1. Cơ sở lý luận
2.1.2. Khoa Hồi sức cấp cứu
* Lịch sử phát triển khoa:
Khoa Cấp cứu được tách ra từ Khoa Hồi sức cấp cứu từ tháng 8 năm 2012. Khoa
tới Bệnh viện, đánh giá, phân loại tình trạng bệnh và thực hiện các biện pháp cấp cứu thích hợp theo mức độ ưu tiên, hỗ trợ chuyên môn, thực hiện cấp cứu trong và ngoài viện khi có yêu cầu
* Nhiệm vụ của khoa:
- Tiếp nhận và điều trị mọi trường hợp người bệnh cấp cứu được chuyển tới Bệnh viện.
- Đánh giá, phân loại tình trạng bệnh và thực hiện các biện pháp cấp cứu thích hợp theo mức độ ưu tiên cấp cứu đến khi người bệnh qua tình trạng nguy kịch và trong vòng 48 giờ phải chuyển người bệnh đến Khoa Hồi sức tích cực hoặc một chuyên khoa phù hợp khi điều kiện bệnh nhân cho phép.
- Thường trực theo quy định của Bệnh viện.
- Thực hiện nghiêm chỉnh các quy trình, quy chế chuyên môn trong Bệnh viện. - Tổ chức dây chuyền cấp cứu cùng với khoa Hồi sức tích cực hỗ trợ chuyên môn cho hệ thống cấp cứu tại các khoa trong Bệnh viện.
- Phối hợp chặt chẽ với Trung tâm Cấp cứu 115 thực hiện cấp cứu và vận chuyển người bệnh.
- Tham gia cấp cứu ngoại viện khi có yêu cầu.
- Nghiên cứu khoa học, tư vấn và tuyên truyền giáo dục về cấp cứu cho cộng đồng.
- Đào tạo và tham gia đào tạo cán bộ, chỉ đạo tuyến về lĩnh vực cấp cứu cho tuyến dưới. *Tổ chức nhân sự của khoa:
+ Lãnh đạo đương nhiệm :
- Trưởng khoa: ThS.BS Hà Thị Bích Vân - Phó khoa: BS CKI Hoàng Hồng Quang - Điều dưỡng trưởng: ĐD Bùi Ngọc Dũng + Số lượng cán bộ trong khoa:
- Ths: 02 - BS CKI: 01 - BSĐK: 10 - Hộ lý: 01 - Điều dưỡng: 19 * Thành tựu :
Khoa Cấp cứu đã thực hiện được nhiều kỹ thuật hiện đại như:
- Cấp cứu ngừng tuần hoàn nâng cao. - Mở khí quản cấp cứu
- Mở màng phổi cấp cứu.
- Đặt ARTLINE đo huyết áp động mạch xâm nhập liên tục. - Điều trị rối loạn nhịp tim phức tạp.
- Điều trị tiêu sợi huyết trong nhồi máu não...
2.2. Thực trạng chăm sóc người bệnh đột quỵ não tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
Hồi sức cấp cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ đặt ra yêu cầu đối với đội ngũ y bác sĩ, điều dưỡng phải linh hoạt, nhanh chóng tiến hành các biện pháp đồng bộ. Tiêu chuẩn thời gian các khâu trong quá trình cấp cứu bệnh nhân đột quỵ đến sớm để đạt mục tiêu “thời gian cửa-kim” ≤ 60 phút.
Khi tiếp nhận người bệnh, bác sĩ lâm sàng tại phòng Cấp cứu sẽ khám, đánh giá các triệu chứng, tình trạng sơ bộ của bệnh nhân để đưa ra phác đồ phù hợp.
TH1: Người bệnh hợp tác được (có thể nằm yên, thực hiện theo y lệnh của bác sĩ) thì sẽ chỉ định chụp MI để đánh giá tổn thương. Đây là kỹ thuật hiện đại, không cần dùng thuốc cản từ mà vẫn có thể quan sát rõ bó sợi thần kinh, kiểm tra độ tưới máu não, chi tiết giải phẫu tốt hơn do đó các tổn thương dễ dàng phát hiện hơn.
Qua kết quả chụp MRI, nếu là đột quỵ không xuất huyết (nhồi máu não) thì bác sĩ sẽ kiểm tra xem có chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hay không. Nếu không có chống chỉ định mà bệnh nhân đến trước 3,5 giờ thì sẽ dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Ngay sau khi dùng thuốc, bác sĩ sẽ chỉ định chụp lại CTA (CT có thuốc cản quang) để kiểm tra hiệu quả điều trị, nếu mạch máu không được tái thông và kết quả chụp CTA là tắc mạch máu lớn thì chuyển lên phòng DSA can thiệp nội mạch, nếu là tắc mạch máu nhỏ thì tiếp tục điều trị nội khoa.
Nếu nhồi máu não mà bệnh nhân đến sau 3,5 giờ (trường hợp này đã có chống chỉ định tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, vì nếu bơm thuốc làm gia tăng khả năng xuất huyết) hoặc nhồi máu não do tắc mạch lớn mà bệnh nhân đến trong vòng 6 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng thì sẽ được điều trị bằng can thiệp nội mạch.
Qua kết quả chụp MRI, nếu là đột quỵ xuất huyết và nghi ngờ do cao huyết áp thì sẽ điều trị nội khoa. Trường hợp đột quỵ do dị dạng mạch máu não hoặc do túi phình sẽ chuyển lên phòng DSA can thiệp nội mạch.
Trong trường hợp người bệnh không hợp tác được, kích thích nhiều thì bác sĩ sẽ chỉ định chụp CT không cản quang để đánh giá bệnh nhân đột quỵ do xuất huyết hay không xuất huyết. Một số trường hợp đột quỵ không do xuất huyết, nếu bệnh nhân đến trong thời gian vàng 3,5 giờ đồng hồ kể từ khi khởi phát triệu chứng và không có chống chỉ định thì sẽ được tiêm thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.
Tương tự như trên, sau khi tiêm thuốc bác sĩ sẽ cho chụp lại CTA (CT có tiêm thuốc cản quang) để đánh giá tình trạng tái thông mạch máu. Nếu kết quả đánh giá là mạch máu đã thông thì tiếp tục điều trị nội, nếu kết quả chụp CTA có tắc mạch máu lớn
thì chuyển lên phòng DSA điều trị can thiệp nội mạch.
Sau khi điều trị, can thiệp bác sĩ sẽ theo dõi lâm sàng, nếu ổn định thì không cần chụp CT kiểm tra lại. Nếu bệnh nhân trên lâm sàng diễn tiến nặng hơn thì có thể cần chụp CT không tiêm thuốc cản quang để đánh giá lại tình trạng bệnh nhân có bị tổn thương nhiều hơn hoặc xuất huyết não thêm hay không.
Ngoài việc xây dựng quy trình cấp cứu, can thiệp đột quỵ chuẩn mực quốc tế, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ còn rất chú trọng đến quá trình chăm sóc, hồi phục sau đột quỵ.
Người bệnh được lập kế hoạch chăm sóc theo tình trạng bệnh; còn có hệ thống monitor trung tâm theo dõi bệnh nhân 24/24. Chỉ cần bệnh nhân có thay đổi về chỉ số mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở… sẽ được cảnh báo ngay lập tức, điều dưỡng, bác sĩ có mặt kịp thời để xử trí cho người bệnh.
Tiến hành nghiên cứu 246 người bệnh đột quỵ não điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ có kết quả:
* Tỷ lệ phân bố theo giới
STT Nam Nữ
Số lượng 143 103
Tỷ lệ % 58 42
* Tỷ lệ phân bố theo tuổi
Độ tuổi <18 18-30 30-40 40-50 >60
Số lượng 1 8 21 61 155
Tỷ lệ % 0,4 3,25 8,54 24,8 63
* Tỷ lệ người bệnh được điều dưỡng chăm sóc theo từng yêu cầu
Yêu cầu chăm sóc Thực hiện
đầy đủ Thực hiện không đầy đủ Không thực hiện Ghi chú Lập kế hoạch chăm sóc 246 0 0 Theo dõi tình trạng nhận thức của người bệnh (chỉ số Glasgow ít nhất 4h/lần) 246 0 0
liên tục
Thay đổi tư thế 2h/lần 0 246 0
Trực tiếp cho người bệnh ăn qua ống sonde (nếu có)
246 0 0
Xoa bóp, tập vận động tại giường sau khi các chỉ số sinh tồn ổn định
0 106 140
Vệ sinh cá nhân cho người bệnh bao gồm cả đánh răng, tắm, thay bỉm 0 246 0 Vẫn để người nhà thay bỉm Tư vấn - GDSK 246 0 0 2.2.1. Ưu điểm
1. Người bệnh đột quỵ não vào điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ được Điều dưỡng nhận định tình trạng và lập kế hoạch chăm sóc đầy đủ, đúng tình trạng.
2. 100% người bệnh được theo dõi tình trạng nhận thức liên tục, đặc biệt là đánh giá thang điểm glasgow trong giai đoạn cấp cứu.
Hình ảnh Người bệnh Nguyễn Công Chiến - 38 tuổi, đột quỵ não được điều dưỡng đi buồng đánh giá tình trạng nhận thức và toàn trạng để lập kế hoạch chăm sóc phù hợp. 3. Người bệnh được theo dõi chỉ số sinh tồn bằng máy theo dõi liên tục; được điều dưỡng trực tiếp cho ăn qua ống thông dạ dày bằng chế độ dinh dưỡng phù hợp.
Hình ảnh người bệnh đột quỵ não được theo dõi liên tục các chỉ số sinh tồn bằng máy monitor.
Người bệnh được điều dưỡng cho ăn qua ống thông dạ dày bằng chế độ dinh dưỡng chuyên biệt.
4. Người nhà người bệnh được tư vấn, giải thích về tình trạng bệnh và các biến chứng cũng như cách chăm sóc.
hướng dẫn người nhà người bệnh cách tập luyện phục hồi chức năng cho người bệnh sau khi người bệnh ổn định.
5. Người bệnh được thay đổi tư thế để phòng loét ép, được đánh răng, tắm tại giường dù chưa thường xuyên.
Hình ảnh người bệnh đột quỵ não được điều dưỡng chăm sóc răng miêng, thay đổi tư thế hàng ngày.
HÌnh ảnh người bệnh Nguyễn Công Chiến đột quỵ não được điều trị ổn định tại khoa
HÌnh ảnh người bệnh Nguyễn Công Chiến chụp ảnh cùng nhân viên khoa cấp cứu khi ra viện
2.2.2. Nhược điểm
- Trong công tác vệ sinh vẫn để người nhà người bệnh tham gia vào mà chưa được chăm sóc toàn diện (người nhà thay bỉm, lau người, đôi khi còn thay đổi tư thế)
- Công tác dự phòng loét ép và tập vận động sớm (thay đổi tư thế, xoa bóp các cơ, tập vận động khớp) chưa được thực hiện thường xuyên.
2.2.3. Nguyên nhân
- Do tình trạng thiếu bác sỹ và điều dưỡng, một điều dưỡng phải chăm sóc nhiều người bệnh nên không thể đảm bảo chăm sóc toàn diện.Do vậy khoa cấp cứu phải phối hợp với các khoa để điều trị kết hợp .
- Nhận thức của một số Điều dưỡng kinh nghiệm hạn chế về vai trò, chức năng của điều dưỡng trong việc tập vận động sớm để giảm biến chứng cho người bệnh
- Việc cập nhật và thực hiện các văn bản của Bộ, Ngành của một số Điều dưỡng đôi khi chưa được đầy đủ, kịp thời.
CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN
Chăm sóc người bệnh là thiên chức của người điều dưỡng/hộ sinh, hoạt động này được thực hiện dựa trên mức độ phụ thuộc trong thực hiện các công việc hàng ngày để đáp ứng các nhu cầu cơ bản của người bệnh.
Công tác điều dưỡng là một mặt công tác quan trọng trong bệnh viện, là sự kết hợp giữa điều trị với chăm sóc và nuôi dưỡng phục hồi sức khỏe cho NB. Để hoàn thành tốt nhiệm vụ, người ĐD phải vận dụng những kiến thức, kỹ năng ứng xử đề gần gũi, an ủi, động viên giúp đỡ NB trong việc duy trì sức khỏe, phòng ngừa bệnh tật, xoa dịu đi nỗi đau về thể chất lẫn tinh thần để có thể chiến thắng bệnh tật bởi “Điều dưỡng là một khoa học, một nghệ thuật về chăm sóc người bệnh”.
Hiện nay vai trò, vị trí của người điều dưỡng chưa thực sự được coi trọng đúng mức; trong công tác chăm sóc người bệnh, người điều dưỡng thường làm việc một cách bị động, đôi khi vai trò của họ bị lu mờ; chế độ ưu đãi của xã hội đối với ngành ĐD còn hạn chế vì vậy đã ảnh hưởng không nhỏ đến hiệu quả, năng suất lao động cũng như sự hăng say trong công việc. Bên cạnh đó, tình trạng bệnh ngày càng phức tạp, số lượng NB ngày càng nhiều trong khi số lượng phòng bệnh, giường bệnh của các bệnh viện còn nhiều hạn chế. Mỗi cán bộ ĐD phải phụ trách quá nhiều NB dẫn đến việc thực hiện chăm sóc, làm các thủ thuật đôi khi bị cắt xén, chưa đảm bảo đúng quy trình.
Người bệnh chăm sóc cấp I là người bệnh bất động hoàn toàn vì tình trạng sức khỏe hoặc do yêu cầu chuyên môn, do đó người bệnh phụ thuộc toàn bộ vào người khác khi thực hiện các hoạt động cá nhân hàng ngày. Người bệnh đột quỵ não giai đoạn cấp vào viện thường là người bệnh chăm sóc cấp I, tình trạng nặng cần điều dưỡng chăm sóc toàn diện. Qua nghiên cứu 246 người bệnh đột quỵ não điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ nhận thấy:
Người bệnh đột quỵ não vào điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ được Điều dưỡng nhận định tình trạng và lập kế hoạch chăm sóc cụ thể, liên tục từ việc đảm bảo các chỉ số sinh tồn đến tình trạng dinh dưỡng, dự phòng loét ép.
Người bệnh được theo dõi tình trạng nhận thức liên tục, đặc biệt là đánh giá thang điểm glasgow trong giai đoạn cấp cứu: người bệnh được đánh giá nhận thức, mạch, nhiệt
độ, huyết áp, SpO2 1h/lần trong 24h đầu và 3h/lần trong các ngày tiếp theo.
Khả năng làm sạch đường hô hấp của người bệnh không hiệu quả, được điều dưỡng thực hiện hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước ấm, dẫn lưu đờm theo tư thế, kết hợp vỗ rung lồng ngực, ho có hiệu quả hoặc thực hiện hút đờm dãi cho người bệnh. Người bệnh được đảm bảo chế độ dinh dưỡng bằng cách cho ăn qua ống sonde dạ dày, người bệnh được theo dõi tình trạng tiêu thức ăn trước mỗi bữa và nhận xét đầy đủ vào phiếu chăm sóc của điều dưỡng.
Để dự phòng loét ép người bệnh được thay đổi tư thế 2h/lần và nằm đệm nước; người bệnh cũng được điều dưỡng xoa bóp vùng tỳ đè và vệ sinh cá nhân dù không được thường xuyên.
Để ngăn ngừa các thương tật thứ cấp (như co cơ) và giúp ngăn ngừa trầm cảm, cần bắt đầu phục hồi chức năng ngay khi tình trạng bệnh nhân ổn định. Các bài tập điều hợp và hoạt động trị liệu ở bên chi liệt nên được thực hiện sớm ngay khi bệnh nhân dung nạp được, thường là thời điểm trong vòng 1 tuần. Trong giai đoạn sớm của quá trình phục hồi chức năng, khi các chi còn ở trạng thái liệt mềm, chúng được vận động thụ động theo tầm vận động bình thường của khớp. Tiếp theo là việc giúp bệnh nhân phục hồi khả năng di chuyển an toàn ra khỏi giường và tới ghế hoặc xe lăn một cách độc lập đóng vai trò rất quan trọng trên cả phương diện thể chất lẫn tâm lý.
Tuy nhiên điều này chưa được điều dưỡng tại khoa Hồi sức cấp cứu quan tâm đúng mức. Thường thì sau khi người bệnh ổn định tỉnh táo mới được tập luyện ngồi dậy và di chuyển sang xe lăn. Điều này làm giảm khả năng hồi phục tối ưu của người bệnh. Nguyên nhân của tình trạng này một phân là do lưu lượng người bệnh ngày một tăng cao, áp lực công việc lớn, việc thực hiện vai trò của điều dưỡng trong công tác chăm sóc rất cần tính chủ động. Mặc dù đã cố gắng rất nhiều xong trong quá trình thực hiện chăm sóc người bệnh, tuy nhiên vai trò chủ động của một số Điều dưỡng trong việc tư vấn, GDSK và phục hồi chức năng cho người bệnh lại chưa được phát huy.
* ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 1. Đối với Điều dưỡng viên
- Được tập huấn, cập nhật kiến thức về phục hồi chức năng sớm cho người bệnh, được tập huấn các bài tập cụ thể, có quy trình và kế hoạch thực hiện (phụ lục 1).
- Phải yêu ngành, yêu nghề, nâng cao đạo đức nghề nghiệp, tâm huyết, nhiệt tình, hướng dẫn tỷ mỷ, ân cần chu đáo, thường xuyên thì người bệnh mới nhận thức và
thay đổi hành vi trong điều trị và phòng bệnh.
2. Đối với lãnh đạo bệnh viện, các bộ phận khoa/ phòng.
- Giám đốc Bệnh viện bổ sung nhân lực Điều dưỡng phù hợp với các khoa, bố trí nhân lực Điều dưỡng làm việc theo ca kíp ở khoa và đào tạo điều dưỡng chăm sóc người bệnh đột quỵ não chuyên sâu.
- Phòng Điều dưỡng xây dựng tài liệu đào tạo, tập huấn nâng cao kiến thức cho Điều dưỡng về bệnh phục hồi chức năng cho người bệnh.
- Phòng Điều dưỡng tham mưu với Giám đốc xây dựng quy định về quy trình tập