Ông /bà hãy cho biết trong một tháng vừa qua, ông/bà đã thực hiện việc uống thuốc huyết áp như thế nào bằng cách khoanh tròn vào con số tương ứng với mỗi câu 1. Ông/bà có quên uống thuốc huyết áp không?
1. Không bao giờ =>Chuyển câu 4 2. Hiếm khi(1-2 lần/tuần)
3. Thỉnh thoảng (3-4 lần/tuần) 4. Thường xuyên (5-7 lần/tuần)
2. Nếu có quên, lý do tại sao? (Có thể chọn nhiều câu trả lời) 1. Bận nhiều việc
2. Quên không mang theo thuốc khi đi làm/chơi 3. Ngủ quên
4. Không có ai nhắc nhở
5. Lý do khác (ghi rõ) ………... 3. Khi quên uống thuốc, ông/bà xử lý như thế nào?
1. Uống bù ngay khi nhớ ra
2. Bỏ luôn liều vừa quên và uống như thường lệ 3. Ngừng uống thuốc luôn
4. Khác: (ghi rõ)...
4. Ông/bà có bỏ uống thuốc huyết áp không? 1. Không bao giờ =>Chuyển câu 6 2. Hiếm khi (1-2 lần/tuần)
3. Thỉnh thoảng (3-4 lần/tuần) 4. Thường xuyên (5-7 lần/tuần)
5. Nếu có bỏ, lý do tại sao? (Có thể chọn nhiều câu trả lời) 1. Muốn tránh tác dụng phụ của thuốc
2. Hết thuốc chưa kịp đi lấy 3. Cảm thấy mệt nên không uống
4. Cảm thấy bệnh đã đỡ nên không uống
5. Lý do khác (ghi rõ) ………...
6. Ông/bà có uống thuốc không đúng giờ không? (nghĩa là uống trước hoặc sau giờ đã chọn từ 1 tiếng đồng hồ trở lên)
1. Không bao giờ =>Chuyển câu 8 2. Hiếm khi (1-2 lần/tuần)
3. Thỉnh thoảng (3-4 lần/tuần) 4. Thường xuyên (5-7 lần/tuần)
7. Nếu không đúng giờ, lý do tại sao? (Có thể chọn nhiều ý) 1. Bận nhiều việc nên quên
2. Đi làm không mang theo thuốc 3. Ngủ quên
4. Không có ai nhắc nhở
5. Do thay đổi chế độ sinh hoạt hàng ngày
6. Do nghĩ rằng không quan trọng phải uống đúng giờ
7. Lý do khác (ghi rõ) ………
8. Ông/bà có uống thuốc không đúng cách theo chỉ định của bác sĩ không? (nghĩa là không đúng số viên thuốc hoặc không theo chỉ dẫn về cách uống thuốc mà bác sĩ đã dặn)
1. Không bao giờ =>Chuyển câu 10 2. Hiếm khi (1-2 lần/tuần)
3. Thỉnh thoảng (3-4 lần/tuần) 4. Thường xuyên (5-7 lần/tuần)
9. Nếu uống thuốc không đúng cách, lý do tại sao? (Có thể chọn nhiều ý) 1. Không nhớ cách uống/liều uống bác sĩ dặn
2. Phải uống quá nhiều thuốc
3. Do thay đổi chế độ sinh hoạt hàng ngày 4. Cảm thấy mệt, không khỏe
5. Lý do khác (ghi rõ) ……….
10. Hiện tại ông/bà đang dùng biện pháp nào để nhắc mình uống thuốc? (Có thể chọn nhiều ý)
1. Tự nhớ, không dùng biện pháp nào 2. Đồng hồ báo thức
3. Đặt chuông điện thoại
4. Dựa vào chương trình tivi/đài 5. Đánh dấu vào lịch
6. Nhờ người khác nhắc nhở
7. Khác (ghi rõ) ………
11. Hiện tại, ông/bà có gặp tác dụng phụ gì khi uống thuốc huyết áp không? 1. Có
2. Không =>Chuyển 13
12. Ông/bà đã làm gì khi gặp tác dụng phụ khi uống thuốc huyết áp ? (Chọn 1 câu trả lời)
2. Ngay lập tức thông báo với nhân viên y tế của phòng khám
3. Thông báo với nhân viên y tế của phòng khám trong lần tái khám sau 4. Bỏ thuốc, không uống nữa
5. Khác (ghi rõ) …………
13. Hiện tại, ông/bà có sử dụng thuốc nào khác ngoài thuốc huyết áp nữa không? ( Các thuốc điều trị các bệnh khác).
1. Có =>Chuyển 14 2. Không
14. Ông/bà có tham khảo ý kiến bác sĩ xem các thuốc này có được sử dụng đồng thời với thuốc huyết áp không?
1. Có 2. Không
3. Khác: (ghi rõ):……….
15. Ông/bà đi khám định kỳ đúng lịch theo giấy hẹn khám lại không? 1.Có =>Chuyển 16
2.Không
3. Chỉ đi khi thấy không khỏe 4. Đi khám nhưng không đúng hẹn. 5. Khác (ghi rõ) …………
16. Ông/bà đi khám định kỳ đúng lịch theo giấy hẹn khám lại từ khi ra viện được bao nhiêu lần?
1. Một lần 2. Hai lần 3. Khác