1. Công thức tính tiền vật tư
ĐỐI VỚI CÁC VẬT TƯ THƯỜNG
Bảo hiểm thanh toán tối đa 45tlcs cho các vật tư y tế trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật
Bước 1: Gom gói BH thanh toán gom theo từng dịch vụ sử dụng vật tư
Bước 2: Tính tổng chi phí vật tư y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật, gom theo mã dịch vụ
GOI_BH: Tổng tiền thanh toán BHYT
Trường hợp vật tư có trần
T_TRANTT = ROUND( TRAN x SO_LUONG, 2) (Trong đó TRAN là trần của từng vật tư)
THANH_TIEN = ROUND( DON_GIA x SO_LUONG, 2)
Nếu vật tư y tế không có trần thanh toán hoặc có trần thanh toán nhưng THANHTIEN < T_TRANTT thì: THANHTIEN _BH = THANHTIEN;
Nếu vật tư y tế có trần thanh toán và THANHTIEN ≥ T_TRANTT thì: THANHTIEN _BH = T_TRANTT
GOIBH = ∑ THANHTIEN_BH
Lưu ý: MUC_HUONG: Là mức hưởng cuối cùng đã nhân với tỷ lệ trái tuyến. - Trái tuyến: MA_LOAI_KCB = 3 và MA_KHU_VUC in ( K1, K2, K3) :
TRAITUYEN = 100
- Trái tuyến: MA_LOAI_KCB = 3, Tỉnh TRAITUYEN = 60, trung ương TRAITUYEN = 40
Bước 3: So sánh GOI_BH với 45TLCS
Tính các loại chi phí:
T_BHTT =ROUND (THANHTIEN_BH x MUC_HUONG/100 x TYLE_TT/100, 2)
Trái tuyến: MA_LYDO_VV = 3
T_BNCCT=ROUND(THANHTIEN_BH x TYLE_TT/100 x TRAITUYEN/100, 2) – T_BHTT.
Đúng tuyến, cấp cứu, thông tuyến: MA_LYDO_VV in (1,2,4)
T_BNCCT=ROUND(THANHTIEN_BH x TYLE_TT/100, 2) – T_BHTT
T_BNTT = THANHTIEN – T_BHTT – T_BNCCT.
Nếu trong hường hợp người bệnh được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh
từ một nguồn khác (T_NGUONKHAC > 0) thì sẽ khấu trừ các chi phí T_BHTT, T_BNCCT, T_BNTT lần lượt theo thứ tự ưu tiên : T_BNTT, T_BNCCT, T_BHTT. T_NGUONKHAC < T_BNTT T_BHTT = T_BHTT T_BNCCT = T_BNCCT T_BNTT = T_BNTT – T_NGUONKHAC T_BNTT <= T_NGUONKHAC <= T_BNTT + T_BNCCT T_BHTT = T_BHTT T_BNCCT = T_BNTT + T_BNCCT – T_NGUONKHAC T_BNTT = 0 T_NGUONKHAC > T_BNTT + T_BNCCT T_BHTT = T_BHTT + T_BNTT + T_BNCCT – NGUON_KHAC T_BNCCT = 0 T_BNTT = 0 TH 3.2: GOI_BH >= 45TLCS
Quy tắc sắp xếp: Sắp sếp từ bản ghi đầu đến bản ghi cuối đánh dấu vào trường STT TH 3.2.1: Các vật tư đầu K = 45 TLCS/GOI_BH T_BHTT = ROUND(THANHTIEN_BH x K x MUC_HUONG/100 x TYLE/100, 2)
Trái tuyến: MA_LYDO_VV = 3
T_BNCCT= ROUND(THANHTIEN_BH x K x TYLE/100 x TRAITUYEN/100, 2) – T_BHTT
Đúng tuyến, cấp cứu, thông tuyến: MA_LYDO_VV in (1.2,3)
T_BNCCT= ROUND(THANHTIEN_BH x K x TYLE/100, 2) – T_BHTT
T_BNTT = THANHTIEN – T_BHTT – T_BNCCT
TH 3.2.2: Vật tư cuối
T_BHTT = 45 TLCS x MUCHUONG/100 - ∑T_BHTT(vật tư trước đó)
Trái tuyến: MA_LYDO_VV = 3
T_BNCCT = 45 TLCS x TRAITUYEN - ∑T_BHTT (tất cả vật tư trong gói) - ∑T_BNCCT (vật tư trước đó)
Đúng tuyến, cấp cứu, thông tuyến: MA_LYDO_VV in (1.2,3)
T_BNCCT = 45 TLCS - ∑T_BHTT (tất cả vật tư trong gói) - ∑T_BNCCT (vật tư trước đó)
T_BNTT = THANHTIEN – T_BHTT – T_BNCCT
Nếu trong hường hợp người bệnh được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh từ một nguồn khác (T_NGUONKHAC > 0) thì sẽ khấu trừ các chi phí
T_BHTT, T_BNCCT, T_BNTT lần lượt theo thứ tự ưu tiên : T_BNTT, T_BNCCT, T_BHTT. T_NGUONKHAC < T_BNTT T_BHTT = T_BHTT T_BNCCT = T_BNCCT T_BNTT = T_BNTT – T_NGUONKHAC T_BNTT <= T_NGUONKHAC <= T_BNTT + T_BNCCT T_BHTT = T_BHTT T_BNCCT = T_BNTT + T_BNCCT – T_NGUONKHAC T_BNTT = 0 T_NGUONKHAC > T_BNTT + T_BNCCT T_BHTT = T_BHTT + T_BNTT + T_BNCCT – NGUON_KHAC T_BNCCT = 0 T_BNTT = 0
ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP SỬ DỤNG 02 STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH PHỦ THUỐC
Stent thứ hai được tính theo công thức sau:
a) Nếu DON_GIA/2 ≥ 18.000.000, thì: T_TRANTT =18.000.000đ ;
THANH_TIEN = SO_LUONG * DON_GIA; T_BHTT = 18.000.000 * MUC_HUONG/100; T_BNCCT = 0
T_BNTT = DON_GIA - 18.000.000; b) Nếu DON_GIA/2 < 18.000.000, thì:
THANH_TIEN = SO_LUONG * DON_GIA; T_BHTT = DON_GIA/2 * MUC_HUONG/100; T_BNCCT = 0
T_BNTT = DON_GIA/2.
2. Công thức tính tiền thuốc và DVKT
Cách tính tiền T_BHTT, T_BHCCT, T_BNTT
Trường hợp PHAM_VI = 1
Bước 1:
THANH_TIEN = ROUND (DONGIA x SOLUONG, 2). Làm tròn đến 2 chữ số thập phân.
Tính tiền T_BHTT theo công thức T_BHTT = THANH_TIEN x (MUC_HUONG/100) x (TYLE_TT/100). Làm tròn đến 2 chữ số thập phân.
Tính tiền T_BNCCT theo công thức:
o Đúng tuyến, thông tuyến, cấp cứu:
T_BNCCT=ROUND(THANH_TIENxTYLE_TT/100, 2) – T_BHTT. Làm tròn đến 2 chữ số thập phân.
o Trái tuyến:
T_BNCCT=ROUND(THANH_TIENxTYLE_TT/100 x TRAITUYEN/100 ,2) – T_BHTT. Làm tròn đến 2 chữ số thập phân.
- Trái tuyến: MA_LOAI_KCB = 3 và MA_KHU_VUC in ( K1, K2, K3) : TRAITUYEN = 100
- Trái tuyến: MA_LOAI_KCB = 3, Tỉnh TRAITUYEN = 60, trung ương TRAITUYEN = 40
Tính tiền T_BNTT theo công thức
Bước 2: Nếu trong thường hợp người bệnh được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh từ một nguồn khác (T_NGUONKHAC > 0) thì sẽ khấu trừ các chi phí T_BHTT, T_BNCCT, T_BNTT lần lượt theo thứ tự ưu tiên : T_BNTT, T_BNCCT, T_BHTT. Nếu T_NGUONKHAC < T_BNTT o T_BNTT = T_BNTT – T_NGUONKHAC o T_BNCCT = T_BNCCT o T_BHTT = T_BHTT Nếu T_BNTT <= T_NGUONKHAC <= T_BNTT + T_BNCCT o T_BNTT = 0 o T_BNCCT = T_BNCCT + T_BNTT – T_NGUONKHAC o T_BHTT = T_BHTT Nếu T_NGUONKHAC > T_BNTT + T_BNCCT o T_BNTT = 0 o T_BNCCT = 0 o T_BHTT = THANH_TIEN – T_NGUONKHAC Trường hợp PHAM_VI = 2: T_BHTT = 0. T_BHCCT = 0. T_BNTT = THANH_TIEN.
Trong trường hợp người bệnh được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh từ một nguồn khác (T_NGUONKHAC > 0) thì sẽ thực hiện khấu trừ vào chi phí T_BNTT.
Tính toán vật tư y tế và DVKT của bệnh viện Bạch Mai
Bước 1:
Các trường hợp được quy định tại phụ lục 01 kèm theo QĐ 4210 ban hành kèm theo công văn 6266/BYT-BHYT :
Phụ lục 1:
Tiền khám: MA_NHOM = 13
Tiền giường nội trú: MA_NHOM = 15
Tiền phẫu thuật thủ thuật cùng kíp, khác kíp: MA_NHOM = 8 và TY_LE = 50, 80
THANH_TIEN = ROUND (DONGIA x SOLUONG x TYLE/100, 2). Làm tròn đến 2 chữ số thập phân.
Tính tiền T_BHTT theo công thức T_BHTT = THANH_TIEN x (MUC_HUONG/100). Làm tròn đến 2 chữ số thập phân.
Tính tiền T_BNCCT theo công thức:
o Đúng tuyến, thông tuyến, cấp cứu:
T_BNCCT = THANH_TIEN – T_BHTT. Làm tròn đến 2 chữ số thập phân.
o Trái tuyến:
T_BNCCT=ROUND(THANH_TIENx TRAITUYEN/100 ,2) – T_BHTT. Làm tròn đến 2 chữ số thập phân.
- Trái tuyến: MA_LOAI_KCB = 3 và MA_KHU_VUC in ( K1, K2, K3) : TRAITUYEN = 100
- Trái tuyến: MA_LOAI_KCB = 3, Tỉnh TRAITUYEN = 60, trung ương TRAITUYEN = 40
Tính tiền T_BNTT theo công thức T_BNTT = THANH_TIEN – T_BHTT – T_BNCCT.
Không thuộc phụ lục 01:
THANH_TIEN = ROUND (DONGIA x SOLUONG, 2). Làm tròn đến 2 chữ số thập phân.
Tính tiền T_BHTT theo công thức T_BHTT = THANH_TIEN x (MUC_HUONG/100) x (TYLE_TT/100). Làm tròn đến 2 chữ số thập phân.
Tính tiền T_BNCCT theo công thức:
o Đúng tuyến, thông tuyến, cấp cứu:
T_BNCCT=ROUND(THANH_TIENxTYLE_TT/100, 2) – T_BHTT. Làm tròn đến 2 chữ số thập phân.
o Trái tuyến:
T_BNCCT=ROUND(THANH_TIENxTYLE_TT/100 x TRAITUYEN/100 ,2) – T_BHTT. Làm tròn đến 2 chữ số thập phân.
- Trái tuyến: MA_LOAI_KCB = 3 và MA_KHU_VUC in ( K1, K2, K3) : TRAITUYEN = 100
- Trái tuyến: MA_LOAI_KCB = 3, Tỉnh TRAITUYEN = 60, trung ương TRAITUYEN = 40
Tính tiền T_BNTT theo công thức T_BNTT = THANH_TIEN – T_BHTT – T_BNCCT.
Bước 2: Nếu trong hường hợp người bệnh được hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh từ một nguồn khác (T_NGUONKHAC > 0) thì sẽ khấu trừ các chi phí T_BHTT, T_BNCCT, T_BNTT lần lượt theo thứ tự ưu tiên : T_BNTT, T_BNCCT, T_BHTT.
Nếu T_NGUONKHAC < T_BNTT
oT_BNTT = T_BNTT – T_NGUONKHAC
oT_BNCCT = T_BNCCT
Nếu T_BNTT <= T_NGUONKHAC <= T_BNTT + T_BNCCT oT_BNTT = 0 oT_BNCCT = T_BNCCT + T_BNTT – T_NGUONKHAC oT_BHTT = T_BHTT Nếu T_NGUONKHAC > T_BNTT + T_BNCCT oT_BNTT = 0 oT_BNCCT = 0 oT_BHTT = THANH_TIEN – T_NGUONKHAC