1.2.1. Các nghiên cứu về UBT trên thế giới
Trong số các u buồng trứng thì nhóm u hay gặp nhất là dạng nang, chiếm tỷ lệ 80% nhưng phần lớn các u này không gây rối loạn kinh nguyệt, kinh nguyệt người bệnh vẫn đều đặn, không có sự thay đổi về số lượng và tính chất [3]. Do đó, những người bệnh này được phát hiện và chẩn đoán thông qua khám phụ khoa hoặc kết hợp với siêu âm.
Đứng đầu trong các khối u buồng trứng thực thể gây rối loạn kinh nguyệt là các u dây sinh dục mô đệm như: U vỏ, u tế bào hạt, nhưng tỷ lệ gặp rất thấp, chỉ khoảng 2%. U tế bào hạt thường ác tính, 75% chế tiết estrogen và gây di căn, trong khi hầu hết u tế bào vỏ là lành tính, tỷ lệ ác tính của loại u này rất thấp. Cho đến nay, trên thế giới mới phát hiện gần 20 ca u vỏ ác tính [23]. Một số ung thư biểu mô buồng trứng chế tiết hormon (estrogen, progesteron, androgen) nhưng hiếm khi có biểu hiện lâm sàng [24].
Cả hai loại u tế bào hạt và u tế bào vỏ đều chế tiết estrogen nhưng biểu hiện lâm sàng thay đổi theo tuổi, u có thể gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ em chưa dậy thì đến phụ nữ sau mãn kinh, nhưng đa số u xuất hiện ở lứa tuổi sau mãn kinh [2].
Một số tác giả Nam Mỹ nhận thấy: Vào khoảng 2/3 các khối u buồng trứng phát hiện được ở phụ nữ tuổi sinh sản, 5% u buồng trứng thấy ở trẻ em. Từ 55 – 65% u buồng trứng lành tính gặp ở phụ nữ dưới 40 tuổi, trong khi đó 80 – 90% ung thư biểu mô buồng trứng gặp ở phụ nữ sau 40 tuổi và 30 – 40% số người bệnh ung thư buồng trứng này gặp ở phụ nữ trên 60 tuổi.
Tuổi người bệnh giữ vai trò quan trọng trong dự đoán khả năng ác tính các khối u buồng trứng, ung thư biểu mô buồng trứng nguyên phát thường gặp ở phụ nữ mãn kinh hoặc sau mãn kinh. Ngược lại, ung thư tế bào mầm hay gặp ở tuổi trẻ.
Phẫu thuật nội soi phát triển mạnh tại các nước phát triển. Một báo cáo năm 1994 cho thấy Pháp có từ 70.000 đến 90.000 trường hợp PTNS/năm, Hoa Kỳ năm 1990 có 500.000 ca PTNS, Úc có 20.000 – 25.000 ca năm 1991.
Một trường hợp đặc biệt quan tâm là u nang buồng trứng có thể gặp ở phụ nữ mang thai. Tỷ lệ u buồng trứng phát hiện trong thời kỳ mang thai 1/160 – 1/300 phụ nữ tại Hoa Kỳ. Tại Australia, khối u kết hợp với thai nghén là 1/653.
1.2.2. Tình hình nghiên cứu U Buồng Trứng ở Việt Nam và tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương:
Bệnh viện PSTƯ ứng dụng PTNS từ năm 1996, đến nay đã thành công rất nhiều loại phẫu thuật như điều trị chửa ngoài tử cung, u buồng trứng, vô sinh, lạc nội mạc tử cung và cắt tử cung hoàn toàn. Năm 1999 Bệnh viện phụ sản Trung ương ứng dụng PTNS trong điều trị chửa ngoài tử cung và u buồng trứng.
Trong năm 2020 tại Bệnh viện PSTƯ có 708 người bệnh được chẩn đoán UBT điều trị PT. Số người bệnh có UNBT được phẫu thuật nội soi ngày càng tăng đã góp phần làm tăng chất lượng cuộc sống của người phụ nữ và làm giảm đáng kể những khó khăn trong sinh sản do u gây ra. Với người phụ nữ còn nguyện vọng sinh con thì việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật để nội soi duy trì sinh sản là điều hoàn toàn hợp lý. Mặt khác tỷ lệ PTNS tăng lên có thể do nhận thức của người dân về bệnh tật ngày càng cao, người bệnh đến khám và phát hiện u sớm cùng với trình độ của các phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao, trang thiết bị ngày càng hiện đại
CHƯƠNG II
MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH
2.1. Năng lực chuyên môn và điều kiện hạ tầng tại Bệnh Viện cơ sở:
Dưới thời Pháp thuộc, khu vực bệnh viện ngày nay là một nhà tu, sau là nhà thương Võ Tánh. Hòa bình lập lại, nhà thương được tu sửa lại làm nơi khám, chữa bệnh cho cán bộ, công nhân viên chức các cơ quan trung ương. Ngày 19/7/1955, bác sỹ Hoàng Tích Trí, Bộ trưởng Bộ Y tế ký Nghị định 615-ZYO/NĐ/3A quy định tổ chức các cơ quan kế cận và trực thuộc Bộ, chính thức thành lập bệnh viện “C” đặt nền móng đầu tiên cho bệnh viện Phụ - Sản Trung ương ngày nay. Ngày 08/11/1960, Bộ Y tế lại có QĐ 708/BYT sửa đổi, tổ chức lại bệnh viện “C” theo hướng chuyên khoa phụ sản. Trước sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật và nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân, ngày 14/5/1966 Thủ tướng Chính phủ Phạm Văn Đồng đã ký Quyết định số 88/CP đổi tên bệnh viện “C” thành Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ em sơ sinh. Lần đầu tiên tại Việt Nam có một Viện chuyên ngành nghiên cứu tình trạng sinh lý, bệnh lý của phụ nữ, của các bà mẹ và trẻ sơ sinh, hướng tới mục tiêu “Bảo vệ tốt sức khỏe phụ nữ, các bà mẹ và trẻ sơ sinh, góp phần vào việc giải phóng phụ nữ, phát triển sản
xuất, bảo vệ thế hệ tương lai của Tổ quốc”. Đến năm 2003, nhu cầu được chăm sóc
sức khỏe sinh sản, khám bệnh, chữa bệnh của nhân dân ngày một lớn, đòi hỏi phải có sự chuyển đổi cả về tính chất, quy mô của Viện. Ngày 18/6/2003 Bộ Trưởng Bộ Y tế đã ký Quyết định 2212/QĐ-BYT đổi tên Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh thành bệnh viện Phụ - Sản Trung ương trực thuộc Bộ Y tế, tiếp tục thực hiện những chức năng, nhiệm vụ trước đây của Viện Bảo vệ Trẻ sơ sinh với những đòi hỏi cao hơi đảm bảo hoàn thành nhiệm vụ khám, chữa bệnh trong tình hình mới.
Bệnh viện có quy mô 1000 giường bệnh nội trú; 08 phòng chức năng; 14 khoa lâm sàng; 09 khoa cận lâm sàng; 07 trung tâm. Bệnh viện Phụ - Sản Trung ương hiện nay không chỉ là cơ sở đầu ngành của chuyên ngành phụ sản, sinh đẻ kế hoạch và sơ sinh mà còn là cơ sở đào tạo đại học, sau đại học; nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến và chuyển giao công nghệ về chuyên ngành phụ sản, sơ sinh trong phạm vi cả nước. Bệnh viện có bề dày truyền thống lịch sử, có đội ngữ giáo sư, bác sĩ được đào tạo cơ
bản ở trong nước và được học tập nâng cao tay nghề ở các nước tiên tiến có ngành sản phụ khoa và chăm sóc sức khỏe sinh sản phát triển (Châu Âu, Mỹ, Nhật, Úc...) có tay nghề cao, được rèn luyện trong thực tế, tâm huyết với nghề nghiệp. Hệ thống trang thiết bị khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện được đầu tư theo hướng hiện đại, chuyên sâu. Các khoa, phòng, trung tâm của bệnh viện được trang bị đầy đủ các hệ thống máy xét nghiệm sinh hóa; huyết học; miễn dịch... trong đó có nhiều hệ thống xét nghiệm mới được các quốc gia có nền y học tiên tiến trên thế giới đưa vào sử dụng như hệ thống Autodelfia (xét nghiệm sàng lọc trước sinh và sơ sinh); hệ thống Tendem Mass (sàng lọc các bệnh rối loạn chuyển hóa); hệ thống Sequensing (xét nghiệm QF-PCR) đã giúp thầy thuốc của bệnh viện chẩn đoán, xử lý chính xác các trường hợp bệnh.
Từ 1955 đến cuối năm 1969 nằm trong khoa Phụ chung. Năm 1970 tách ra một bộ phận để thành lập phòng A1 do bác sỹ Xuyến phụ trách. Phòng có nhiệm vụ điều trị các bệnh phụ khoa (u xơ tử cung, u nang buồng trứng, chửa ngoài tử cung, sa sinh dục, vô sinh, viêm nhiễm sinh dục). Từ 1971 đến 1975 gọi là phòng Phụ I do bác sỹ An phụ trách, bổ sung thêm điều trị dò bàng quang sinh dục. Từ năm 1975 đến nay lấy tên là khoa Phụ Ngoại. Tổng số nhân viên: 37 CBVC, trong đó 09 Bác sỹ (02 bác sỹ bộ môn; 02 bác sỹ 50%); 28 Điều dưỡng, nữ hộ sinh; 02 hộ lý.
2.2.Chức năng nhiệm vụ của Khoa:
- Điều trị, phẫu thuật các bệnh lý cấp cứu: chửa ngoài tử cung, u buồng trứng xoắn, vỡ nang buồng trứng chảy máu; u xơ tử cung, polyp buồng tử cung băng kinh thiếu máu.
- Phẫu thuật nội soi như cắt tử cung, bóc u xơ, soi buồng tử cung. - Phẫu thuật đường âm đạo, cắt tử cung đường âm đạo.
2.3.Các thành tích đã đạt được:
- Phát triển mạnh về mặt phẫu thuật nội soi như: các phẫu thuật nội soi cắt tử cung, bóc u xơ, phẫu thuật soi buồng tử cung, các phẫu thuật đường âm đạo, các phẫu thuật trong dị dạng sinh dục, v.v..., nâng cao mức độ khó của các loại phẫu thuật. Hàng năm có khoảng >3500 ca phẫu thuật các loại (phẫu thuật nội soi chiếm 88%).
- Chẩn đoán sớm, chính xác chửa ngoài tử cung. Áp dụng điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung bằng Methotrexate cho 35 – 40% tổng số ca, tỉ lệ thành công đạt 90%.
- Đặc biệt trong các năm gần đây, số người bệnh chửa vết mổ và chửa ống cổ tử cung đã tăng lên nhiều so với các năm trước: 2011 – 2012: > 100 người bệnh/năm; 2018 – 2019: > 500 người bệnh/năm, năm tỷ lệ điều trị thành công lên tới 97% không phải phẫu thuật (Hút thai dưới siêu âm đơn thuần hoặc phối hợp điều trị Methotrexate).
2.4.Tình hình điều trị U buồng Trứng tại Khoa Phụ Ngoại :
Theo thống kê của khoa, hàng năm có khoảng 700 – 750 người bệnh phẫu thuật u buồng trứng tại khoa phụ ngoại, trong đó khoảng 80% mổ nội soi còn lại là mổ mở. Mổ mở thực hiện khi người bệnh có các vấn đề khác phối hợp.
2.5.Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật U buồng trứng bằng phương pháp nội soi tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương:
Chúng tôi tiến hành khảo sát trên 15 người bệnh được phẫu thuật nội soi u buồng trứng trong tháng 03/2021. Thống kê thấy rằng người bệnh trong thời điểm hiện tại tuổi cao nhất là 55, thấp nhất là 40, thời gian nằm viện khoảng 3 – 5 ngày, không có biến chứng và tai biến phẫu thuật nào. Quy trình chăm sóc người bệnh cơ bản gồm những vấn đề như sau:
2.5.1. Chăm sóc người bệnh ngay sau phẫu thuật nội soi u buồng trứng:
Người bệnh sau phẫu thuật thường được giữ lại theo dõi và xử trí tại phòng chăm sóc hậu phẫu của khoa Gây mê trong khoảng 2 – 3h nhằm đề phòng các biến chứng của quá trình gây tê – gây mê và biến chứng tức thì của cuộc phẫu thuật. Tại đây người bệnh được các điều dưỡng viên của Khoa Gây mê chăm sóc theo chế độ chăm sóc cấp 1, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn liên tục bằng máy monitor. Sau khi các dấu hiệu sinh tồn ổn định, tác dụng của thuốc tê thuốc mê đã hết, nguy cơ xảy ra các biến chứng của gây tê gây mê cùng các biến chứng cấp tính của cuộc mổ đã được loại trừ, người bệnh được bàn giao về khoa Phụ ngoại theo dõi tiếp. Trong tất cả các người bệnh được khảo sát không có người bệnh xảy ra các biến chứng ngay sau phẫu thuật.
- Chăm sóc tại phòng hồi tỉnh: 95% Điều dưỡng chăm sóc người bệnh đảm bảo những điều kiện sau:
+ Đảm bảo nhiệt độ phòng trung bình khoảng 300 C: + Kiểm tra đường truyền tĩnh mạch còn chảy không.
+ Đo và ghi các chỉ số: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng NB 1giờ/lần,
+ Kiểm tra hồ sơ, giấy tờ cần thiết, số phim của BN.
+ giờ giao, đón NB vào phiếu chăm sóc, ký tên người giao, nhận, chuyển khoa phụ ngoại theo dõi và điều trị :
2.5.2.Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Khoa Phụ Ngoại :
- Theo dõi trong 24h đầu
+ Nhận định đúng và đủ tình trạng người bệnh đạt 86%.
+ Theo dõi DHST 3giờ / lần: đạt 95%, còn lại theo dõi ở mức trung bình + thực hiện y lệnh thuốc điều trị: đạt 100%.
+ Tập cho NB vận động sớm tại giường đạt 85%,
- Theo dõi, chăm sóc ống thông niệu đạo-bàng quang trong 6h đầu
+ Khi chăm sóc ống thông NĐ-BQ thì ĐD hầu như rất ngại vệ sinh vùng sinh dục kiểm tra hàng ngày da, niêm mạc bộ phận sinh dục hay lỗ ngoài NĐ của NB mà chỉ chú ý được sự lưu thông và số lượng, màu sắc nước tiểu chảy qua sonde. 100% ĐD Luôn giữ cho hệ thống dây dẫn và túi chứa vô khuẩn, một chiều (túi chứa nước tiểu treo thấp hơn BQ 60cm), xả nước tiểu khi đến vạch qui định và ghi lại số lượng.
- Theo dõi các ngày sau: + Theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ
Điều dưỡng nhận định tốt da, niêm mạc cho NB đạt: 66%, còn: 34% điều dưỡng nhận định chưa đầy đủ, khi đo chỉ sổ sinh tồn cho NB còn có 17% điều dưỡng đo sai quy trình nhưng (chưa cho NB nghỉ ngơi 5-10 phút trước khi đo và khi chỉ số huyết áp NB cao báo cho bác sỹ điều trị chưa kịp thời). 100% điều dưỡng kiểm tra và theo dõi dịch rửa bàng quang về số lượng màu sắc và ống thông suốt của NĐ-BQ
+ Theo dõi hội chứng nội soi
Khi NB có các triệu chứng: Tri giác lơ mơ, lẫn lộn, co giật, nhìn mờ, đồng tử giãn, mạch và nhịp tim chậm, có hội chứng sốc, HA hạ, bụng chướng, thì đa số các ĐD đều có phản xạ rất tốt là báo kịp thời với phẫu thật viên và xử trí theo y lệnh đạt 95 %.
+ Theo dõi Hội chứng nhiễm khuẩn
Khi NB xuất hiện da, niêm mạc nhợt, sốt cao, rét run, Mạch nhanh, HA hạ ĐD đã kịp thời báo với phẫu thật viên và thực hiện y lệnh, lấy máu để nuôi cấy, lấy dịch BQ để nuôi cấy, bơm rửa BQ cho NB bằng dung dich Nacl 0,9%.
- Giáo dục sức khỏe
+ Trong thời gian bệnh nhân nằm viện Hướng dẫn cho BN bằng cách cho BN tập vận động sớm sau PT, ăn nhiều rau
xanh, tránh các chất kích thích (cà phê, chè, ớt, tiêu, rượu, bia...) và tăng cường uống nước vì nếu NB bị táo bón khi đại tiện phải rặn sẽ tăng nguy cơ chảy máu, giải thích rõ cho BN hiểu mục đích của việc đặt ống thông NĐ-BQ và dặn NB không được tự ý rút vì khi đặt có bơm cớp cố định nếu không rút đúng kỹ thuật sẽ làm tổn thương NĐ, đứt NĐ. Hướng dẫn NB và gia đình nếu có bất thường gì xảy ra báo ngay với nhân viên y tế để xử trí kịp thời (thông tiểu chảy dịch đỏ số lượng lớn, NB thấy mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đau. . . ). Còn 10% ĐD không biết cách hướng dẫn cho NB.
Ghi chép vào hồ sơ bệnh án của điều dưỡng khá tốt và đầy đủ, ghi chép diễn biến bệnh khá sát sao, thực hiện y lệnh điều trị đúng đủ, đánh giá được tiến triển của bệnh.
2.5.3. Dùng thuốc và chăm sóc giảm đau sau mổ:
Sau phẫu thuật tất cả người bệnh đều cảm thấy đau tại vết mổ, mức độ đau theo thang điểm VAS từ 4 – 6 điểm, không có người bệnh nào cao hay thấp hơn mức trên. Có 8/15 VAS 6 điểm người bệnh sử dụng dịch vụ giảm đau có tác dụng VAS đánh giá sau dùng thuốc là 2 – 3 điểm.
Hình1. 6: Dùng thuốc cho người bệnh sau mổ 2.5.4. Theo dõi nhu động ruột sau mổ:
Khi có dấu hiệu có nhu động ruột trở lại, người bệnh đã được cho ăn hoặc uống, giảm chướng bụng, đỡ đau vết mổ. Tất cả các người bệnh được nghiên cứu đều có trung tiện sau phẫu thuật sớm nhất là 8h muộn 24h, người bệnh ghi nhận sớm nhất là người bệnh có trung tiện sau mổ khoảng 6h, muộn nhất sau mổ khoảng 24h và đều không xuất hiện chướng bụng trở lại, có thể ăn hoặc uống nhẹ sau đó vài giờ. Không có người bệnh nào bị rối loạn nhu động ruột sau mổ.
2.5.5. Chăm sóc đại tiểu tiện, ống sonde:
Trong 15 người bệnh nghiên cứu không có người bệnh nào phải đặt sonde dạ dày trước mổ vì đều được mổ chuẩn bị, nhịn ăn uống hoàn toàn > 6h trước mổ. Sau