3. LIÊN HỆ THỰC TIỄN
3.2. Tình hình chăm sóc ngƣời bệnh sau phẫu thuật gẫy xƣơng cẳng tay tạ
khoa Ngoại tổng hợp , Trung tâm Y tế Thành phố Yên Bái năm 2018.
Với 32 ngƣời bệnh nghiên cứu tại khoa Ngoại tổng hợp , Trung tâm Y tế Thành phố Yên Bái năm 2018 chúng tôi thấy:
STT Hoạt động chăm sóc Kết quả (n=32)
Số lƣợng Tỷ lệ (%)
1 Thực hiện y lệnh thuốc 32 100
2 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 30 93
3 Theo dõi đau 24 75
4 Theo dõi chảy máu vết mổ 28 87
4 Chăm sóc vết mổ 29 90,6
5 Hỗ trợ vận động 12 37
6 Hỗ trợ vệ sinh 8 25
7 Hỗ trợ ăn uống 4 12,5
8 Tƣ vấn giáo dục sƣ́c khỏe 16 50
9 Sự hài lòng của ngƣời bệnh 20 62,5
Bảng 1. Đánh giá hoạt động chăm sóc qua người bệnh
Dấu hiệu sinh tồn: trong 3 giờ đầu theo dõi 1 giờ 1 lần, trong 24 giờ tiếp theo vẫn theo dõi sát 2 giờ/lần, ở thời gian này có thể có những biến chứng sau gây mê. Trong 32 ngƣời bệnh đƣợc theo dõi dấu hiệu sống đều ổn định. Những ngày tiếp theo tiếp tục theo dõi dấu hiệu sống 6 giờ/lần, 28 ngƣời bệnh có dấu hiệu sinh tồn bình thƣờng, 04 ngƣời bệnh có thay đổi về huyết áp (gặp ở ngƣời bệnh có tiền sử tăng huyết áp). Tất cả 100% ngƣời bệnh đƣợc thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ chƣa thấy tai biến gì xảy ra. Ngƣời bệnh đƣợc theo dõi chảy máu vết mổ với 87% ngƣời bệnh không có biểu hiện máu thấm băng hoặc thấy máu đùn qua mép vết mổ ra ngoài.
Sau phẫu thuật một số ngƣời bệnh đƣợc đặt dẫn lƣu vết mổ để dẫn lƣu dịch ứ đông, lƣợng dịch giảm dẫn ở ngày thứ 2, đến ngày thứ 2, 3 đƣợc rút theo chỉ định của bác sĩ. Khi thay băng những ngày đầu cần lăn nặn dịch kỹ, theo dõi màu sắc số lƣợng dịch dẫn lƣu, những trƣờng hợp bất thƣờng đƣợc báo bác sĩ.
Ngƣời bệnh có đau vết mổ, đau tại chi bị tổn thƣơng, 75% ngƣời bệnh đƣợc theo dõi mức độ đau, ngƣời bệnh không đƣợc đánh giá mức độ đau theo thang điểm pain scale. Sau phẫu thuật kết hợp xƣơng cánh tay gây tổn thƣơng mô kết hợp với tổn thƣơng xƣơng cũ làm cho ngƣời bệnh có cảm giác đau nhiều sau phẫu thuật . Theo dõi vết mổ thấy tỷ lệ vết mổ không có nhiễm trùng là 82,7%, một số trƣờng hợp vết mổ có dịch thấm băng chiếm 13,3%. Tất cả các trƣờng hợp đƣợc cắt chỉ theo chỉ định của bác sĩ (cắt chỉ ngắt quãng, cắt chỉ toàn bộ).
Ngƣời bệnh và ngƣời nhà thƣờng lo lắng về tiến triển của bệnh chiếm tỷ lệ 100%. Ngƣời bệnh đƣợc hƣớng dẫn về vận động là 37% và chế độ ăn sau mổ là 0,6%. Tuy nhiên ngƣời bệnh vận động sau mổ gãy xƣơng cẳng tay theo hƣớng dẫn chiếm tỷ lệ 60%, còn lại ngƣời bệnh không vận động hoặc vận động không theo chỉ dẫn của điều dƣỡng. Vệ sinh của ngƣời bệnh chủ yếu là ngƣời bệnh tự làm và có sự trợ giúp của ngƣời nhà, số ngƣời bệnh đƣợc chăm sóc về vệ sinh là 25%.
0 20 40 60 80 100
TD Dấu hiện sinh tồn
TD Chảy máu VM TD Đau
Sự hài lòng với thái độ của điều dƣỡng và sự hài lòng với khoa phòng bệnh viện 62,5% liên quan đến điều kiện, trang thiết bị và môi trƣờng của bệnh viện.
* Đánh giá qua điều dưỡng
STT Nội dung Kết quả (n = 9)
Số
lƣợng Tỷ lệ (%)
1 Thông tin cá nhân của ngƣời bệnh và ngƣời nhà 4 44 2 Biết đƣợc chẩn đoán của ngƣời bệnh 9 100 3 Biết đƣợc quá trình bệnh lý của ngƣời bệnh 7 78
0 5 10 15 20 25 30 35 40 Hỗ trợ vận động Hỗ trợ vệ sinh Hỗ trợ ăn uống 0 10 20 30 40 50 60 70 Tư vấn Sự hài lòng
4 Biết đƣợc diễn biến bệnh lý của ngƣời bệnh trong ngày 8 89 5 Sƣ̉ dụng thuốc của ngƣời bệnh trong ngày 9 100 6 Biết đƣợc tình hình ăn uống của ngƣời bệnh trong ngày 5 56 7 Biết đƣợc tình hình vận động của ngƣời bệnh trong
ngày 7 78
8 Biết đƣợc tình hình vệ sinh của ngƣời bệnh trong
ngày 4 44
9 Biết đƣợc các nguy cơ và biến chƣ́ng có thể xảy ra và
có kế hoạch phòng ngừa cho ngƣời bệnh 3 33 10 Hƣớng dẫn ngƣời nhà cùng với điều dƣỡng chăm sóc
ngƣời bệnh 5 56
Bảng 1. Đánh giá hoạt động chăm sóc qua điều dưỡng
Khảo sát chất lƣợng hoạt động của điều dƣỡng đối với ngƣời bệnh thông qua đánh giá xem điều dƣỡng tìm hiểu và nắm bắt thông tin về ngƣời bệnh của mình phụ trách . Điều dƣỡng có nắm đƣợc quá trình bệnh lý , chẩn đoán bệnh cũng nhƣ diễn biến của ngƣời bệnh trong ngày . Chất lƣợng chăm sóc của điều dƣỡng còn đƣợc thể hiện qua nhƣ̃ng hiểu biết về dinh dƣỡng, vệ sinh và vận động của ngƣời bệnh cũng nhƣ hƣớng dẫn và giám sát hoạt động chăm sóc của ngƣời nhà ngƣời bệnh. Kết quả đánh giá cho thấy ngƣời điều dƣỡng chủ yếu quan tâm đến chẩn đoán (100%), sƣ̉ dụng thuốc (100%), diễn biến bệnh (89%). Để giúp cho ngƣời điều dƣỡng chăm sóc toàn diện cho ngƣời bệnh thì nhƣ̃ng thông tin về ngƣời bệnh và ngƣời nhà cũng nhƣ quá trình bệnh lý của ngƣời bệnh cần phải biết rõ , nhƣng trong nghiên cƣ́u này nhƣ̃ng thông tin đó điều dƣỡng chỉ biết với tỷ lệ là 44% cho thông tin cá nhân, thông tin về quá trình bệnh lý . Ngƣời điều dƣỡng biết rõ về chế độ dinh dƣỡng, chế độ vận động và chế độ vệ sinh của ngƣời bệnh sẽ thuận lợ i trong công tác chăm sóc ngƣời bệnh cũng nhƣ tƣ vấn cho ngƣời bệnh và ngƣời nhà , nhƣng tỷ lệ cho các vấn đề này là rất thấp . Trong qua trình điều trị của ngƣời bệnh tại bệnh viện sẽ có những biến chứng và những nguy cơ có thể sảy ra, việc phòng ngƣ̀a cho ngƣời bệnh là công việc của nhân viên y tế cụ thể là ngƣời điều dƣỡng trƣ̣c tiếp chăm sóc bệnh nhân. Với tỷ lệ 33% điều dƣỡng biết đƣợc nguy cơ và biến chƣ́ng của ngƣời
bệnh trong quá tr ình chăm sóc cũng nhƣ có kế hoạch phòng ngừa là thấp . Sƣ̣ hiểu biết của điều dƣỡng cần đƣợc nâng cao trong chăm sóc các vấn đề cơ bản của ngƣời bệnh, phòng tránh các biến chứng cũng nhƣ nắm rõ các thông tin cá nhân , quá trình bệnh lý của ngƣời bệnh.
3.3. Chăm sóc về dấu hiệu sinh tồn
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn nhiệt độ, mạch, nhịp thở, huyết áp của ngƣời bệnh để phát hiện những dấu hiệu bất thƣờng của ngƣời bệnh, giúp cho chẩn đoán bệnh và xử trí kịp thời những tai biến có thể xảy ra.
Khi ngƣời bệnh đƣợc chuyển về khoa để chăm sóc sau phẫu thuật đƣợc theo dõi dấu hiệu sinh tồn theo chỉ định của bác sĩ, dấu hiệu sinh tồn đƣợc cập nhật trong hồ sơ bệnh án để bác sĩ và điều đƣỡng có thông tin cần thiết trong quá trình điều trị và chăm sóc để sớm phát hiện những bất thƣờng.
* Nhược điểm và nguyên nhân
Theo dõi thụ đông theo chỉ định của bác sĩ, không chủ động theo dõi theo tình trạng của ngƣời bệnh và theo phân cấp chăm sóc ngƣời bệnh.
Những ngày sau phẫu thuật bệnh nhân ổn định việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn mang tính hình thức, không thực tế trên ngƣời bệnh.
Một số ngƣời bệnh không đƣợc biết chỉ số sinh tồn của mình từ điều dƣỡng.
* Giải pháp:
Điều dƣỡng cần chủ động trong việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn để phối hợp với bác sĩ phát hiện những tai biến có thể sảy ra trên ngƣời bệnh sau phẫu thuật.
Cần tuân thủ các quy định về phân cấp chăm sóc ngƣời bệnh sau phẫu thuật, đặc biệt về theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
3.4. Tình trạng đau sau mổ
Kiểm soát cơn đau giúp ngƣời bệnh giải tỏa đƣợc tâm lý lo sợ bị đau, bị choáng sau phẫu thuật. Lý do việc kiểm soát cơn đau quan trọng vì nó giữ cho ngƣời bệnh cảm thấy thoải mái tinh thần; khôi phục nhanh hơn sự lành vết thƣơng; giảm nguy cơ xảy ra biến chứng sau phẫu thuật nhƣ viêm phổi và tắt mạch; quá trình trình tập luyện và làm việc sớm hơn.
mạch, cùng với sự tận tình chăm sóc của ngƣời điều dƣỡng tình trạng đau sau phẫu thuật cũng đƣợc kiểm soát một phần.
* Nhược điểm và nguyên nhân:
Điều dƣỡng nhận định tình trạng đau của ngƣời bệnh không sử dụng thang điểm đau (pain scale) nên không chính xác vì vậy không kiểm soát đau một các liên tục.
Không có sự phối hợp kiểm soát đau liên tục cho ngƣời bệnh giữa điều dƣỡng và bác sĩ nên ngƣời bệnh trong quá trình chăm sóc vẫn phải chịu đau làm ảnh hƣởng đến tâm lý, sự phục hồi.
Giải pháp:
Điều dƣỡng cần cập nhật kiến thức về đánh giá tình trạng đau và kiểm soát đau sau phẫu thuật cho ngƣời bệnh, sử dụng thang điểm đau (pain scale) để nhận định và sử dụng nhiều phƣơng pháp giảm đau sau phẫu thuật .
3.5. Theo dõi tuần hoàn chi trên sau phẫu thuật:
Sau phẫu thuật ngày thứ nhất ngƣời bệnh sẽ có sƣng nề chi trên. Để nhận định tình trạng tuần hoàn chi trên, điều dƣỡng phải nhận định tình trạng ngọn chi: ấm hay lạnh, hồng hào..., bắt mạch quay. Khi phát hiện tình trạng ứ trệ tuần hoàn chi ngƣời điều dƣỡng cần phải cho ngƣời bệnh treo tay ở tƣ thế cơ năng, kê cao tay khi nằm để tăng cƣờng lƣu thông máu tránh giảm sƣng nề đồng thời giảm đau cho ngƣời bệnh.
Nhược điểm và nguyên nhân:
Một số điều dƣỡng không biết phải theo dõi tuần hoàn chi trên sau phẫu thuật kết hợp xƣơng cánh tay. Ngƣời điều dƣỡng không có kinh nghiệm trong việc chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ kết hợp xƣơng, một số điều dƣỡng đƣợc điều động từ các khoa khác tới chƣa có kiến thức về chuyên ngành về chăm sóc bệnh nhân gẫy xƣơng.
Giải pháp:
Chăm sóc ngƣời bệnh sau phẫu thuật nói chung và ngƣời bệnh sau phẫu thuật gẫy xƣơng (gẫy xƣơng cánh tay) ngƣời điều dƣỡng cần có kiến thức chuyên ngành ngoại khoa. Vì vậy ngƣời điều dƣỡng cần phải đƣợc tập huấn, học tập nâng cao chuyên ngành phù hợp với vị trí công tác. Thƣờng xuyên có sự trao đổi, chia sẻ kiến thức trong quá trình chăm sóc và điều trị giữa điều dƣỡng và điều dƣỡng và bác sĩ.
3.6. Chăm sóc dẫn lƣu sau phẫu thuật
Đa số ngƣời bệnh sau phẫu thuật kết hợp xƣơng cánh tay không có đặt dẫn lƣu. Những trƣờng hợp gẫy phức tạp, tổn thƣơng nhiều có đặt dẫn lƣu sau phẫu thuật để theo dõi tình trạng chảy máu sau phẫu thuật và dẫn lƣu dịch ứ đọng. Điều dƣỡng tại khoa đã tiến hành theo dõi về số lƣợng, màu sắc, tính chất dịch qua dẫn lƣu hàng ngày, thay băng chân dẫn lƣu, ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án và báo cáo bác sĩ những trƣờng hợp bất thƣờng.
Nhược điểm và nguyên nhân:
Ngƣời điều dƣỡng chƣa hiểu đƣợc mục đích đặt dẫn lƣu sau phẫu thuật, chƣa đánh giá chính xác diễn biến tình trạng của ngƣời bệnh dựa vào việc theo dõi số lƣợng, màu sắc, tính chất dịch qua dẫn lƣu để chủ động trong việc lập kế hoạch chăm sóc cho ngƣời bệnh. Việc sử dụng những phƣơng tiện để dẫn lƣu dịch chƣa thích hợp để phòng tránh ứ động dịch gây tồn dƣ dịch tại vết mổ. Những nhƣợc điểm này cũng bắt nguồn từ kiến thức chƣa đƣợc cập nhật, thiếu phƣơng tiện, chƣa có sự kết hợp giữa bác sĩ và điều dƣỡng trong quá trình chăm sóc ngƣời bệnh.
Giải pháp:
Việc học tập, tập huấn nâng cao trình độ chuyên môn phải đƣợc tiến hành thƣờng xuyên hàng năm cho đội ngũ điều dƣỡng . Thƣờng xuyên có sự trao đổi, chia sẻ kiến thức trong quá trình chăm sóc và điều trị giữa điều dƣỡng với nhau và điều dƣỡng và bác sĩ. Điều dƣỡng phải phát huy tối đa chức năng độc lập và phối hợp trong quá trình chăm ngƣời bệnh.
3.7. Chăm sóc vết mổ
Sau khi kết thúc cuộc phẫu thuật, vết mổ thƣờng đƣợc khâu lại bằng chỉ phẫu thuật hoặc bằng các Clip kim loại nhằm giữ cho các mép vết mổ đƣợc liền nhau, giúp quá trình liền vết mổ xảy ra nhanh chóng. Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật đúng cách là hết sức quan trọng, góp phần không nhỏ giúp vết mổ nhanh lành. Tại khoa ngày đầu sau phẫu thuật không thay băng vết mổ, bắt đầu thay băng từ ngày thứ 2 số lƣợng dịch ra nhiều, màu đỏ thẫm, không hôi, vết mổ còn nề nhiều, những ngày sau vết mổ khô, không sƣng nề, không còn tấy đỏ. Quá trình thay băng đƣợc đảm bảo vô khuẩn.
Nhược điểm và nguyên nhân:
Quá trình thay băng đƣợc tiến hành theo chỉ định của bác sĩ, điều dƣỡng chƣa chủ động có những can thiệp thích hợp khi nhận định vết mổ nhƣ thời gian thay băng thích hợp, cắt chỉ ngắt quãng, tách vết mổ, chọn dung dịch trong quá trình thay băng. Việc đảm bảo vô khuẩn còn mang tính đối phó nên có một số trƣờng hợp gây tình trạng nhiễm trùng vết mổ.
Giải pháp:
Tuân thủ quy trình thay băng vô khuẩn ở tất cả những ngƣời bệnh sau mổ kết hợp xƣơng cánh tay để phòng biến chứng nhiễm trùng vết mổ, viêm xƣơng, chậm liền.
Nhận định chính xác tình trạng vết mổ để có những can thiệp điều dƣỡng thích hợp nhƣ thời gian cần thay băng, dung dịch sử dụng để thay băng, xử lý tại chỗ vết mổ.
Cần học tập nâng cao kiến thức về chăm sóc vết mổ.
3.8. Thời gian cắt chỉ
Sự liền vết mổ là một quá trình phục hồi cơ bản trong bệnh lý ngoại khoa, phụ thuộc vào nhiều yếu tố, mức độ, tính chất thƣơng tổn, sức chống đỡ của cơ thể và cách xử trí. Thời gian liền vết mổ tùy thuộc vào loại phẫu thuật và tình trạng sức khỏe của ngƣời bệnh. Thông thƣờng, ở ngƣời khỏe mạnh vết mổ sẽ liền sau 2 tuần. Thời gian liền vết mổ sẽ dài hơn nếu ngƣời bệnh có bệnh tiểu đƣờng, suy giảm miễn dịch hoặc đang dùng thuốc gây ức chế miễn dịch.
Ngƣời bệnh đƣợc cắt chỉ theo chỉ định của bác sĩ thƣờng là 7 ngày sau phẫu thuật, một số trƣờng hợp thời gian là ngày thứ 12 hoặc lâu hơn.
* Nhược điểm và nguyên nhân:
Điều dƣỡng cắt chỉ vết mổ (cắt chỉ ngắt quãng, cắt chỉ toàn bộ khi nhiễm trùng hoặc khi vết mổ đã lành) phụ thuộc hoàn toàn vào chỉ định của bác sĩ, chƣa đánh giá toàn diện vết mổ và có can thiệp điều dƣỡng (cắt chỉ vết mổ) chủ động và phù hợp với từng vết mổ và từng ngƣời bệnh.
* Giải pháp:
Điều dƣỡng cần phải theo dõi sát diễn biến vết mổ để có chỉ định cắt chỉ phù hợp (cắt chỉ ngắt quãng trong trƣờng hợp phù nề nhiều, nhiễm trùng vết mổ), (cắt chỉ toàn bộ khi vết mổ đã liền), tuy nhiên cần phải biết đƣợc những yếu tố làm ảnh hƣởng tới quá trình liền vết mổ.
3.9. Dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh sau phẫu thuật kết hợp xƣơng
Ngƣời bệnh nên có chế độ ăn đủ chất giúp nhanh liền xƣơng. Sau khi kết hợp xƣơng cánh tay, ngƣời bệnh nên bổ sung các loại thực phẩm cung cấp các vi chất nhƣ: canxi, magiê, kẽm, phốt- pho, a-xít folic, vitamin B6, vitamin B12… có trong sữa, cá hồi, chuối, rau xanh, ngũ cốc, thịt bò, trứng…Ngƣời bệnh cũng cần chú ý những loại thực phẩm gây cản trở cho quá trình tái tạo tổ chức xƣơng mới, tránh sử dụng khi bị gãy xƣơng nhƣ: rƣợu (làm rối loạn hoạt động tế bào xƣơng, khiến xƣơng thoái hóa nhanh hơn), cafin (làm giảm thiểu lƣợng canxi trong cơ thể). Sự có mặt cafin trong khẩu phần ăn sẽ làm ngăn trở khả năng hấp thu canxi ở ruột).
xƣơng gãy chƣa hồi phục. Mặt khác, thức ăn nhiều mỡ cũng làm giảm hấp thụ canxi cho cơ thể vì chất béo sẽ kết hợp với canxi tạo nên một dạng chất bọt không hấp thụ và bị thải ra ngoài.
Nhược điểm và nguyên nhân:
Ngƣời bệnh tại khoa sau khi phẫu thuật thƣờng không đƣợc chú ý tới chế độ dinh dƣỡng một phần nguyên nhân do điều dƣỡng không có kiến thức và thời gian để tƣ vấn cho ngƣời bệnh, mặt khác khoa dinh dƣỡng của bệnh viện không đáp ứng đủ các khẩu phần ăn khác nhau cho các loại bệnh khác nhau đặc biệt là ngƣời bệnh