Ở nước ta, hiện nay Bộ Y tế quy định trong một cuộc thai nghén bình thường tối thiểu phải khám thai cho bà mẹ 3 lần [30].
1.2.1.1. Lần khám thai thứ nhất: khi có thai 3 tháng đầu nhằm mục đích
- Xác định đúng có thai
- Xem thai có gì bất thường ở giai đoạn đầu không? - Phát hiện các bệnh lý của người mẹ nếu có
1.2.1.2. Lần khám thai thứ hai: Vào 3 tháng giữa nhằm mục đích
- Xem thai có phát triển bình thường không ?
- Cơ thể người mẹ có thích nghi tốt với thai nghén không? - Thử protein niệu
- Tiêm phòng uốn ván ( UV1)
1.2.1.3. Lần khám thai thứ ba: Vào ba tháng cuối nhằm mục đích
- Xem thai có thuận và phát triển có bình thường không?
- Bà mẹ có nguy cơ gì do thai nghén ba tháng cuối gây ra không? (nhất là phù, cao huyết áp).
- Thử protein niệu - Tiêm phòng (UV2)
- Dự kiến ngày đẻ, quyết định để người mẹ đẻ tại tuyến y tế cơ sở hay chuyển lên tuyến trên.
Ngoài 3 lần khám theo quy định kể trên, cần dặn dò bà mẹ mang thai phải đi khám trên bất cứ lúc nào, khi có một trong các triệu chứng bất thường sau: Phù nhiều, nhức đầu, chóng mặt, mờ mắt, đau bụng, ra máu, ra nước âm đạo … hoặc có một sự khó chịu nào đó. Quản lý thai nghén tốt sẻ đảm bảo công tác thực hiện “làm mẹ an toàn” dẫn đến nhiều kết quả khả quan hơn, đặc biệt ở một số nước chậm phát triển và đang phát triển [1],[10],[25], [30], [32].
Chương 2
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
THỰC TRẠNG QUY TRÌNH KHÁM THAI
2.1. Đặc điểm chung của khoa khám bệnh Bệnh viện Phụ sản Thái bình
Bệnh viện Phụ sản Thái Bình hiện tại đã có một cơ sở khang trang với nhiều trang thiết bị y tế hiện đại, đảm bảo đủ điều kiện cho 17 khoa phòng chức năng, các bác sĩ, Nữ hộ sinh, điều dưỡng viên, nhân viên y tế thực hiện tốt việc khám, chữa bệnh, phục vụ người bệnh với chất lượng ngày càng cao. Bệnh viện Phụ sản Thái Bình với đội ngũ bác sĩ, NHS, điều dưỡng viên có tay nghề cao, nhiều năm kinh nghiệm. Sau nhiều nỗ lực đầu tư cơ sở vật chất, trang bị, hiện tại bệnh viện có đầy đủ hệ thống thiết bị từ máy kỹ thuật số, máy siêu âm 3 - 4D, các xét nghiệm hiện đại đảm bảo thực hiện tốt yêu cầu cận lâm sàng phục vụ việc khám, điều trị bệnh với chất lượng ngày càng cao. Chất lượng khám chữa bệnh, phục vụ người bệnh luôn là yêu cầu Ban Giám đốc Bệnh viện xác định phải được làm tốt trước hết là từ chất lượng toàn diện của đội ngũ thầy thuốc, nhân viên y tế trong bệnh viện. Cùng với không ngừng nâng cao nghiệp vụ chuyên môn, tinh thần thái độ, hành vi ứng xử văn hóa theo quy định Y đức người thầy thuốc của đơn vị được chú trọng, quan tâm thực hiện, kiểm tra giám sát thường xuyên.
Nỗ lực, chủ động khắc phục khó khăn, không ngừng nâng cao hiệu quả chất lượng khám, điều trị của Bệnh viện Phụ sản Thái Bình đảm bảo phục vụ bình quân 150 - 200 lượt bệnh nhân khám bệnh/ngày, số bệnh nhân điều trị nội trú 350 - 400 người/ ngày. Tập thể bác sĩ, NHS, điều dưỡng viên của bệnh viên đã thực hiện điều trị thành công nhiều ca bệnh khó trong chuyên ngành Sản phụ khoa, thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân trong và ngoài tỉnh đạt kết quả cao tạo uy tín với người bệnh và nhân dân.
Hình 2.1: Bệnh viện Phụ sản Thái bình
Khoa khám bệnh đảm nhận chức năng khám và điều trị cho những người bệnh thuộc lĩnh vực sản phụ khoa. Ngoài ra, khoa còn thực hiện nghiên cứu khoa học, đào tạo bồi dưỡng chuyên môn, tuyên truyền phòng bệnh, chỉ đạo tuyến theo chức năng nhiệm vụ được giao. Khoa hiện có 30 cán bộ và nhân viên, trong đó có 8 Bác sĩ. Có 22 Điều dưỡng,nữ hộ sinh.Tập thể khoa có sự đoàn kết nhất trí cao giữa các cán bộ nhân viên. Đội ngũ cán bộ nhân viên trẻ, năng động, nhiệt tình, tâm huyết với nghề nghiệp, luôn khắc phục mọi khó khăn để hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao, thường xuyên trau dồi cập nhật kiến thức, luôn luôn có ý thức học tập, nghiên cứu khoa học để nâng cao trình độ lý luận và chuyên môn nghiệp vụ.
2.2. Thực trạng quy trình khám thai Bệnh viện Phụ sản Thái Bình
Hàng năm khoa khám bệnh Bệnh viện Phụ sản Thái bình tiến hành khám thai cho hàng trăm nghìn cán bộ, công nhân trong ngành và nhân dân trong khu vực. Khoa khám bệnh đang từng bước tiến hành khám thai toàn diện nhằm đảm bảo sự phát triển bình thường của mẹ cũng như bào thai, bảo đảm quản lý thai an toàn đến lúc sinh và tránh được những tai biến sản khoa nặng nề trong cuộc sinh, sau sinh góp phần giảm tử vong mẹ con.
Quy trình khám thai được thực hiện theo 9 bước sau: 2.2.1. Hỏi
Hình 2.3. Hỏi thông tin khi khám thai
1. Bản thân
- Họ và tên. - Tuổi.
- Nghề nghiệp, điều kiện lao động: tư thế làm việc ngồi hay đứng, chế độ nghỉ ngơi, có tiếp xúc độc hại không.
- Địa chỉ (chú ý vùng sâu, xa). - Dân tộc
- Trình độ học vấn.
- Điều kiện sống, kinh tế (chú ý hoàn cảnh đói nghèo...).
Hiện mắc có dấu hiệu gì bất thường, nếu có, mắc từ bao giờ, diễn biến thế nào, đã điều trị gì, kết quả điều trị, có ảnh hưởng gì đến sức khỏe, đang dùng thuốc gì. Chú ý các bệnh nhiễm khuẩn đang lưu hành ở địa phương và các bệnh mãn tính. 2.2. Tiền sử bệnh.
Mắc những bệnh gì? Lưu ý những bệnh phải nằm viện, phải phẫu thuật, phải truyền máu, các tai nạn, dị ứng, nghiện rượu, thuốc lá, ma túy, các bệnh đái tháo đường, tim mạch, tâm thần, nội tiết, bệnh về máu, gan, thận.
2.3. Tiền sử sản khoa (PARA).
- Đã có thai bao nhiêu lần, ghi theo 4 số (không kể lần có thai này): + Số thứ nhất là số lần đẻ đủ tháng.
+ Số thứ hai là số lần đẻ non.
+ Số thứ ba là số lần sẩy thai hoặc phá thai. + Số thứ tư là số con hiện sống.
- Với từng lần có thai:
+ Tuổi thai khi kết thúc (để biết đẻ non hay đủ tháng). + Nơi đẻ: bệnh viện, trạm xá, tại nhà, đẻ rơi.
+ Thời gian chuyển dạ.
+ Cách đẻ: thường, khó (forceps, giác hút, phẫu thuật lấy thai...).
+ Các bất thường khi mang thai (ra máu, tiền sản giật…), khi đẻ (ngôi bất thường, đẻ khó, thai dị dạng), sau đẻ (chảy máu, nhiễm khuẩn).
+ Cân nặng con khi đẻ. + Giới tính con.
+ Tình trạng con khi đẻ ra: khóc ngay, ngạt, chết... 2.4. Hỏi về tiền sử phụ khoa.
Có điều trị vô sinh, điều trị nội tiết, các bệnh NKĐSS, bệnh LTQĐTD, thủ thuật ở cổ tử cung (đốt nhiệt, đốt điện, laser, áp lạnh) các khối u phụ khoa, sa sinh dục, các phẫu thuật phụ khoa...
2.5. Hỏi về các biện pháp tránh thai đã dùng. - Loại biện pháp tránh thai (BPTT). - Thời gian sử dụng của từng biện pháp. - Lý do ngừng sử dụng.
- BPTT dùng ngay trước lần có thai này (nếu có dùng, lý do mang thai). 2.6. Hỏi về lần có thai này.
- Chu kỳ kinh nguyệt có đều không và ngày đầu của kỳ kinh cuối. - Các triệu chứng nghén.
- Ngày thai máy.
- Sụt bụng (xuất hiện 1 tháng trước đẻ, do ngôi thai xuống thấp). - Các dấu hiệu bất thường như đau bụng, ra máu, dịch tiết âm đạo tăng. - Mệt mỏi, uể oải, đau đầu, ăn kém ngon (dấu hiệu thiếu máu).
- Nhức đầu, hoa mắt, đau thượng vị, nôn mửa (dấu hiệu tiền sản giật).
3. Gia đình.
- Sức khỏe, tuổi bố mẹ, anh chị, còn sống hay đã chết. Nếu chết, cho biết lý do. - Có ai mắc bệnh nội khoa: tăng huyết áp, đái tháo đường, tim mạch, gan, thận,… - Có ai mắc bệnh nhiễm khuẩn: lao, bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD), HIV/AIDS, sốt rét,
- Các tình trạng bệnh lý khác: sinh đôi, đẻ con dị dạng, dị ứng...
- Hỏi để sàng lọc bạo hành phụ nữ, nếu phát hiện, xử lý các bước theo hướng dẫn trong bài “Sàng lọc và đáp ứng của nhân viên y tế đối với bạo hành phụ nữ”
4. Tiền sử hôn nhân.
- Lấy chồng năm bao nhiêu tuổi.
- Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, sức khỏe, bệnh tật của chồng.
5. Dự tính ngày sinh theo ngày đầu của kỳ kinh cuối.
- Tính đúng 40 tuần kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối.
- Theo dương lịch, lấy ngày đầu của kỳ kinh cuối cộng 7, tháng cuối cộng 9 (hoặc trừ 3 nếu tổng số lớn hơn 12).
Có thể sử dụng bảng quay tính ngày dự kiến đẻ.
- Nếu không nhớ ngày đầu của kỳ kinh cuối thì có thể dựa trên kết quả siêu âm để xác định tuổi thai (chính xác nhất là trong 3 tháng đầu của thai kỳ).
- Nếu sản phụ không nhớ ngày dương lịch, chỉ nhớ ngày âm lịch thì cán bộ y tế dựa vào lịch mà chuyển ngày âm sang ngày dương.
- Trong trường hợp bơm tinh trùng vào tử cung, chuyển phôi trong thụ tinh trong ống nghiệm thì ngày đầu của kỳ kinh cuối được tính là trước ngày bơm 14 ngày. Dự tính ngày sinh được tính như cách trên.
2.2.2. Khám toàn thân.
- Đo chiều cao cơ thể (lần khám thai đầu). - Cân nặng (cho mỗi lần khám thai).
- Khám da, niêm mạc, đánh giá có phù hoặc thiếu máu hay không (cho mỗi lần khám thai).
- Đo huyết áp (cho mỗi lần khám thai). - Khám tim phổi (cho mỗi lần khám thai). - Khám vú.
- Khám các bộ phận khác khi có dấu hiệu bất thường.
Hình 2.4. Sản phụ được siêu âm thai định kỳ 2.2.3. Khám sản khoa.
1. Ba tháng đầu.
- Nắn trên mu xem đã thấy đáy tử cung chưa. - Xem có vết sẹo phẫu thuật bụng dưới.
- Đặt mỏ vịt xem cổ tử cung có viêm không nếu nghi ngờ viêm nhiễm đường sinh dục.
- Chỉ thăm âm đạo nếu các dấu hiệu có thai chưa rõ, cần xác định thêm.
- Đo chiều cao tử cung.
- Nghe tim thai khi đáy tử cung đã đến rốn (tốt nhất là bằng máy nghe tim thai nếu có).
- Cử động thai, số lượng thai, tình trạng ối.
- Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm đường sinh dục nên quan sát âm đạo, cổ tử cung qua đặt mỏ vịt.
3. Ba tháng cuối.
- Tốt nhất nên khám thai mỗi tháng một lần. - Đo chiều cao tử cung/vòng bụng.
- Nắn ngôi, thế (từ thai 36 tuần tuổi). - Nghe tim thai.
- Đánh giá độ xuống của đầu (trong vòng 1 tháng trước dự kiến đẻ). - Cử động thai, số lượng thai, tình trạng ối.
- Khi nằm nghỉ, ngủ nên nằm nghiêng và tốt hơn là nghiêng bên trái, hai chân kê gối hơi cao nếu có phù chân do ứ đọng.
- Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm đường sinh dục cần quan sát âm đạo, cổ tử cung qua đặt mỏ vịt.
Hình 2.5. Khám sản khoa 2.2.4. Tiến hành xét nghiệm và cận lâm sàng khác.
1. Thử protein nước tiểu.
- Ở tuyến xã có thể dùng que thử protein (so với gam màu mẫu) hoặc dùng phương pháp đốt.
- Thử nước tiểu cần làm cho mọi thai phụ vào mỗi lần thăm thai. - Nếu có sẵn que thử, nên hướng dẫn thai phụ tự làm.
2. Thử huyết sắc tố 3. Các xét nghiệm khác.
- Xét nghiệm HIV, giang mai, viêm gan B, C và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác nếu cần, càng sớm càng tốt.
- Nếu có thiếu máu thì xét nghiệm phân xem có giun không.
- Tại tuyến huyện, xã có trang bị phải thử thêm nhóm máu, hematocrit, tiểu cầu, sinh sợi huyết, chức năng gan và chức năng thận.
- Xét nghiệm khí hư (nếu nghi ngờ có nhiễm trùng đường sinh sản).
- Đối với người có nguy cơ thấp: Thai 24 tuần cần làm xét nghiệm tăng đường huyết (XNTĐH). Nếu XNTĐH dương tính cần khám chuyên ngành nội khoa kết hợp với thăm khám thai định kỳ
- Đối với người có nguy cơ cao (bố hoặc mẹ có bệnh tiểu đường, thai phụ béo phì…): trong 3 tháng đầu cần xét nghiệm đường huyết, HbA1C và làm nghiệm pháp tăng đường huyết. Xét nghiệm lại lần 2 khi thai 24 tuần (hoặc 3 tháng giữa) và lần 3 vào 3 tháng cuối của thai kỳ. Nếu XNTĐH dương tính cần khám chuyên ngành nội khoa kết hợp với thăm khám thai định kỳ
- Chẩn đoán sớm tiền sản giật bằng xét nghiệm chẩn đoán Elecsys sFlt- 1/PlGF ở tuổi thai 25-28 tuần.
- Siêu âm và các xét nghiệm sàng lọc trước sinh:
+ Siêu âm lần 1: nên làm khi thai khoảng 11-13 tuần, để xác định chính xác tuổi thai và sàng lọc dị tật.
Nếu có điều kiện: thực hiện sàng lọc và chẩn đoán trước sinh các bất thường số lượng nhiễm sắc thể 21, 18, 13 của thai nhi dựa trên độ dày khoảng mờ da gáy trên siêu âm và xét nghiệm double test (nồng độ PAAP-A và β-hCG tự do trong huyết thanh người mẹ) để phát hiện những thai nghén có nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể.
+ Siêu âm lần 2: nên làm khi thai khoảng 20-24 tuần, phát hiện các dị tật của thai. Nếu có điều kiện: xét nghiệm triple test vào tuổi thai 16-18 tuần (AFP, β- hCG và estradiol huyết thanh).
Nếu xét nghiệm triple test (+): tư vấn chọc hút nước ối chẩn đoán nhiễm sắc đồ của thai nhi.
+ Siêu âm lần 3: nên làm khi tuổi thai 30-32 tuần: đánh giá tình trạng nước ối; tim, đường tiêu hóa và não thất của thai nhi.
Lưu ý: nghiêm cấm cung cấp thông tin về giới tính thai nhi cho thai phụ. 2.2.5. Tiêm phòng uốn ván.
- Đối với phụ nữ nếu chưa tiêm hoặc không rõ tiền sử tiêm vắc xin có thành phần uốn ván thì lịch tiêm vắc xin phòng bệnh uốn ván gồm 5 mũi như sau:
+ Lần 1: tiêm sớm khi có thai lần đầu hoặc trong độ tuổi sinh đẻ. + Lần 2: ít nhất 1 tháng sau lần 1.
+ Lần 3: Iít nhất 6 tháng sau lần 2 hoặc thời kỳ có thai lần sau. + Lần 4: Iít nhất 1 năm sau lần 3 hoặc thời kỳ có thai lần sau. + Lần 5: Iít nhất 1 năm sau lần 4 hoặc thời kỳ có thai lần sau.
- Nếu khoảng thời gian giữa các liều tiêm bị chậm, vượt quá khoảng thời gian theo lịch tiêm chủng thì tiêm mũi tiếp theo mà không cần tiêm lại từ đầu
2.2.6. Cung cấp thuốc thiết yếu.
- Thuốc sốt rét (vùng sốt rét lưu hành) theo phác đồ quy định của ngành sốt rét. - Viên sắt/folic:
+ Uống ngày 1 viên trong suốt thời gian có thai đến hết 6 tuần sau đẻ. Tối thiểu uống trước đẻ 90 ngày.
+ Nếu thai phụ có biểu hiện thiếu máu rõ, có thể tăng từ liều dự phòng lên liều điều trị 2-3 viên/ngày.
+ Việc cung cấp viên sắt/acid folic cần được thực hiện ngay từ lần khám thai đầu. Kiểm tra việc sử dụng và cung cấp tiếp trong các lần khám thai sau.
Hình 2.6. Tư vấn khi khám thai
1. Dinh dưỡng.
Chế độ ăn khi có thai.
- Lượng tăng ít nhất 1/4 (tăng số bữa ăn và số lượng cơm, thức ăn trong mỗi bữa). - Tăng chất: đảm bảo cho sự phát triển của mẹ và con (thịt, cá, tôm, sữa, trứng, đậu lạc, vừng, dầu ăn, rau quả tươi).
- Uống ít nhất 02 lít nước mỗi ngày (sữa + nước hoa quả + nước lọc) cho đến hết thời kỳ cho con bú.
- Không nên ăn mặn, nên thay đổi món để ngon miệng. - Không hút thuốc lá, uống rượu.
- Không uống thuốc nếu không có chỉ định của thầy thuốc.
- Tránh táo bón bằng chế độ ăn hợp lý, không nên dùng thuốc chống táo bón. 2. Chế độ làm việc khi có thai.
- Làm theo khả năng, xen kẽ nghỉ ngơi nhưng không quá nặng nhọc, tránh làm ban đêm (nhất là từ tháng thứ bảy).
- Không làm việc vào tháng cuối để đảm bảo sức khỏe cho mẹ và để con tăng cân.