Bảng 2.13. là nội dung đào tạo về chăm sóc PHCN cho NB đột quỵ sau giai đoạn cấp của ĐDV có nhu cầu PHCN cho NB đột quỵ sau giai đoạn cấp của ĐDV được thể hiện cụ thể: 100% ĐDV có nhu cầu được đào tạo các kỹ thuật thực hiện các nội dung chăm sóc PHCN và cách theo dõi, đánh giá sự cải thiện của NB đột quỵ; 61,8% có nhu cầu được đào tạo về cách xác định các nhu cầu cần chăm sóc PHCN cho NB đột quỵ; 67,5% có nhu cầu được đào tạo lại về cách lên kế hoạch chăm sóc PHCN cho NB đột quỵ.
2.5.Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác chăm sóc phục hồi chức năng cho người
bệnh đột quỵ sau giai đoạn cấp tại bệnh viện Y dược cổ truyền Quảng Ninh
❖ Kết quả công tác triển khai hoạt động chăm sóc PHCN cho NB sau đột quỵ cấp tại bệnh viện Y dược cổ truyền Quảng Ninh:
-Thành lập các tổ chức quản lý điều dưỡng bệnh viện và các văn bản quy định chức năng nhiệm vụ cụ thể theo thông tư 07/2011/TT-BYT của Bộ Y tế hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc NB, phục hồi chức năng cho NB. Trả lời phỏng vấn sâu, một đồng chí lãnh đạo bệnh viện nói: “Thực hiện thông tư 07/2011/TT- BYT, bệnh viện đã tổ chức học tập và thực hiện. Đây là một trong những nhiệm vụ trọng tâm mà bệnh viện phải thực hiện nghiêm túc…” (PVS-QL1).
-Về hoạt động của Hội đồng điều dưỡng, phòng Điều dưỡng, điều dưỡng trưởng khoa: Chăm sóc người bệnh toàn diện là một trong những nhiệm vụ quan trọng của bệnh viện. Triển khai chỉ thị 05/2003/CT-BYT của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác CSNBTD của bệnh viện, các khoa phòng đã có rất cố gắng. Tuy nhiên, một số khoa công tác triển khai chưa được hiệu quả và chưa đạt mục tiêu đề ra [1].
=> Theo kết quả phỏng vấn sâu cho thấy: Bệnh viện đã thành lập hệ thống tổ chức quản lý điều dưỡng bệnh viện và ban hành quy chế hoạt động về công tác điều dưỡng, tuy nhiên việc triển khai chưa nhất quán trên toàn thể bệnh viện, vẫn còn một số khoa phòng lơ là chưa trú trọng.
❖ Theo dõi, giám sát đánh giá hoạt động thực tế
Hội đồng điều dưỡng, phòng điều dưỡng, ĐDT khoa giữ vai trò quan trọng trong việc tham mưu xây dựng kế hoạch; tổ chức thực hiện; đôn đốc giám sát, kiểm tra đánh giá công tác chăm sóc NB. Nói về kiểm tra giám sát công tác chăm sóc PHCN cho NB, một cán bộ quản lý cho biết: “Công tác kiểm tra giám sát thực hiện
chăm sóc PHCN cho NB tai biến, mỗi khoa chỉ kiểm tra 1 đến 2 lần 1 tháng. Chủ yếu là kiểm tra trên NB xem diễn biến như thế nào, có biến chứng nào nghiêm trọng không… và thể hiện rõ trên phiếu chăm sóc của hồ sơ bệnh án”. (PVS – QL2)
Dưới sự tham mưu và hướng dẫn của Hội đồng điều dưỡng mà trong đó Trưởng phòng điều dưỡng và ĐDT khoa là những người trực tiếp chỉ đạo và giám sát tất cả các hoạt động điều dưỡng trong chăm sóc PHCN cho NB nói chung, NB đột quỵ nói riêng. ĐDV cần chú trọng hợn nữa công tác chăm sóc PHCN cho NB, điều mà hạn chế bao lâu nay trong công tác CSNBTD. Nói về việc thực hiện chuyên môn, một ĐDT khoa chia sẻ: “ĐDV hầu như chỉ quan tâm đến việc làm theo y lệnh của bác sỹ, còn việc chăm sóc và PHCN cho người bệnh vẫn còn bỏ sót…” (PVS – QL5).
Thực hiện quy trình chăm sóc PHCN cho người bệnh đột quỵ theo hướng dẫn của Bộ Y tế với mục đích sau: (1) PHCN vận động cho NB; (2) Phòng và điều trị các biến chứng; (3) Dinh dưỡng hợp lý; (4) Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ phòng bệnh tái phát. Một quản lý bệnh viện nói: “Thực hiện chỉ đạo của Bộ Y tế, bệnh viện đã ban hành các văn bản cơ bản đã đầy đủ rồi, quan trọng là thấy được tầm quan trọng của nó. Vấn đề nâng cao chất lượng chăm sóc PHCN tại bệnh viện dần được chú trọng…” (PVS – QL2).
Về công tác kiểm tra giám sát: phòng Điều dưỡng kết hợp với các ĐDT khoa thực hiện kiểm tra, đánh giá kết quả định kỳ. Trong 6 tháng đầu năm 2021, phòng Điều dưỡng đã tổ chức 300 lượt kiểm tra giám sát thường quy và đột xuất. Nhắc nhở 30 trường hợp phạm quy, quy trình kỹ thuật. Các ĐDT khoa thực hiện tốt chế độ đi buồng, nắm bắt tốt nhu cầu của NB, kiểm tra đôn dốc ĐDV thực hiện đúng quy trình chăm sóc NB theo quy định [7]. Nói về kiểm tra giám sát công tác chăm sóc PHCN cho NB, một cán bộ quản lý cho biết: “Công tác kiểm tra giám sát thực hiện chăm sóc PHCN cho NB tai biến, mỗi khoa chỉ kiểm tra 1 đến 2 lần 1 tháng. Chủ yếu là kiểm tra trên NB xem diễn biến như thế nào, có biến chứng nào nghiêm trọng không… và thể hiện rõ trên phiếu chăm sóc của hồ sơ bệnh án”. (PVS – QL2)
Nói về cách xử lý khi phát hiện NB chưa được chăm sóc đúng quy định, một cán bộ quản lý bệnh viện chia sẻ: “Khi kiểm tra giám sát, nếu phát hiện thấy NB chưa được chăm sóc PHCN đúng thì nhắc nhở ĐDV được phân công chăm sóc PHCN cho người bệnh đó và làm việc với lãnh đạo khoa, nếu còn tái phạm lần 2 thì
lập biên bản, yêu cầu cá nhân làm kiểm điểm nộp phòng Điều dưỡng, báo cáo Lãnh đạo bệnh viện xem xét hình thức xử lý. Tuy nhiên chưa có trường hợp nào bị xử lý vì lỗi một phần do bộ phận quản lý điều dưỡng đã chưa chú trọng công tác tập huấn chăm sóc PHCN định kỳ hàng năm cho ĐDV”. (PVS – QL2)
=>Theo kết quả phỏng vấn sâu trong công tác theo dõi, giám sát đánh giá hoạt động thực tế cho thấy:
- Công tác kiểm tra giám sát còn chưa thường xuyên nên và chủ yếu kiểm tra công tác điều trị (thuốc), chưa chú trọng kiểm tra phần kỹ năng của điều dưỡng nên.
- Điều dưỡng còn thụ động trong thực hiện nhiệm vụ, chỉ thực hiện y lệnh của bác sĩ còn chức năng nhiệm vụ chuyên môn điều dưỡng thì thường bỏ qua.
- Công tác xử lý sai phạm cũng qua loa nương nhẹ, không nghiêm túc dẫn đến điều dưỡng không ý thức được tầm quan trọng của việc thực hiện đúng quy định.
- Phòng Điều dưỡng chưa trú trọng công tác tập huấn đào tạo cho điều dưỡng về chuyên môn.
❖ Hoạt động hỗ trợ, động viên khuyến khích
Để thực hiện tốt công tác chuyên môn chăm sóc PHCN cho NB, ngoài sự nỗ lực của bản thân ĐDV còn cần có sự hỗ trợ của đồng nghiệp, từ người bệnh/thân nhân NB. ĐD nhóm trưởng khi được hỏi về sự hỗ trợ từ đồng nghiệp, trả lời: “Mỗi khi có vấn đề gì khó không tự quyết định được ĐDV hay hỏi các bác sỹ điều trị. Ngược lại ít khi các bác sỹ điều trị chỉ bảo giải thích cho ĐDV biết rằng NB cần phải chăm sóc PHCN sớm để tránh tàn phế…” (PVS – QL8)
Về nguồn tài chính hỗ trợ hỗ trợ cho công tác chăm sóc PHCN và chế độ chính sách khuyến khích dành cho ĐDV, một cán bộ lãnh đạo bệnh chia sẻ: “Bệnh viện bảo đảm một nguồn kinh phí, cơ sở vật chất cũng như phương tiện để triển khai công tác CSNBTD. Mặt khác tổ chức đào tạo tập huấn, thi tay nghề hành năm, bệnh viện tổ chức khen thưởng ở mức độ khác nhau nhằm động viên khích lệ những nhân tố tích cực…” (PVS – QL1).
❖ Khó khăn và thuận lợi + Thuận lợi:
-Bệnh viện đã tổ chức thực hiện thông tư 07 của Bộ Y tế: phổ biến thông tư, ban hành các quy định cụ thể, tổ chức thực hiện đầy dủ các quy định tại thông tư;
Đảm bảo kinh phí, cơ sở vật chất, nhân lực, phương tiện, thiết bị và vật tư cho công tác chăm sóc NB nói chung, chú trọng đến chăm sóc PHCN.
- Bệnh viện đã thành lập hệ thống tổ chức chăm sóc NB bao gồm: (1) Tổ chức quản lý điều dưỡng cấp bệnh viện (Hội đồng điều dưỡng và phòng điều dưỡng); (2) Tổ chức quản lý điều dưỡng cấp khoa (Điều dưỡng trưởng khoa)
+ Khó khăn:
-Tần suất việc kiểm tra giám sát của phòng Điều dưỡng ít do thiếu nhân lực -Tổng hợp những khó khăn trong công tác chăm sóc PHCN cho NB đột quỵ: (1) Kiến thức của ĐDV thực hành về chăm sóc PHCN cho NB đột quỵ còn hạn chế; (2) Sự hỗ trợ của đồng nghiệp còn hạn chế; (3) Chương trình tập huấn còn sơ sài.
*Tóm lại, qua phân tích số liệu định tính về công tác chăm sóc PHCN cho người bệnh đột quỵ sau giai đoạn cấp của bệnh viện đã cho thấy, Bệnh viện đã triển khai thông tư 07 của Bộ Y tế, đã thành lập các tổ chức quản lý điều dưỡng các cấp. Phòng Điều dưỡng đã xây dựng các quy trình chăm sóc PHCN cho NB đột quỵ theo hướng dãn của Bộ Y tế nhưng việc triển khai đến khoa phòng còn hạn chế. Công tác kiểm tra giám sát tần suất còn thấp. Nội dung đào tạo còn sơ sài, chưa cụ thể. Chưa có sự phối hợp giữa ĐDV và bác sỹ.
Chương 3 BÀN LUẬN
3.1. Nhu cầu chăm sóc phục hồi chức năng của người bệnh và thực tế đáp ứng của điều dưỡng viên về chăm sóc phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ sau giai đoạn cấp.
3.1.1. Nhu cầu và thực tế đáp ứng của điều dưỡng viên về chăm sóc da
Người bệnh đột quỵ thường phải nằm lâu nhất là những người bệnh bị liệt cả chân tay hạn chế vận động, thì tỷ lệ có biến chứng loét là biến chứng thường gặp. Nghiên cứu của Phan Thái Nguyên và Vũ Anh Nhị (2009) trên 187 NB đột quỵ não tại khoa Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy có tỷ lệ NB bị loét da sau đột quỵ là 13.9% [16]. Để không có loét thì biện pháp chủ yếu là dự phòng. Nếu loét xảy ra thì việc điều trị sẽ phức tạp, khó khăn.
Theo kết quả nghiên cứu thì cho thấy trong 100 đối tượng người bệnh tham gia nghiên cứu người bệnh có nhu cầu giữ da khô ráo có 89% người bệnh có nhu cầu được hướng dẫn chăm sóc, 62% có nhu cầu hỗ trợ chăm sóc; Vệ sinh da hàng ngày có 92% người bệnh có nhu cầu hướng dẫn thực hiện, 28% người bệnh có nhu cầu hỗ trợ thực hiện nhưng vẫn còn 21.6% người bệnh không được hướng dẫn chăm sóc.
Người bệnh có nhu cầu dùng nệm chống loét là 74% cần hướng dẫn và 14% cần hỗ trợ thực hiện thì tỷ lệ người bệnh không được hướng dẫn chăm sóc là 65.4%. Về nhu cầu về xoay trở người, có 23% có nhu cầu hướng dẫn thực hiện, 16% có nhu cầu hỗ trợ thực hiện thì 52.2% điều dưỡng không hướng dẫn chăm sóc. Về vệ sinh, thay rửa vết loét thì người bệnh có nhu cầu hướng dẫn thực hiện là 18%, nhu cầu hỗ trợ thực hiện là 12% vẫn còn 20% tỷ lệ người bệnh không được đáp ứng chăm sóc. Điều này cho thấy ĐDV chưa thực hiện hết trách nhiệm của mình, chỉ làm tốt những việc có y lệnh điều trị, bỏ qua những việc như tư vấn, hướng dẫn, hỗ trợ NB.
3.1.2. Nhu cầu cầu và thực tế đáp ứng của điều dưỡng viên về chăm sóc ăn uống
Có 88% người bệnh có nhu cầu hướng dẫn chăm sóc, 26% người bệnh có nhu cầu hỗ trợ chăm sóc về tư vấn chế độ ăn bệnh lý phù hợp thì được điều dưỡng viên đáp ứng đầy đủ là 80.2%, không đáp ứng là 17.7%. Điều này cho thấy kiến
thức tư vấn về chế độ ăn của điều dưỡng bệnh viện ở mức độ tương đối, cần phải thường xuyên tăng cường giám sát đôn đốc ĐDV tự chủ trong công tác phát huy thế mạnh này. Bệnh viện cần có kế hoạch đào tạo, bổ sung kiến thức giúp điều dưỡng tự tin hơn khi tư vấn hướng dẫn người bệnh có chế độ ăn bệnh lý phù hợp.
Có 11% người bệnh có nhu cầu hướng dẫn chăm sóc, 7% người bệnh có nhu cầu hỗ trợ chăm sóc về cho ăn qua sonde thì được điều dưỡng viên đáp ứng đầy đủ là 92.3%, không đáp ứng là 7.7%;
Về nhu cầu hướng dẫn cách cho ăn để tránh sặc nghẹn thì có 88% người bệnh có nhu cầu hướng dẫn chăm sóc, 22% người bệnh có nhu cầu hỗ trợ chăm sóc thì được điều dưỡng viên đáp ứng đầy đủ là 40.6%, chưa đầy đủ là 4.2% không đáp ứng là 55.2%. Thức ăn, đồ uống được đưa vào từ nửa bên mặt không liệt, người bệnh nên ngồi hoặc nằm đầu cao khi ăn uống. Người bệnh đột quỵ rất hay bị sặc, nghẹn, đây là tai biến thường xảy ra và gây nguy hiểm đến tính mạng nếu không phát hiện ra và xử lý kịp thời. Điều dưỡng viên cần hướng dẫn người bệnh/ người nhà người bệnh là nên ăn uống từ từ, từng lượng nhỏ, ăn thức ăn mềm, dễ tiêu.
3.1.3. Nhu cầu cầu và thực tế đáp ứng của điều dưỡng viên về chăm sóc đường hô hấp
Về vỗ rung lồng ngực có 76% người bệnh có nhu cầu hướng dẫn chăm sóc, 65% người bệnh có nhu cầu hỗ trợ chăm sóc thì được điều dưỡng viên đáp ứng đầy đủ là 47.5%, đáp ứng không đầy đủ là 47.5%, không đáp ứng là 5%; Về tập thở có 39% người bệnh có nhu cầu hướng dẫn chăm sóc, 20% có nhu cầu hỗ trợ chăm sóc thì được điều dưỡng viên đáp ứng đầy đủ là 47.9%, không đáp ứng là 43.8%.
Ở NB đột quỵ thường có những bệnh lý đường hô hấp do hậu quả của việc nằm lâu và ít vận động, ứ đọng đờm dãi, viêm phổi;… mà viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau đột quỵ. Việc này có thể ngăn ngừa bằng cách làm sạch đường hô hấp, uống nhiều nước để làm loãng các dịch quánh, tập thở, tập vận động sớm, vỗ rung lồng ngực hàng ngày để NB dễ khạc đờm dãi. Nghiên cứu của Phan Thái Nguyên và Vũ Anh Nhị (2009) trên 187 NB đột quỵ não tại khoa Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy có tỷ lệ NB bị viêm phổi sau đột quỵ là 32.1% [16]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Huệ và Vũ Bích Hạnh (2008) cho thấy có tỷ lệ NB bị viêm phổi sau đột quỵ là 30.0% [13], là tỷ lệ khá cao. Điều này
cần chú ý trong công tác chăm sóc PHCN cho NB đột quỵ, ĐDV cần phải quan tâm hướng dẫn, hỗ trợ người bệnh nhằm hạn chế biến chứng này.
3.1.4. Nhu cầu cầu và thực tế đáp ứng của điều dưỡng viên về chăm sóc đường tiểu, bàng quang
Có 78% người bệnh có nhu cầu hướng dẫn chăm sóc, 16% người bệnh có nhu cầu hỗ trợ chăm sóc về vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày thì được điều dưỡng viên đáp ứng đầy đủ là 37.6%, không đáp ứng là 56.5%;
Về giữ sonde tiểu đúng khi xoay trở/vận động có 9% người bệnh có nhu cầu hướng dẫn chăm sóc, 9% có nhu cầu hỗ trợ chăm sóc thì được điều dưỡng viên đáp ứng đầy đủ là 81.3%, không đáp ứng là 18.7%. Nghiên cứu của Hoàng Ngọc Thắm: 67 người bệnh đột quỵ tại bệnh viện đa khoa Đắc Lắc có 16% người bệnh đặt sonde có nhu cầu chăm sóc đường tiểu bàng quang [17]. Tuy số người bệnh đặt sonde đường tiểu, bàng quang thấp nhưng vẫn có 18.7% người bệnh không được hướng dẫn chăm sóc đường tiểu, bàng quang. Nhiễm khuẩn đường niệu là một trong những tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện khá cao. Vì thế, trong chăm sóc NB đựt sonde tiểu, ĐDV cần phải hướng dẫn NB vệ sinh ống sonde, vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày, cố định ống sonde khi xoay trở vận động, đề phòng tránh nhiễm khuẩn đường tiết niệu, biến chứng thường gặp ở NB đột quỵ.
Về nhu cầu hướng dẫn uống trên 2 lít nước mỗi ngày thì có 89% người bệnh có nhu cầu hướng dẫn chăm sóc, 21% người bệnh có nhu cầu hỗ trợ chăm sóc thì được điều dưỡng viên đáp ứng đầy đủ là 89.5%, chưa đầy đủ là 5.3% không đáp ứng là 5.2%. Đây là những vấn đề cần được quan tâm khi giám sát, đào tạo.