Trong nghiên cứu này, do chủ động chọn nhóm đối tƣợng đích là các
bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định trào ngƣợc dạ dày thực quản tại thời
điểm đến nhập viện và đƣợc thăm khám trực tiếp bởi nghiên cứu viên, do đó,
hầu hết bệnh nhân của chúng tôi có thời gian mắc bệnh gần (không quá 1
năm), với thời gian trung bình ở NNC là khoảng 4 tháng và ở NĐC là 3,5
tháng. Điều này một phần nào cũng tác động đến kết quả điều trị và hiệu quả
cải thiện các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu. Thời gian mắc bệnh không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa NNC và NĐC.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với Nguyễn Đức Tuấn: bệnh nhân nghiên cứu có thời gian mắc trào ngƣợc dạ dày thực quản TB là 7,55 ± 1,23 (tháng), NĐC có thời gian mắc bệnh TB là 7,68 ± 2,00 (tháng). Ở NNC: Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán mới trào ngƣợc dạ dày thực quản chiếm tỷ lệ lớn nhất với 54,8%; sau đó là nhóm bệnh nhân có tiền sử
trên 1 năm mắc bệnh; tỷ lệ bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dƣới 3 tháng là
12,9%; thấp nhất ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 6 đến 12 tháng (3,2%) và từ 3 đến dƣới 6 tháng (6,5%). Ở NĐC: bệnh nhân đƣợc chẩn đoán
mới chiếm tỷ lệ cao nhất với 35,5%; tiếp theo là nhóm bệnh nhân bị bệnh
dƣới 3 tháng (25,7%), trên 1 năm (19,4%). Tỷ lệ thấp nhất là ở nhóm bệnh
bằng nhau và bằng 9,7%). Kết quả sự phân bố về thời gian mắc bệnh ở NNC
và NĐC khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Thời gian mắc trào
ngƣợc dạ dày thực quản TB của bệnh nhân NNC và NĐC khác biệt không có
ý nghĩa thống kê (p>0,05). Hay của Nguyễn Quang Dƣơng: Phần lớn bệnh
nhân trong nghiên cứu có thời gian mắc bệnh > 3 năm chiếm 52,40%, 47,60% bệnh nhân có thời gian bị bệnh ≤ 3 năm.
4.1.4.Phân b ngh nghiệp
Đối tƣợng lao động trí óc cao hơn lao động chân tay trong nghiên cứu
của chúng tôi. Lý giải cho điều này, chúng tôi cho rằng một phần do đối
tƣợng bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Tuệ Tĩnh hầu hết đều là
cán bộ hƣu trí, có thời gian làm việc công sở hoặc là công chức nhà nƣớc
nhiều năm, về hƣu, bên cạnh đó là nhóm đối tƣợng đƣợc bảo hiểm tại viện
hầu hết đều là cán bộ giảng dạy của các đơn vị lân cận gần khu vực và học
sinh, sinh viên của các trƣờng Đại học, cao đẳng thuộc quận Hà Đông. Do
vậy, phân bố này có sự thiên lệch khá rõ và chƣa thực sự đại diện cho quần
thể bệnh nhân trào ngƣợc dạ dày thực quản.
4.1.5.Thói quen sinh hoạt
Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy, chế độ sinh hoạt có ảnh
hƣởng khá lớn đến nguy cơ xuất hiện trào ngƣợc dạ dày thực quản. Một trong
những yếu tố thúc đẩy trào ngƣợc xuất hiện hoặc diễn biến nặng hơn là thói
quen sử dụng các chất kích thích (hút thuốc lá, uống rƣợu, cafe) [51].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này là khá cao ở cả NNC và
NĐC. Đây cũng có thể là một trong những yếu tốnguy cơ tác động gây nặng
hơn tình trạng trào ngƣợc ở bệnh nhân nghiên cứu.
4.1.6. hương pháp đ u trịđã s dụng
Thực tế nghiên cứu và cập nhật điều trị trào ngƣợc dạ dày thực quản những năm gần đây cho thấy: ên cạnh những thành công trong điều trị bệnh
trào ngƣợc của các thuốc kháng tiết acid do đối kháng thụ thể histamin H2 và
ức chế bơm proton, hiện nay vẫn còn những vấn đề điều trị y khoa chƣa đạt đƣợc đối với bệnh này. Đơn cử nhƣ tỷ lệ đáp ứng của thuốc ức chế bơm proton ở liều điều trị trào ngƣợc của bệnh nhân không có bào mòn thực quản là thấp hơn 30% ở bệnh nhân có bào mòn thực quản, và trên hết vẫn còn
khoảng 16% vẫn còn các triệu chứng trong khi điều trị với thuốc ức chế bơm
proton [26].Các bệnh nhân thƣờng có các triệu chứng trào ngƣợc là do thuốc ức chế bơm proton không thể làm giảm tiết của các enzym tiêu hóa, muối mật mà các enzym tiêu hóa, muối mật này cũng có khả năng gây các triệu chứng trào ngƣợc. Đồng thời, thuốc chế bơm proton cũng không làm tăng cơ chế bảo
vệ trong trào ngƣợc hay cải thiện tình trạng làm rỗng dạ dày [50],[51].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù thời gian phát hiện trào ngƣợc
dạ dày thực quản là không dài, so với một số các nghiên cứu khác, tuy nhiên,
hầu hết bệnh nhân đều đã sử dụng cả y học hiện đại, y học cổ truyền, thực
phẩm chức năng… trong điều trị. Điều này một phần có thể do đối tƣợng
nghiên cứu phần lớn là lao động trí óc, do đó, ý thức về việc điều trị sớm và
kịp thời bệnh cũng cao hơn so với các nghiên cứu khác. ệnh nhân cũng đã
sử dụng nhiều phƣơng pháp can thiệp trong điều trị nhƣng một là hiệu quả
chƣa cao, hai là bệnh nhân thƣờng có tâm lý không điều trị tiếp tục khi một
hoặc một trong nhiều triệu chứng khó chịu không có sự cải thiện đáng kể, do
đó, lại tiếp tục tìm đến một phƣơng pháp khác, hoặc thƣờng kết hợp nhiều
phƣơng pháp mong cải thiện triệu chứng.Về mặt lý thuyết, điều này có thể
gây ảnh hƣởng không thuận chiều đến kết quả điều trị (xấu đi hoặc tốt lên,
phụ thuộc từng cơ địa bệnh nhân), hoặc làm nhiễu sự cải thiện triệu chứng cả lâm sàng và cận lâm sàng. Tuy nhiên, thực tế cho thấy với việc sử dụng quá nhiều liệu pháp can thiệp và phối hợp nhiều liệu pháp can thiệp chƣa thực sự mang lại hiệu quả đáng kể cho nhóm đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi.
4.1.7.Hình ảnh nội soi trước can thiệp
Do việc thử nghiệm đƣợc tiến hành với liệu trình 21 ngày liên tục, nên chúng tôi chủ động lựa chọn những bệnh nhân trào ngƣợc dạ dày thực quản
mức độ A và mức độ B là mức độ nhẹ và trung bình để đánh giá. Thực tế cho
thấy, không phải bệnh nhân nào trào ngƣợc dạ dày thực quản cũng xuất hiện hình ảnh tổn thƣơng trên nội soi, do đó Rome IV ra đời đã thay đổi khoảng 70% NERD ở Rome III, tuy nhiên, vẫn còn nhiều tranh luận [50]. Đểđảm bảo
chẩn đoán khu trú và tập trung trên một nhóm bệnh nhân ƣu tiên, chúng tôi đã
quyết định đƣa tiêu chí nội soi làm tiêu chí đánh giá và chẩn đoán đầu vào, do
trong điều kiện kỹ thuật giới hạn, chúng tôi chƣa có điều kiện thực hiện các
liệu pháp đo pH 24 giờ trên tất cả các bệnh nhân nghiên cứu.
4.2.Kết quả điều trị trào ngược dạ dày thực quản của bài thuốc Đan chi tiêu dao tán
4.2.1.Hiệu quả chung
Kết quả nghiên cứu cho thấy sau 21 ngày điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có
hiệu quả điều trị tốt ở NNC cao hơn NĐC khá rõ ràng (63,3% so với 33,3% -
biểu đồ 3.5). Tỷ lệ không hiệu quả trong NNC của chúng tôi cũng thấp hơn
với 13,4% so với 30% ở NĐC.
Trong nghiên cứu này, để điều trị hội chứng trào ngƣợc dạ dày thực
quản cho nhóm đối chứng, chúng tôi lựa chọn phác đồ Omeprazole và
Gastropulgite phác đồ kinh điển đƣợc Hội đồng đề cƣơng chấp nhận cho sử
dụng –đồng thời cũng đảm bảo việc cải thiện triệu chứng cho tất cả các bệnh nhân – so với NNC chỉ dùng đơn độc bài thuốc Đan chi tiêu dao tán. Mặc dù liệu trình can thiệp đánh giá chỉ là 3 tuần, tuy nhiên, những hiệu quả rõ ràng
và vƣợt trội của thuốc nghiên cứu so với thuốc chứng đã phần nào tự lý giải.
Điều này đƣợc khẳng định không chỉ qua hiệu quả chung mà còn đƣợc chứng
So sánh với một số tác giả khác, chúng tôi thấy kết quả nhƣ sau:
Nguyễn Đức Tuấn: Cam thảo bạch thƣợc thang gia giảm sau 21 ngày điều trị,
hiệu quả tốt đạt 61,3%; khá đạt 25,8%, không hiệu quả chiếm tỷ lệ 12,9%; cải
thiện hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng theo hƣớng tăng độ A, giảm độ B theo phân loại Los Angeles. Nguyễn Quang Dƣơng: Tuyền phúc đại giả thang làm giảm rõ rệt các triệu chứng lâm sàng hay gặp ở bệnh nhân GERD nhƣ nóng
rát ợ chua, khó ngủ ban đêm và phải dùng thêm các thuốc bọc niêm mạc dạ
dày. Đồng thời, cải thiện mức độ tổn thƣơng trên hình ảnh nội soi thực quản
sau điều trị 21 ngày.Kết quả chung sau điều trị: Kết quả điều trị tốt 15,90%,
khá 52,40%, trung bình 27 %, kém 4,80%. Tổng hiệu quả điều trị chung là 95,3%.
4.2.2.Sựth y đổi các triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện triệu chứng lâm sàng đƣợc cải thiện rõ rệt chính là một trong những tiêu chí quan trọng để bệnh nhân tiếp tục điều trị. Đây đồng thời cũng
là một trong những tiêu chí đểđánh giá hiệu quả điều trị chung. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi GERD-Q để đánh giá sự thay đổi các
triệu chứng cơ năng thông qua bảng hỏi. Mức đánh giá đƣợc xếp thành bảng
phân loại và bảng điểm trung bình. Để thuận tiện cho việc bàn luận kết quả
nghiên cứu, phần này sẽ đƣợc thống nhất báo cáo kết quả ở mục 4.2.3 giữa sự
thay đổi điểm trung bình và thay đổi phân loại.
4.2.3.Sựth y đổi giá trịtrung ình đ ểm GERD-Q
Triệu chứng nóng rát giữa ngực và sau xƣơng ức đƣợc đánh giá với
mức tối đa là 3 điểm cho biểu hiện khó chịu nhất và 0 điểm với mức không
triệu chứng. Đối với biểu hiện này, lâm sàng thƣờng là triệu chứng khiến bệnh nhân bắt buộc phải đi khám, đồng thời cũng là triệu chứng kéo theo nhiều biểu hiện khác về giấc ngủ, ăn uống hay cảm giác mệt mỏi, khó chịu.
và D21 khi kết thúc điều trị, chúng tôi nhận thấy điểm trung bình trƣớc và sau can thiệp có sự cải thiện rõ rệt ở NNC và NĐC, tuy nhiên NNC có sự cải thiện tốt hơn (p<0,05 tại thời điểm ngày thứ 21). Về mức độ nóng rát, các biểu hiện đều giảm dần theo thời gian theo dõi (bảng 3.6).
Với biểu hiện ợ chua hoặc thức ăn, khảo sát này cho thấy đây cũng là
biểu hiện thƣờng gặp ở bệnh nhân, nhƣng cảm giác khó chịu xuất hiện thƣờng
là ợ chua kèm ợ nóng. Chính cảm giác nóng rát này khiến bệnh nhân thƣờng xuyên mất ngủ và bức bối. Luồng nƣớc chua trào lên miệng cũng làm buổi sáng bệnh nhân thƣờng có cảm giác đắng miệng và ăn không ngon miệng hay không muốn ăn. Tuy nhiên, so với NNC chỉdùng đơn thuần Đan chi tiêu dao
tán, hiệu quả cải thiện của NĐC cũng chƣa thực sự rõ nét (dùng Omeprazole và Gastropulgite), sự cải thiện ở NNC theo phân loại và cả điểm trung bình tỏ
ra có ƣu thếhơn hẳn (NNC TB là 0,11±0,04 và NĐC là 0,98±0,11).
Đau bụng hay đau thƣợng vị thƣờng xuất hiện sau biểu hiện nóng rát
hay ợ chua/thức ăn. Đối với một số bệnh nhân, biểu hiện này rõ ràng thành
từng cơn đau quặn khiến bệnh nhân không ăn uống đƣợc bởi đau xuất hiện có
thể lúc no (ngay sau ăn) hay lúc đói hoặc không liên quan đến bữa ăn. Đối với
bệnh lý trào ngƣợc dạ dày thực quản và đối với bệnh nhân của chúng tôi, biểu
hiện này không thực sự rõ ràng và cũng không xuất hiện ở toàn bộ bệnh nhân nghiên cứu. Do đó, sự cải thiện triệu chứng cũng nhƣ hiệu quả có thể chƣa đánh giá chính xác đƣợc tác dụng của thuốc. Biểu đồ 3.6 thể hiện kết quả
khác biệt khá rõ ràng giữa NNC và NĐC khi tần suất đau ở NNC về 0 bệnh nhân ngày D21và điểm TB là 0,98±0,56 ởNĐC (p<0,01).
Với biểu hiện buồn nôn, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% bệnh
nhân đều nhập viện đều có triệu chứng. Tuy nhiên, đến thời điểm ngày ra viện
(D21), con số này chỉ còn là 0 bệnh nhân. Buồn nôn là một trong những triệu
Đau, nóng rát, buồn nôn, ợ chua góp phần tác động làm chất lƣợng giấc ngủ của bệnh nhân giảm sút rõ rệt do triệu chứng khó chịu gây ra. Do đó, nếu cải thiện đƣợc các triệu chứng kể trên, giấc ngủ của bệnh nhân sẽ đƣợc cải
thiện cả về chất và lƣợng. Trong quá trình thu thập dữ liệu khảo sát, nghiên
cứu viên bên cạnh việc thu thập các thông tin về số giờ ngủ, thời gian ngủ liên tục không tỉnh giấc, cảm giác dễ chịu sau khi ngủ dậy, số lần thức dậy đêm,
số lần ngủ lại ngay hay số lần khó ngủ…, chúng tôi còn đặc biệt quan tâm đến
việc bệnh nhân đi vào giấc ngủ vào thời điểm bắt đầu lên giƣờng. Điều này có
ý nghĩa khá quan trọng, bởi nó không chỉ phản ánh sự tin tƣởng của bệnh
nhân trong điều trị mà nó còn thể hiện sự cải thiện của các triệu chứng chính
khiến bệnh nhân nhập viện và chấp nhận việc theo dõi điều trị. Sự cải thiện
điểm số trung bình theo điểm GERD-Q và tình trạng giấc ngủ hoàn toàn tốt
vào ngày thứ 21 ở cả NNC và NĐC đã cho thấy hiệu quả điều trị của cả Đan
chi tiêu dao tán và liệu pháp phối hợp thuốc bọc niêm mạc + giảm tiết acid ở
NĐC. Điều này đồng thời cũng chứng minh hiệu quả tƣơng đƣơng của Đan
chi tiêu dao so với thuốc y học hiện đại – bằng 1 bài thuốc, và 1 lần uống thay vì dùng 2 loại thuốc.
Với nhóm bệnh nhân đƣợc chẩn đoán mới hay có thời gian mắc bệnh
dƣới 6 tháng, hiệu quả điều trị thƣờng tốt hơn nhóm bệnh nhân có thời gian
mắc GERD lâu hơn. Một trong những hạn chế của nghiên cứu này là chúng
tôi không tiến hành nội soi lại cho bệnh nhân tại thời điểm ngày thứ 21 khi kết thúc can thiệp, do muốn đánh giá sự ổn định của việc cải thiện triệu chứng
hơn là hình ảnh nội soi. Bên cạnh đó, cũng cần khẳng định rằng, mục tiêu của
điều trị là giảm triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân để nâng cao chất lƣợng cuộc sống là quan trọng hơn cả. Việc thuyết phục và tƣ vấn để bệnh nhân chấp nhận nội soi lại lần 2 sau 21 ngày điều trị cũng gặp không ít khó khăn,
minh hiệu quả ban đầu của Đan chi tiêu dao tán trong điều trị bệnh lý trào
ngƣợc dạ dày thực quản.
Lý giải về kết quả thu đƣợc, chúng tôi nhận thấy rằng:
Thứ nhất, về bài thuốc Đan chi tiêu dao tán:
Các phân tích vềdƣợc lý học lâm sàng và phối ngũ lập phƣơng đã nói ở
trên đều cho thấy bài thuốc có tác dụng tốt trong việc điều trị các chứng can
khí uất, ứ huyết.
+ Sài hồsơ can giải uất là chủdƣợc.
+ Đƣơng qui, ạch thƣợc bổ huyết dƣỡng can, hòa vinh.
+ Bạch linh, Bạch truật, Cam thảo kiện tỳ bổ trung.
+ Sinh khƣơng dùng với Quy Thƣợc để điều hòa khí huyết, Bạc hà có
tác dụng thanh phát nên giúp khí cơ thông xƣớng hỗ trợ Sài hồsơ can giải uất. Tổng thể bài thuốc hợp lại dùng thành một bài có tác dụng sơ can lý tỳ, hòa
vinh dƣỡng huyết, có tác dụng tốt trong điều trịtrào ngƣợc dạ dày thực quản.
Thứ hai, về thuốc đối chứng là Omeprazole và Gastropulgite:
+ Omeprazol ức chế sự bài tiết acid của dạ dày do ức chế có hồi phục hệ enzym hydro - kali adenosin triphosphatase (bơm proton) ở tế bào viền của dạ dày. Tác dụng nhanh, k o dài nhƣng hồi phục đƣợc. Ðạt tác dụng tối đa
sau khi uống thuốc 4 ngày. PPI là các tiền thuốc. Sau khi uống, thuốc đƣợc chuyển từ dạng không có hoạt tính trở thành dạng có hoạt tính. PPI không bền
trong môi trƣờng acid nên đƣợc bào chế ở dạng bao tan trong ruột để bảo vệ