người bệnh đi mổ (phụ lục 7).
- Sau đó các diễn biến được thực hiện hàng ngày theo Phiếu chăm sóc người bệnh (phụ lục 8); Phiếu theo dõi người bệnh sau khi mổ (trong
24h giờ đầu)( phụ lục 9); Phiếu theo dõi chức năng sống của người bệnh (phụ lục 10); Phiếu theo dõi giảm đau sau mổ (phụ lục 11); Bảng kiểm bệnh nhân giảm đau sau mổ (phụ lục 12).
- Khi ra viện đánh giá lại người bệnh trước khi ra viện (phụ lục 13). - Người bệnh được hướng dẫn trước khi ra viện và cung cấp thông tin vầ
chế độ dinh dưỡng cho người bệnh UTBT và tăng huyết áp (phụ lục 14).
Phiếu chăm sóc người bệnh Ngày
tháng
Giờ Theo dõi diễn biến, dự kiến chăm sóc Thực hiện y lệnh và đánh giá tình trạng Người thực hiện 07/11/ 2020
15h Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tôt, tinh thần mệt mỏi.
Bụng mềm, chướng nhẹ, không đau, sờ có khối u ở bụng, ăn uống kém.
Người bệnh đã được giải thích rõ tình trạng bệnh của mình và các phương án điều trị do bác sĩ điều trị giải thích.
Hướng dẫn nội quy buồng bệnh, hoàn thành thủ tục hành chính, ký cam kết tuân thủ nội quy và cam kết phẫu thuật.
Hướng dẫn người bệnh nhận giường và thay quần áo.
Đo các dấu hiệu sinh tồn, thực hiện phiếu sàng lọc Covid, đánh giá nguy cơ trượt ngã, đánh giá tình trạng dinh dưỡng; đánh giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu. Hướng dẫn cho người bệnh các nguy cơ và theo dõi sau phẫu thuật; hướng dẫn người bệnh tập thở, ngồi dậy sớm sau phẫu thuật. Hướng dẫn cho người bệnh các
Mạch: 80l/phút; HA: 130/80; nhịp thở 15l/phút; nhiệt độ 36,7oC. Cao 1m55; nặng 42kg; cân nặng thường có 42 kg. BMI 17,5; MST: 1 điểm. Người bệnh có nguy cơ suy dinh dưỡng nhẹ. Caprrini 3 điểm; điểm nguy cơ té ngã: 0 điểm.
Đã hướng dẫn người bệnh ký cam kết nội quy buồng bệnh. Người bệnh đã được ký cam đoan mổ và hoàn thành thủ tục hành chính trước mổ.
Người bệnh tắm rửa, cạo lông, vệ sinh vùng sinh dục.
Hướng dẫn người nhà dự trù máu.
Thực hiện y lệnh thuốc: Fortrans 1 gói trong 1l nước lọc x 3 gói uống trong vòng 3-4h để tẩy ruột.
Người bệnh được vệ sinh sạch sẽ.
Dặn người bệnh nhịn ăn uống
nguy cơ và theo dõi sau dùng giảm đau ngoài màng cứng nếu người bệnh có dùng giảm đau. Chuẩn bị tâm lý cho người bệnh. Hướng dẫn người bệnh vệ sinh và nhịn ăn, uống trước phẫu thuật 6h.
sau 21h.
Thực hiện y lệnh thuốc: Seduxen 5mgx2 viên
Hoàn thành các mục theo phiếu chuẩn bị người bệnh trước khi mổ của điều dưỡng.
22h Người bệnh ngủ được Theo dõi tiếp Trọng
8/11/ 2020
6h Người bệnh tỉnh.
Đêm qua người bệnh ngủ được. Người bệnh được lấy dấu hiệu sinh tồn. Mạch: 79 lần/ phút; Huyết áp: 120/70mmHg; nhiệt độ: 37oC. Trọng 7h3 0
Kiểm tra hồ sơ bệnh án và các thủ tục hành chính theo Bảng kiểm bàn giao người bệnh đi mổ
Người bệnh chuẩn bị mổ đầy đủ
Đưa người bệnh lên phòng mổ. Bàn giao và ký nhận với phòng mổ hồ sơ, phim chụp và người bệnh.
Hương
19h Người bệnh được đón về từ phòng hồi tỉnh trong tình trạng: Người bệnh sau mổ giải giãn cơ, rút NKQ.
Kiểm tra hồ sơ bệnh án và người bệnh theo Bảng kiểm bàn giao người bệnh đi mổ
Tỉnh, mệt, tự thở O2. Da niêm mạc kém hồng
Bụng mềm, gas (-). Sonde dạ dày ra 10ml dịch xanh.
Băng vết mổ thấm ít dịch.
Nhận người bệnh và ký nhận với phòng mổ hồ sơ, phim chụp và người bệnh. M 100l/phút; HA 150/74 mmHg; SpO2 100%, nhiệt độ: 36 oC. nước tiểu 500ml. Báo bác sĩ trực buồng.
Thực hiện theo dõi giảm đau. Thực hiện y lênh thuốc theo tờ thực hiện thuốc giảm đau
Chirocaine 5mg/ml pha NMC 3 Mai
Tiểu qua sonde tiểu, nước tiểu vàng trong.
Sonde
Người bệnh làm giảm đau NMC Người bệnh nhịn ăn
Đo dấu hiệu sinh tồn
Thực hiện theo dõi, chăm sóc theo Phiếu theo dõi người bệnh sau khi mổ( trong 24 giờ đầu)
ngày Adrenalin 1mg/1ml pha NMC 3 ngày Fentanyl 0,5 mg/10ml pha NMC 3 ngày Natriclỏid 0,9% 500ml. Thuốc sau mổ: Natri clorid 0,9% 500ml x 1chai Glucose 10% 500ml x 1 chai Insulin 400UI/10ml pha Glucose truyền TM Kali Clorid 10% 10ml x 1ống Lipovenoes 10% 250ml x 1 chai Amiparen 10% 200ml x 1chai Paracetamol Kabbi 1g/100ml x 2chai
Theo dõi và chăm sóc cấp 2. 20h Người bệnh tỉnh, tiếp xúc được, tự
thở
Da, niêm mạc kém hồng. Bụng mềm, gas (-)
Người bệnh đau nhiều, VAS 3 điểm.
Sonde dạ dày ra dịch xanh 10ml Sonde nước tiểu 800ml, vàng nhạt.
Vết mổ thấm ít dịch
M 98l/phút; HA 130/74 mmHg;nhiệt độ:
36 oC SpO2 100%.
Tiếp tục thực hiện thuốc giảm đau.
Truyền dịch và thuốc theo y lệnh.
Chăm sóc cấp 2
Dẫn lưu ra ít dịch, chấn dẫn lưu khô
Nhịn ăn uống
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn Theo dõi cơn đau
23h Người bệnh tỉnh, tiếp xúc được, tự thở
Da, niêm mạc kém hồng. Bụng mềm, gas (-)
Người bệnh vẫn đau, VAS 3 điểm. Sonde dạ dày ra dịch xanh 10ml Sonde nước tiểu 1200ml, vàng nhạt.
Vết mổ thấm ít dịch Nhịn ăn uống
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn Theo dõi cơn đau
M: 98l/ phút; HA: 156/80 mmHg;
SpO2: 97%
Truyền dịch và thuốc theo y lệnh.
Mai
02h Người bệnh đỡ đau VAS 2 điểm, nằm yên
Đo dấu hiệu sinh tồn
M: 98l/ phút; HA: 132/76 mmHg; Mai 9/11/ 2020 Ngày 1 sau mổ 06h Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc kém hồng. Bụng mềm, gas (-)
Người bệnh đau , VAS2 điểm. Sonde dạ dày ra dịch xanh 20ml Sonde nước tiểu 2000ml/12h. Vết mổ thấm ít dịch.
Thực hiện truyền máu Đo dấu hiệu sinh tồn
M: 102 l/ phút; HA:
123/80mmHg; SpO2: 98% t: 36,7 oC
Thực hiện lấy máu xét nghiệm sau phẫu thuật
CTM: HC 2,85T/L; Hb 89g/L, Hst; 0,261L/l; BC 13,22 G/L; TC 195 G/L
Sinh hóa: Ure: 6,32 mmol/l; Mai
Creatinin 118umol/l; Albumin 29,6g/l.
Báo bác sĩ.
Thử máu chéo tại giường, thực hiện truyền HCK cùng nhóm, nhóm B.
08h Người bệnh tỉnh táo, đỡ đau Da, niêm mạc bình thường
Bụng mềm, không chướng, gas (-) Sonde dạ dày ra 10ml dịch xanh Băng vết mổ thấm ít dịch
Người bệnh nhịn ăn
Thực hiện y lệnh thuốc
Cefoxitin Panpharma 2G x 2 lọ Natri clorid 0,9% 100ml x 2 chai pha khánh sinh
Lipovenoes 10% 500ml x 1 chai
Amiparen 10% 200ml x 2 chai Glucose 10% 500ml x 2 chai Insulin 400UI/10 ml x 10UI pha truyền tĩnh mạch.
Kali clorid 10% 5ml pha truyền tĩnh mạch. Paracetamol Kabbi 1g/100ml x 2chai Lovenox 40mg/0,4 ml x01 tuýp TDD Esomeprazol 40mg x 1lọ Corvesyl 5mg x 1 viên/ngày Albumin 20% 50ml x 2lọ Chăm sóc cấp 2
Lấy máu thử sau truyền
HC 3,25T/L; Hb 108g/L, Hst; 0,32L/l;
Thay băng cho người bệnh. Thực hiện y lệnh rút sonde dạ dày.
Chăm sóc dẫn lưu, chăm sóc sonde tiểu
14h Người bệnh tỉnh táo, không đau Da, niêm mạc bình thường Băng vết mổ khô
Ven truyền thông tốt, VIP = 0 Sonde tiểu ra 2000ml vàng trong Lấy DHST Người bệnh nhịn ăn Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng tại giường. M 90l/p; HA 120/67mmHg; t: 36,7 oC
Giúp người bệnh ngồi dậy nhẹ nhàng, nghiêng 2 bên.
Vệ sinh cho người bệnh
Thực hiện y lệnh rút sonde tiểu Ly
21h Người bệnh tỉnh táo, không đau Da, niêm mạc hồng
Băng vết mổ khô
Ven truyền thông tốt, VIP = 0
Thực hiện y lệnh.
Phát thuốc an thần cho người bệnh. Seduxen 5mgx2 viên Hiếu 10/11/ 2020 Ngày 2 sau mổ
6h Người bệnh tỉnh, tiếp xúc được. Đêm người bệnh ngủ ít.
Da, niêm mạc không nhợt, không nôn, không sốt
Đau vết mổ, VAS: 3 điểm Bụng mềm, gas (-) Băng vết mổ thấm dịch. Lấy DHST. M 90l/phút; HA: 110/74mmHg; t: 36,8oC Chăm sóc cấp 2.
Hướng dẫn người nhà vệ sinh cho người bệnh
Hiếu
08h Người bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc bình thường
Thực hiện y lệnh
Cefoxitin Panpharma 2G x 2 lọ
Người bệnh đau vết mổ. VAS: 2 điểm Băng vết mổ thấm dịch, vết mổ khô. Bụng chướng nhẹ GAS (-). Giảm đau NMC
Ven truyền thông tốt VIP=0 Hướng dẫn người nhà người bệnh cho người bệnh ăn từ từ. Theo dõi đường tiêu hóa, nếu có bất thường báo nhân viên y tế.
Natri clorid 0,9% 100ml x 2 chai pha kháng sinh
Lipovenoes 10% 500ml x 1 chai
Amiparen 10% 200ml x 2 chai Glucose 10% 500ml x 2 chai Insulin 400UI/10 ml x 10UI pha truyền tĩnh mạch.
Kali clorid 10% 5ml pha truyền tĩnh mạch. Paracetamol Kabbi 1g/100ml x 2chai Lovenox 40mg/0,4 ml x01 tuýp TDD Nexium Mups 40mg x 1lọ Corvesyl 5mg x 1 viên/ngày Albumin 20% 50ml x 2lọ CS cấp 2
Thay băng vết mổ, vết mổ khô Hướng dẫn người nhà cho người bệnh ngồi dậy, vận động sớm.
Hướng dẫn người bệnh tập thổi bóng.
Phát suất ăn cho người bệnh chế độ ăn súp phẫu thuật PT03, người bệnh ăn hết 1/3 suất 14h Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da, niêm mạc bình thường.
M: 80 l/phút; HA: 120/74 mmHg; t: 36,7oC
Bụng mềm, không chướng. Gas (+).
Người bệnh đỡ đau. VAS 1 điểm. Băng vết mổ khô.
Lấy dấu hiệu sinh tồn
CS cấp 2
Thực hiện tiếp y lệnh. Người bệnh ngồi dậy.
Phát suất ăn cho người bệnh chế độ ăn súp phẫu thuật PT03, người bệnh ăn hết 1/3 suất. Vệ sinh cho người bệnh. 21h Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da, niêm mạc bình thường Ven truyền thông. VIP=1 Băng vết mổ khô
Phát Seduxen 5mg x 2 viên CS cấp 2
Người bệnh thi thoảng buồn nôn Trọng 11/11/ 2020 Ngày 3 sau mổ
6h Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Đêm người bệnh ngủ ngon được trong 3h
Da, niêm mạc bình thường Thể trạng bình thường. Đau vết mổ. VAS=2 Bụng mềm, GAS (+)
Băng thấm ít dịch, vết mổ khô Đo dấu hiệu sinh tồn
M 80l/phút; HA: 120/74 mmHg; t: 36,7oC.
CS cấp 2
Người bệnh ngồi dậy.
Phát suất ăn cho người bệnh chế độ ăn súp phẫu thuật PT03 Lấy máu xét nghiệm.
Sinh hóa: Ure 11,13 mmol/l Creatinin: 124,38 umol/l Albumin 30,4 g/l
Trọng
8h Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc bình thường Thể trạng bình thường. Đau vết mổ. VAS=2 Bụng mềm, GAS (+) Người bệnh còn buồn nôn. Băng thấm ít dịch, vết mổ khô Đặt ven truyền tay T
Thực hiện y lệnh
Cefoxitin Panpharma 2G x 2 lọ Natri clorid 0,9% 100ml x 2 chai pha kháng sinh
Lipovenoes 10% 500ml x 1 chai
Amiparen 10% 200ml x 2 chai Lovenox 40mg/0,4 ml x01 tuýp
TDD
Nexium Mups 40mg x 1lọ Corvesyl 5mg x 1 viên/ngày Albumin 20% 50ml x 2lọ Chăm sóc cấp 2
Thay băng vết mổ khô. 14 Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc bình thường Thể trạng bình thường. Đau vết mổ. VAS=2 Bụng mềm, GAS (+) Người bệnh còn buồn nôn Băng khô, vết mổ khô
Ven truyền tay thông tốt. VIP=0 Đo dấu hiệu sinh tồn
M 80l/phút; HA: 120/74 mmHG; t: 36,7oC.
CS cấp 2
Người bệnh ngồi dậy. Theo dõi tiếp
Người bệnh được ăn PT03 lúc 11h
Người bệnh ăn thêm sữa 100ml Hướng dẫn người nhà vệ sinh cho người bệnh.
Ngọc
21 Người bệnh nằm yên, ngủ được. Người bệnh được ăn PT03 lúc 18h
20h người bệnh ăn thêm sữa 100ml Phượng 12/11/ 2020 Ngày 4 sau mổ
6h Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc bình thường Đêm người bệnh ngủ ít Đau vết mổ. VAS=2 Bụng mềm, GAS (+) Băng khô, vết mổ khô
Ven truyền tay thông tốt. VIP=0 Đo dấu hiệu sinh tồn
M 80l/phút; HA: 120/74 mmHG; t: 36,7oC.
CS cấp 2
Người bệnh chuyển sang sang cháo phẫu thuật PT04, ăn hết ½ suất.
Người bệnh tự ngồi dậy.
8h Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc bình thường Thể trạng bình thường. Đau vết mổ. VAS=2 Bụng mềm, GAS (+). Người bệnh còn buồn nôn. Băng khô, vết mổ khô
Ven truyền tay thông tốt. VIP=0
Thực hiện y lệnh
Cefoxitin Panpharma 2G x 2 lọ Natri clorid 0,9% 100ml x 2 chai pha kháng sinh
Lipovenoes 10% 500ml x 1 chai Amiparen 10% 200ml x 2 chai Lovenox 40mg/0,4 ml x01 tuýp TDD Nexium Mups 40mg x 1lọ Corvesyl 5mg x 1 viên/ngày Thực hiện thay băng
Động viên người bệnh vận động nhẹ nhàng, không sợ đau vết mổ.
Người bệnh ăn thêm hoa quả, sữa 200ml.
Hương
14h Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc bình thường Thể trạng bình thường. Đau vết mổ. VAS=2 Bụng mềm, GAS (+) Băng khô, vết mổ khô
Ven truyền tay thông tốt. VIP=0 Rút giảm đau NMC
Đo dấu hiệu sinh tồn
M 80l/phút; HA: 120/74 mmHg; t: 36,7oC
Thực hiện y lệnh thuốc tiếp CS cấp 2
Người bệnh ăn cháo PT04 lúc 11h hết suất.
Sữa 100ml 14h
Người bệnh ngồi dậy, vận động tại giường
Hướng dẫn người bệnh tự vệ sinh tại giường.
Hương
Da, niêm mạc bình thường Thể trạng bình thường. Đau vết mổ. VAS=2
Báo bác sĩ người bệnh đau. Thực hiện y lệnh.
Người bệnh ăn cháoPT04 lúc 18h hết suất. Sữa 100ml 21h 13/11/ 2020 Ngày thứ 5
6h Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc bình thường. Đêm ngủ ít.
Đau vết mổ. VAS=1 Thể trạng bình thường. Bụng mềm, GAS (+) Băng khô, vết mổ khô
Ven truyền tay thông tốt. VIP=0 Người bệnh đại tiện, phân mềm Đo dấu hiệu sinh tồn
M 90l/phút; HA: 140/85 mmHg; t: 36,7oC
Người bệnh ăn cháoPT04 hết suất.
Người bệnh tự ngồi dậy, đi lại nhẹ nhàng.
Hướng dẫn người nhà hỗ trợ người bệnh tự vệ sinh cá nhân.
Mai
8h Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc bình thường. Thể trạng bình thường. Bụng mềm
Băng khô, vết mổ khô
Ven truyền tay thông tốt. VIP=0 Đo dấu hiệu sinh tồn
Thực hiện y lệnh Lipovenoes 10% 500ml x 1 chai Amiparen 10% 200ml x 2 chai Lovenox 40mg/0,4 ml x01 tuýp TDD Nexium Mups 40mg x 1lọ Corvesyl 5mg x 1 viên/ngày Thay băng vết mổ khô
Người bệnh tự đi lại được trong phòng.
Người bệnh ăn thêm hoa quả, sữa 200ml.
Chăm sóc cấp 2.
14h Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Người bệnh hơi lo âu khi biết kết quả giải phẫu bệnh.
Da, niêm mạc bình thường. Thể trạng bình thường. Bụng mềm
Băng khô, vết mổ khô Đo dấu hiệu sinh tồn
M:76; HA: 140/90; t: 36,5oC Động viên tâm lý người bệnh, giúp đỡ người bệnh gia nhập câu lạc bộ người bệnh ung thu buồng trứng.
Người bệnh ăn cháo PT04 lúc 11h hết suất.
Người bệnh tự vệ sinh cá nhân.
Hiếu
21h Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc bình thường. Thể trạng bình thường. Bụng mềm
Băng khô, vết mổ khô Rút ven truyền
Người bệnh ngủ yên.
Người bệnh ăn cháo PT04 lúc 18h hết suất. Hương 14/11/ 2020 Ngày thứ 6
6h Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Đêm người bệnh ngủ được > 5h Bụng mềm
Đo dấu hiệu sinh tồn
Xét nghiệm sinh hóa.
M:76; HA: 130/80; t: 36,5oC. Người bệnh ăn bún PT05 hết 2/3 suất.
Người bệnh tự vệ sinh cá nhân.
Hương
8h Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc bình thường. Thể trạng bình thường.
Bụng mềm, người bệnh đại tiện 1 lần, phân mềm.
Băng vết mổ khô.
Na: 157,9 mmol/L; K: 2,52mmol/L.
Ure 8,05 mmol/L; Creatinin: 93umol/L
Thực hiện y lệnh
Lovenox 40mg/0,4 ml x01 tuýp TDD
Ultracet H30 x 4 viên uống chia
2 lần.
Kali clorua 0,5g x 6 ống