thần cấp tính Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ năm 2021.
Sau đây là chăm sóc cụ thể trên người bệnh trầm cảm tại khoa loạn thần cấp tính Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ.
2.3.1. Nhận định người bệnh
-Họ và tên người bệnh: NGUYỄN CÔNG LINH -Tuổi: 42
-Dân tộc: Kinh
-Nghề nghiệp: Tự do
-Địa chỉ: xã Cao Xá – huyện Lâm Thao – tỉnh Phú Thọ. -Ngày vào viện: 7h15 ngày 23/8/2021
-Lý do vào viện: đêm mất ngủ, người mệt mỏi,lầm lì, chán nản -Chẩn đoán: Trầm cảm.
2.3.1.1. Quá trình bệnh lý
Người bệnh khoảng 1 năm nay biểu hiện đau đầu, mất ngủ, nhanh chóng mệt mỏi, không muốn tham gia các công việc thường ngày vì nhanh thấy mệt mỏi không tiếp tục làm được, suy nghĩ trở nên chậm chạp, bi quan, chán nản, luôn cho rằng mọi người coi thường mình, ăn uống kém ngon miệng, thường rất cố gắng mới ăn được một ít. Những ngày gần đây người bệnh đau đầu nhiều, có đêm gần như không ngủ, ở nhà không điều trị gì, gia đình đưa vào viện hồi 7h15 ngày 23/8/2021
Người bệnh vào khoa Điều trị trong tình trạng: - Người bệnh tỉnh, tiếp xúc được,
- Da niêm mạc hồng nhạt, không phù, không xuất huyết dưới da. - Người bệnh ngủ ít, giấc ngủ chập chờn, không sâu giấc.
- Người bệnh lười vệ sinh cá nhân.
2.3.1.2.Toàn thân: 8h ngày 31/8/2021
+ Thể trạng: Gầy (cao: 168 cm, nặng: 60 kg) + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 76 lần/phút
Huyết áp: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 36,80C
Nhịp thở: 20 lần/phút
2.3.1.3. Tâm thần
- Biểu hiện chung ý thức: NB tỉnh, tiếp xúc được, thờ ơ nội dung câu hỏi, khí sắc và cảm xúc giảm, không có hoang tưởng ảo giác, dễ bực tức.
+ Không gian: không rối loạn + Thời gian: không rối loạn + Bản thân: không rối loạn - Tư duy:
Hình thức: Nhịp vừa
Nội dung: không có hoang tưởng các loại - Cảm xúc: Buồn rầu, chán nản, dễ mủi lòng. - Hành vi tác phong
+ Hoạt động có ý thức: rối loạn + Hoạt động bản năng: Ăn, ngủ kém - Trí nhớ:
+Nhớ máy móc: giảm +Nhớ thông thiểu: giảm - Trí tuệ: giảm và nghèo nàn
2.3.1.4. Thần kinh :
+ Không có tổn thương liệt khu trú + Đáy mắt: Chưa soi
+ Vận động tứ chi : Không hạn chế vận động tứ chi. + Trương lực cơ: Bình thường
+ Cảm giác ( nông, sâu ): Không rối loạn
+Phản xạ : Phản xạ gân xương đáp ứng đều hai bên
2.3.1.5.. Các cơ quan
- Tuần hoàn: Nhịp tim nhanh đều chu kỳ 76 lần/phút; T1, T2 đều, rõ. - Hô hấp: Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, rì rào phế nang êm dịu. - Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy. - Dinh dưỡng: Người bệnh ăn kém, ăn không ngon, ăn được 1/3 xuất cơm/bữa.
- Tình trạng vệ sinh cá nhân: Người bệnh vệ sinh cá nhân kém, ăn mặc chưa gọn gang
- Tình trạng giấc ngủ: Người bệnh ngủ kém, ngủ được 4 giờ/ ngày. - Thận - Tiết niệu - Sinh dục: Bình thường, dấu hiệu thận to âm tính. - Cơ - Xương - Khớp: Bình thường.
- Tai - Mũi - Họng: Bình thường. - Răng, hàm, mặt: Bình thường. - Mắt: Bình thường.
- Nội tiết: Bình thường.
- Các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý.
2.3.1.6.Các xét nghiệm cận lâm sàng
+ Xét nghiệm máu: HC 4,6 T/L; BC 10,7 G/L; TC 284 G/L
+ Sinh hóa máu: Đường huyết 6,4 mmol/l; SGOT 52,1 U/l; SGPT 81,6 U/l; Bilirubin - TT 3,9 𝜇mol/l; Protein toàn phần 71,6 g/l; Triglycerit 1,8 mmol/l; Cholesterol 4,5 mmol/l
- Các chỉ số khác: Bình thường XQ: bình thường
Điện não: Hình ảnh sóng điện não hiện tại bình thường. Test tâm lý: Test Beck kết quả: tương ứng với trầm cảm vừa. Lưu huyết não: giảm lượng máu lên não ở cả hai hệ động mạch. Điện tim: Hiện tại bình thường.
Siêu âm ổ bụng: Hiện tại chưa phát hiện hình ảnh bất thường trên siêu âm ổ bụng.
2.3.1.7. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Phát triển thể chất bình thường, không mắc các bệnh nội khoa mãn tính.
+ Trước khi bị bệnh: tính tình cởi mở, nhiệt tình tham gia các công tác xã hội ở địa phương.
- Gia đình: Không có ai bị bệnh tâm thần.
+ Hoàn cảnh gia đình: Trung bình + Trình độ văn hóa: 10/10
+ Hiện tại người bệnh sống cùng với gia đình con trai út.
+ Tình trạng gia đình: Vui vẻ, hạnh phúc, không có bạo lực gia đình. - Các thuốc đang dùng cho người bệnh:
+ Sertralin 50mg x 02 viên ( uống 10h,20h) + Olanxol 10mg x 02 viên ( uống10h, 20h)
+ Dưỡng can tiêu độc x 04 viên (uống 2 viên 10h và 2 viên 20h ) + Flavital 500x 04 viên (uống 2 viên 10h và 2 viên 20h )
+ An thần đông dược việtx 04 viên (uống 2 viên 10h và 2 viên 20h ). Tóm tắt phần nhận định người bệnh:
- Người bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm, trả lời chậm chạp, nhiều câu hỏi đơn giản một lúc sau NB mới trả lời.
- Khí sắc NB trầm buồn, không biểu lộ cảm xúc, nét mặt không thay đổi khi giao tiếp, dễ khóc.
- Người bệnh ngủ ít, ăn kém không có cảm giác ngon miệng, điều dưỡng động viên mỗi bữa cũng chỉ ăn được chút ít.
- Người bệnh thực hiện các sinh hoạt cá nhân: điều dưỡng phải động viên, hướng dẫn khích lệ mới thực hiện được vệ sinh cá nhân mỗi buổi sáng một cách khó khăn; Vệ sinh cá nhân xong là lại nằm vì mệt mỏi.
2.3.2. Chẩn đoán chăm sóc
- Người bệnh bi quan, chán nản do tình trạng bệnh. - Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém - Người bệnh mệt mỏi do ăn kém, ngủ kém.
- Người bệnh có nguy cơ mất các hoạt động tự chăm sóc bản thân và giao tiếp xã hội.
- Người bệnh và gia đình người bệnh thiếu kiến thức về bệnh và tự chăm sóc.
- Làm giảm, mất ý nghĩ bi quan, chán nản cho NB. - Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho NB.
- Đảm bảo giấc ngủ cho NB - Giảm mệt mỏi cho người bệnh.
- Cải thiện khả năng tự chăm sóc bản thân và chủ động tham gia các hoạt động của NB.
2.2.5.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
* Làm giảm, mất ý nghĩ bi quan, chán nản cho NB.
7 giờ 00 phút: Bố trí buồng bệnh sạch sẽ, thoáng mát. Thăm hỏi, động viên tinh thần người bệnh, làm tốt công tác tâm lý giải thích tình trạng bệnh và tiến triển của bệnh cho người bệnh hiểu để yên tâm chữa bệnh, tin tưởng vào điều trị, tạo môi trường tâm lý xã hội lành mạnh, để người bệnh ở cùng phòng với những người bệnh đã ổn định để tăng khả năng tiếp xúc trao đổi thông tin với người bệnh, giải thích khuyên giải động viên người bệnh.
- Giải thích tình trạng bệnh cho gia đình người bệnh và hướng dẫn cách theo dõi diễn biến bệnh của người bệnh để phòng tình huống nguy hiểm cho bản thân người bệnh nếu bệnh nặng thêm.
7 giờ 5 phút đo dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 76 lần/phút
+ Huyết áp: 120/80 mmHg + Nhiệt độ: 36,80C
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
7 giờ 10 phút: Theo dõi sát diễn biến bệnh, quản lý người bệnh tại khu vực dễ quan sát.
+ Hiện tại NB tỉnh, tiếp xúc chậm. Chưa tham gia các hoạt động vệ sinh buồng bệnh, đi bộ, tập thể dục và các hoạt động liệu pháp khác.
- Quản lý NB.
+ Loại bỏ vật dụng nguy hại đến đến tính mạng NB như (dao kéo, dây, vật sắc nhọn...).
+ Sắp xếp NB trầm cảm vào buồng bệnh cùng với NB ổn định để thuận tiện việc quản lý, theo dõi.
+ Thường xuyên trao đổi với NB, tìm hiểu tâm tư NB và phát hiện sớm biểu hiện bất thường nếu có như: ý tưởng trốn viện, ý tưởng hành vi tự sát.
+ Thường xuyên theo dõi giám sát NB khi giao ca, giao trực, lúc giao thời và đêm khuya đặc biệt là giai đoạn NB tỉnh táo đủ sức khỏe để thực hiện hành vi tự sát. Thực hiện nghiêm túc quay định về bàn giao NB khi giao ca.
+ Đi tua buồng bệnh 30 phút/ lần
+ Thông báo kịp thời cho bác sĩ và nhân viên trong khoa về diễn biến của NB để cùng phối hợp.
- Thực hiện y lệnh thuốc 10h00: + Sertralin 50mg x 01 viên (uống 10h) + Olanxol 10mg x 01 viên (uống10h)
+ Dưỡng can tiêu độc x 02 viên (uống 2 viên 10h ) + Flavital 500x 02 viên (uống 2 viên 10h)
+ An thần đông dược việt x 02 viên (uống 2 viên 10h)
7 giờ 30 phút: Tăng cường vui chơi giải trí cho người bệnh để loại bỏ những ý nghĩ xấu, không muốn sống, những biểu hiện lệch lạc về bệnh tật
* Đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh
6 giờ 30 phút: Giải thích cho người bệnh tầm quan trọng của ăn uống. Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh xuống khoa dinh dưỡng, tiết chế của bệnh viện ăn sáng từ thiện, quan sát thấy người bệnh ăn được 2/3 suất cháo.
9 giờ 00 phút: Hướng dẫn người nhà người bệnh cho người bệnh ăn thêm hoa quả hoặc uống 01 cốc sữa.
10 giờ 30 phút: Khuyến khích, động viên người bệnh khi người bệnh ăn. Động viên NB ăn hết khẩu phần bữa trưa, ăn hai bát cơm với thịt, canh rau. Điều dưỡng tạo không khí vui vẻ thỏa mái khi người bệnh ăn tại khoa dinh dưỡng, tiết chế, cho NB ăn thức ăn mềm dễ tiêu nhiều chất xơ, bữa ăn phải đủ
chất dinh dưỡng, uống đủ nước trong ngày; Qua quan sát thấy người bệnh ăn gần hết suất cơm/ bữa.
15 giờ 00 phút: Cho người bệnh ăn nhẹ của người bệnh.
18 giờ 00 phút: Đưa người bệnh xuống khoa dinh dưỡng, tiết chế ăn cơm, động viên người bệnh ăn hết khẩu phần bữa tối, ăn hai bát cơm rau, thịt, đậu.
Hướng dẫn người bệnh uống đủ 2 lít nước /ngày. Vệ sinh răng miệng sạch sẽ giúp người bệnh ăn ngon miệng hơn.
* Cải thiện giấc ngủ cho người bệnh 7 giờ 30 phút:
Để người bệnh ở phòng bệnh có môi trường dễ chịu và phù hợp cho giấc ngủ. Yêu cầu NB vận động trong ngày tránh để NB nằm trên giường suốt ngày. Bổ sung các loại thực phẩm có thể giúp bạn có một giấc ngủ tốt như: Hạt sen...
11 giờ 30 phút
Hướng dẫn người bệnh giảm thời lượng ngủ trưa: 30 phút đến 1 tiếng. 20 giờ 00 phút: Thực hiện y lệnh thuốc cho người bệnh, hướng dẫn người bệnh tối không đi ngủ quá sớm.
22 giờ 00 phút: Hướng dẫn NB một vài kỹ thuật thư giãn trước khi đi ngủ như: ngồi thiền, đi bộ, tập thể dục trước khi ngủ...
7 giờ 00 phút ngày hôm sau: NB ngủ được 4 giờ/đêm.
* Cảithiện khả năng tự chăm sóc bản thân và tham gia các hoạt động của người bệnh:
+ Giải thích, động viên để người bệnh hiểu cùng tham gia thực hiện liệu pháp tâm lý để thay đổi cảm xúc, từ đó tham gia các hoạt động nhiều hơn.
+ Điều dưỡng tiếp xúc để chuyện trò, động viên NB, nắm được những suy nghĩ tâm tư, tình cảm của người bệnh. Động viên, khuyến khích người bệnh cùng làm các việc tự chăm sóc bản thân, dọn dẹp đồ của mình trong phòng, gấp gọn chăn màn, quét phòng, giữ gìn trật tự nội vụ buồng bệnh với
người nhà hoặc cùng với nhân viên y tế, nói chuyện với những người cùng phòng, đi lại ra hành lang xem ti vi, ra sân xem đánh bóng truyền, đi bộ quanh khuôn viên của Khoa.
* Nhắc nhở người bệnh vệ sinh cá nhân trong ngày
6 giờ 00 phút: Người bệnh lười vệ sinh cá nhân, gia đình cũng ít chú ý đến vệ sinh cá nhân cho NB do họ cũng mệt mỏi chán nản. Hướng dẫn người bệnh vệ sinh răng miệng vào buổi sáng.
6 giờ 20 phút: Hướng dẫn người bệnh vệ sinh bệnh phòng, giữ gìn trật tự nội vụ buồng bệnh; thay quần áo gửi giặt theo đúng quy định.
14 giờ 00 phút: Hướng dẫn người bệnh đi vệ sinh đúng nơi quy định, không phóng uế bừa bãi, giữ gìn vệ sinh chung trong toàn khoa.
16 giờ 00 phút: Điều dưỡng hướng dẫn và đôn đốc NB vệ sinh cá nhân, đưa NB ra phòng tắm, gội đầu và tắm, thay quần áo sạch cho NB.
21 giờ 30 phút: Hướng dẫn người bệnh vệ sinh răng miệng trước khi đi ngủ.
* Giáo dục sức khỏe:
- Khi NB đang nằm viện: Điều dưỡng tư vấn cho NB:
+ Động viên, giải thích, khuyên giải NB loại bỏ ý nghĩ buồn phiền, chán nản cùng hòa đồng với mọi người xung quanh.
+ Nên đi lại vận động, không nên ủ rũ buồn phiền ngồi một chỗ
+ Tăng cường xem ti vi, tham gia các hoạt động vui chơi cùng NB khác để vui vẻ phần nào giúp NB lãng quên đi những buồn phiền, những ý nghĩ xấu, những hiểu biết lệch lạc về bệnh tật.
+ Hướng dẫn NB tham gia lao động liệu pháp, vui chơi giải trí - Khi NB chuẩn bị ra viện trở về cộng đồng điều dưỡng thực hiện: Giáo dục cho người bệnh:
+ Uống thuốc đều, đúng giờ theo đơn của bác sĩ. + Người bệnh luôn tin tưởng vào sự điều trị của bác sĩ.
+ Không nên hoặc hạn chế sử dụng rượu, bia và các chất kích thích như trà, cà phê, thuốc lá...
Giáo dục cho người đến đón người bệnh:
+ Quản lý thuốc chặt chẽ, bảo quản cho NB uống đề phòng NB dấu thuốc, tích thuốc để thực hiện hành vi tự sát.
+ Thường xuyên quan tâm động viên an ủi NB.
+ Tạo môi trường gia đình xã hội hài hòa, tránh sang chấn tâm lý cho NB.
+ Giúp NB sớm tái hòa nhập với cuộc sống cộng đồng.
+ Khi dùng thuốc nếu thấy có dấu hiệu bất thường đưa NB đến cơ sở y tế hoặc bệnh viện chuyên khoa tâm thần khám ngay.
2.2.5.5. Đánh giá
- Người bệnh đã hết trạng thái trầm buồn, dễ khóc. - Người bệnh ăn uống khá hơn, có cảm giác ngon miệng. - Người bệnh ngủ được nhiều giờ và sâu giấc hơn.
- Người bệnh hết mệt mỏi, cảm thấy thoải mái.
- Người bệnh tự chăm sóc bản thân và chủ động tham gia nhiều hơn vào quá trình giao tiếp và các hoạt động.
Chương 3 BÀN LUẬN
3.1. Thực trạng chăm sóc người bệnh trầm cảm tại khoa loạn thần cấp tính Bệnh viện Tâm thần Phú Thọ.
Công tác chăm sóc người bệnh trầm cảm tại khoa loạn thần cấp tính được lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa phòng quan tâm đúng mức, chú trọng phát huy, xây dựng quy trình chăm sóc đầy đủ, cụ thể. Đội ngũ Điều dưỡng viên, nhân viên y tế của khoa nhiệt tình, chu đáo, trách nhiệm và cởi mở. Người bệnh được chăm sóc toàn diện, đáp ứng các nhu cầu cơ bản khi nằm điều trị
Về chăm sóc tâm lý/tinh thần người bệnh
Quá trình chăm sóc và kết quả đạt được: NB được chăm sóc từ lúc vào viện đến lúc ra viện và về với cộng đồng. NB được quản lý điều trị, chăm sóc an toàn, NB đã có sự tiến triển rõ rệt về mặt bệnh lý: Người bệnh đã hết trạng thái trầm buồn, dễ khóc, không còn mệt mỏi, cảm thấy thoải mái, tự chăm sóc bản thân và chủ động tham gia nhiều hơn vào quá trình giao tiếp và các hoạt động xã hội.
Ưu điểm: Người bệnh đã được điều dưỡng chăm sóc, quản lý, theo dõi sát trong suốt quá trình điều trị. Người bệnh đã tiến triển tốt hơn trong quá trình điều trị.
Khó khăn trong chăm sóc tâm lý cho NB: Do tính chất người bệnh tâm thần, đôi lúc người bệnh chống đối, không nghe lời động viên của NVYT; Điều điều dưỡng chưa được tập huấn các liệu pháp về tâm lý; các bài tập giúp