Nghiên cứu được thực hiện từ 05/2018 đến 05/2019
2.3. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu định lượng: Hồ sơ bệnh án bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện Đa khoa huyện Đông hưng.
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Đối với bệnh án:
o Bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được quản lý tại cơ sở nghiên cứu o Bệnh nhân tham gia từ đầu năm 2018 đổ về trước
o Đầy đủ thông tin lưu trữ
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Đối với bệnh án:
o Không đầy đủ thông tin
o Bệnh nhân mới được quản lý dưới 6 tháng
2.4. Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả hồi cứu có phân tích.
- Hồ sơ bệnh án: Tổng số hồ sơ bệnh án ngoại trú quản lý ĐTĐ tại Bệnh viện Đông Hưng là 2650 hồ sơ. Nghiên cứu lựa chọn ngẫu nhiên đơn 196 hồ sơ bệnh án theo công thức
Trong dó,
Z1- α = 1,96 thể hiện khoảng tin cậy 95%
P = 0,5 là mức chưa biết quản lý tốt bệnh nhân ĐTĐ D = 0,068 là độ chính xác tuyệt đối
N = 2650 là quần thể hiện tại
n là cỡ mẫu cần tính = 193. Trên thực tế, nghiên cứu xem xét 200 hồ sơ bệnh án, phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn.
2.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1: Biến số và chỉ số nghiên cứu
Nội dung Tên biến số/
chỉ số Định nghĩa Phương pháp thu thập Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi Tuổi dương lịch tới 2018
Bệnh án Giới Giới tính nam hoặc nữ
Chẩn đoán ĐTĐ Tiền ĐTĐ, ĐTĐ không phụ thuộc insulin, ĐTĐ phụ thuộc insulin Bệnh đồng mắc Các bệnh đồng mắc / biến chứng Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng quản lý Đái tháo đường týp
Số lượt khám trong năm Là số lần bệnh nhân đến bệnh viện thăm khám và được ghi vào hồ sơ bệnh án.
Bệnh án
Tần xuất xét nghiệm HbA1C và glucose khi đói
Là khoảng thời gian giữa hai lần xét nghiệm
Phân bố chỉ định xét nghiệm các chỉ số
Tỷ lệ phân bố chỉ định xét nghiệm các chỉ số gồm:
2 tại bệnh viện Đa khoa tuyến huyện Đông - HbA1c - Glucose lúc đói - ALAT, ASAT, LDL - Cholesterol toàn phần - Creatine - Triglyceride
- Tổng phân tích nước tiểu - Siêu âm bụng
Phân bố kê đơn tên thuốc theo biệt dược gốc
Tỷ lệ phân bố kê đơn các loại thuốc
Mục tiêu 2: Một số yếu tố liên quan đến quản lý ĐTĐ tại Bệnh viện huyện Đông Hưng
Liên quan giữa nhóm tuổi và chỉ định HbA1c
Là sự kiểm định mối liên quan giữa nhóm tuổi với quyết định chỉ định xét nghiệm HbA1c
Liên quan giữa giới tính với chỉ định HbA1c
Là sự kiểm định mối liên quan giữa giới tính quyết định chỉ định xét nghiệm HbA1c
Liên quan giữa chẩn đoán bệnh ĐTĐ với chỉ định
HbA1c
Là sự kiểm định mối liên quan giữa chẩn đoán bệnh ĐTĐ với quyết định chỉ định xét nghiệm HbA1c Liên quan giữa THA với
chỉ định HbA1C
Là sự kiểm địnhmối liên quan giữa THA quyết định chỉ định xét nghiệm HbA1c
Liên quan giữa nhóm tuổi và kê đơn các nhóm thuốc
Là sự kiểm định mối liên quan giữa nhóm tuổi với quyết định chỉ định xét nghiệm các nhóm thuốc
Liên quan giữa giới tính với chỉ định các nhóm
thuốc
Là sự kiểm định mối liên quan giữa giới tính quyết định chỉ định xét nghiệm các nhóm thuốc
Liên quan giữa chẩn đoán bệnh ĐTĐ với chỉ định
các nhóm thuốc
Là sự kiểm định mối liên quan giữa chẩn đoán bệnh ĐTĐ với quyết định chỉ định xét nghiệm các nhóm thuốc
Liên quan giữa THA với chỉ định các nhóm thuốc
Là sự kiểm địnhmối liên quan giữa THA quyết định chỉ định xét nghiệm các nhóm thuốc
2.7. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin
2.7.1. Công cụ thu thập thông tin
- Bộ câu hỏi tự điền có cấu trúc được thiết kế sẵn để thu thập thông tin (biểu mẫu số 1 kèm theo đề cương nghiên cứu).
- Bộ công cụ thu thập số liệu sau khi xây dựng, sẽ được xin ý kiến góp ý của các chuyên gia để hoàn thiện. Sau đó tiến hành thử nghiệm bộ công cụ để đánh giá, điều chỉnh và hoàn thiện trước khi sử dụng:
- Chỉnh sửa, hoàn thiện bộ công cụ sau khi áp dụng thử: do nghiên cứu viên thực hiện.
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
2.7.2. Thu thập thông tin
- Cán bộ thu thập thông tin là nghiên cứu viên có kinh nghiệm.
2.7.3. Phương pháp và quy trình thu thập số liệu
- Nghiên cứu viên tham gia nghiên cứu về kế hoạch khảo sát về thực trạng quản lý ĐTĐ. Nội dung kế hoạch gồm có: thời gian, địa điểm, đối tượng tham gia khảo sát, mục đích, ý nghĩa của cuộc khảo sát. Mục đích để nghiên cứu viên phối hợp các đơn vị liên quan tổ chức buổi khảo sát thu thập thông tin.
- Nghiên cứu viên thu thập thông tin theo phiếu điều tra dựa vào bệnh án lưu trữ - Giám sát: Nghiên cứu viên sẽ tiến hành công việc giám sát.
2.8. Phân tích số liệu:
- Số liệu sau khi thu thập sẽ được mã hoá, làm sạch. Số liệu được nhập, làm sạch và phân tích trên chương trình phần mềm SPSS 18.
- Phân tích số liệu: sử dụng phép thống kê mô tả và phân tích: Các thống kê mô tả bao gồm tần số, tỷ lệ đối với biến định tính và trung bình độ lệch chuẩn đối với biến định lượng. Thống kê phân tích sử dụng kiểm định Khi bình phương để tìm sự khác biệt giữa các tỷ lệ của các nhóm khác nhau. Hồi quy đa biến cũng được sử dụng để tìm hiểu một số yếu tố liên quan và khống chế nhiễu.
2.9. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi được Hội đồng đạo đức của Trường Đại học Y Hà Nội thông qua. Nghiên cứu không can thiệp trực tiếp trên thân thể người cung cấp số liệu và không gây tổn hại sức khỏe cho đối tượng tham gia nghiên cứu. Đối tượng được thông báo chi tiết về mục đích, nội dung của nghiên cứu và có quyền từ chối tham gia nghiên cứu. Các thông tin do đối tượng cung cấp sẽ được cam kết giữ bí mật và chỉ được sử dụng cho mục đích của nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu được gửi về bệnh viện, lưu thư viện, phục vụ nghiên cứu sau khi hoàn thành.
2.10. Hạn chế nghiên cứu
Do nguồn lực hạn chế, nghiên cứu này chỉ được thực hiện tại 1 bệnh viện đa khoa tuyến huyện là Bệnh viện huyện Đông Hưng mà không có đối chứng với một bệnh viện huyện khác.
Do nguồn lực hạn chế, số mẫu hồ sơ bệnh án là 196, độ chính xác tuyệt đối là 0,068, không đạt độ chính xác 0,05 với 345 mẫu.
Nghiên cứu định lượng phân tích dữ liệu trên hồ sơ bệnh án mà chưa có giai đoạn định lượng thảo luận với bác sĩ về kết quả thu được.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Thực trạng quản lý bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại Bệnh viện Đông Hưng 3.1.1. Thông tin của bệnh nhân có hồ sơ bệnh án nghiên cứu 3.1.1. Thông tin của bệnh nhân có hồ sơ bệnh án nghiên cứu
Bảng 3.1: Thông tin chung của bệnh nhân có hồ sơ bệnh án nghiên cứu
Chỉ số Tổng số SL (n) % Tuổi 25-34 tuổi 2 1,0 % 35-44 tuổi 5 2,6 % 45-54 tuổi 25 12,8 % 55-64 tuổi 60 30,6 % >=65 104 53,1 % Tuổi TB ± 95% CI là 65,74 ± 9,9 Giới Nam 102 52,0 % Nữ 94 48,0 % Đối tương BHYT 196 100% Viện phí trực tiếp 0 Khác 0 Nhận xét:
Phân bố bệnh nhân trong nhóm >=65 tuổi chiếm trên một nửa tổng số bệnh nhân. Tuổi trung bình của bệnh nhân có hồ sơ khảo sát là 65,74. Bệnh nhân ít tuổi nhất là 32 tuổi và lớn tuổi nhất là 95 tuổi. Số lượng nam giới với 102 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 52%. Tỷ lệ nữ giới là 48%. 100% bệnh nhân quản lý có bảo hiểm y tế. Không có đối tượng bệnh nhân chi trả viện phí trực tiếp.
Bảng 3.2: Bệnh nhân theo đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Đối tượng Tổng số
SL (n) %
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; 66 33.0%
Người có công với cách mạng, thân nhân, cựu chiến binh theo
Đối tượng Tổng số
SL (n) % Người tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người
thuộc hộ gia đình 34 17.0%
Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước; người tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975; thanh niên xung phong ….
15 7.5%
Người thuộc hộ gia đình nghèo và cận nghèo 12 7.0%
Sỹ quan, hạ sỹ quan, chiến sỹ nghĩa vụ đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách Nhà nước và thân nhân
11 5.5%
Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo
quy định của pháp luật; 10 5.0%
Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng 3 1.5%
Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn
theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức 2 1.0%
Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp
bảo hiểm xã hội hàng tháng 2 1.0%
Người lao động làm việc trong các doanh nghiệp thành lập,
hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, Luật Đầu tư 1 0.5%
Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về
cán bộ, công chức, viên chức 1 0.5%
Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương
nhiệm 1 0.5%
Nhận xét:
- Nhóm thẻ người được hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng có tỷ lệ cao nhất với 33%. Tiếp theo là người có công với cách mạng, thân nhân và cựu chiến binh với 21,5%. Người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình chiến 17%. Các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác đều thấp, dưới 10%. Các thông tin khác về bệnh nhân có hồ sơ bệnh án nghiên cứu:
- Tất cả các bệnh nhân có địa chỉ thường trú tại các xã và thị trấn của huyện Đông Hưng. Không có bệnh nhân nào từ địa bàn khác.
- Hồ sơ bệnh án không ghi điện thoại, email hay các thông tin khác của bệnh nhân để liên hệ khi cần thiết
- Một số hồ sơ bệnh án ghi cân nặng của bệnh nhân. Số còn lại ghi không đầy đủ. Không có thông tin về chiều cao của bệnh nhân, do vậy không có thông tin về chỉ số BMI của người bệnh.
3.1.2. Thực trạng chẩn đoán và theo dõi cận lâm sàng
Bảng 3.3: Chẩn đoán ĐTĐ của bệnh nhân có hồ sơ bệnh án nghiên cứu
Chẩn đoán ĐTĐ Số lượng %
Tiền đái tháo đường chưa điều trị thuốc 54 27,6% ĐTĐ týp 2 không phụ thuộc insulin 138 70,4%
ĐTĐ týp 2 phụ thuộc insulin 4 2,0%
Nhận xét:
- Tất cả hồ sơ bệnh án là hồ sơ bệnh án ngoại trú. Bệnh viện không có hồ sơ bệnh án điện tử kết nối thông tin chăm sóc ngoại trú với chăm sóc nội trú. 54 bệnh nhân (27,6%) được chẩn đoán là tiền đái tháo đường, không cần điều trị thuốc. 138 bệnh nhân (70,4%) dùng thuốc uống. 4 bệnh nhân sử dụng insulin trong điều trị kiểm soát đường huyết.
Bảng 3.4: Tình trạng biến chứng/ bệnh đồng mắc
Số bệnh mắc Số lượng %
ĐTĐ týp 2 đơn thuần 79 40,3%
ĐTĐ týp 2 có thêm bệnh đồng mắc 117 59,7%
40,3% bệnh nhân mắc đơn thuận đái tháo đường. Gần 60% bệnh nhân có thêm bệnh đồng mắc. Thông tin trong bệnh án ghi nhận các mã ICD ở 3 chữ số,
không xác định được biến chứng. Thông tin trong bệnh án cũng không xác định được biến chứng mạch máu nhỏ hay mạch máu lớn.
Bảng 3.5: Phân bố các bệnh đồng mắc
Loại bệnh đồng mắc Số lượng %
Tăng huyết áp vô căn (nguyên phát) 57 47.5%
Rối loạn chuyển hóa 30 25.0%
Viêm gan và các bệnh lý gan 12 10.0%
Sỏi thận và niệu quản 2 1.7%
Khác 19 15.8%
Nhận xét:
- 47,5% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mắc thêm tăng huyết áp, được chẩn đoán là vô căn (nguyên phát) trong hồ sơ bện án. 25% mắc các bệnh rối loạn chuyển hóa. Chỉ có 2 bệnh nhân có sỏi thận và niệu quản. Thông tin từ hồ sơ bệnh án không xác định được các biến chứng mạch máu nhỏ hay mạch máu lớn. Không có bệnh nhân nào có các bệnh lý đáy mắt hay suy thận.
Trung mình mỗi bệnh nhân đến khám 9,87 ± 0,4 lần. Biểu đồ sau mô tả phân bổ số lần khám chữa bệnh trong năm.
Biểu đồ 3.1: Phân bổ số lần khám chữa bệnh trong năm
Tỷ lệ bệnh nhân đến khám 11-12-13 lần trong năm (mỗi tháng một lần) là 52,6%. Số còn lại không đến đều hàng tháng. Có 1 bệnh nhân đến khám 16 lần trong năm.
Bảng sau mô tả số lượng xét nghiệm trong nhóm bệnh nhân có hồ sơ bệnh án khảo sát:
Bảng 3.6: Phân bố chỉ số xét nghiệm trong nhóm đối tượng nghiên cứu
Xét nghiện cận lâm sàng Số lượng %
HbA1c 309 3.3% Glucose lúc đói 1878 19.70% ALAT 1098 11.59% ASAT 1076 11.36% LDL 1 0.01% Cholesterol toàn phần 1529 16.14% Creatine 1074 11.34% Triglyceride 1516 16.00%
Tổng phân tích nước tiểu 989 10.44%
Siêu âm 5 0.05%
Tổng xét nghiệm 9475 100%
Nhận xét:
- Quan sát 196 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ngoại trú cho thấy có 10 chỉ số được chỉ định xét nghiệm. Trong đó chỉ định nhiều nhất là chỉ số đường huyết lúc đói với 1878 lần chiếm 19,82%. Tiếp đó là chỉ số cholesterol toàn phần với 1529 lần chiếm 16,14%. Lần lượt các chỉ số được xét nghiệm có số lần chỉ định: ALAT 11,59%, ASAT 11,36%, Creatine 11,34%, Triglyceride 16%, Tổng phân tích nước tiểu 10,44%, Siêu âm 0,05% và thấp nhất là chỉ số LDL với 1 lần được chỉ định chiếm 0,01%.
- Chỉ số quan trong nhất là HbA1C được chỉ định trung bình 1,57 ± 1,18 lần. Có bệnh nhân ít nhất là 0 lần và nhiều nhất là 4 lần/ năm.
3.1.3. Thực trạng điều trị
Chỉ có 4 bác sĩ trực tiếp quản lý bệnh nhân ĐTĐ là những bác sĩ ghi và ký trong hồ sơ bệnh án.
Các bác sĩ mô tả công việc mình “Nhiệm vụ của chúng tôi là quả lý bệnh nhân đái tháo đường, cho thuốc điều trị”.
Bảng 3.7: Phân bố số lần kê đơn theo tên biệt dược
Thuốc điều trị Số lượng %
Acetaminophen 20 0,3 % Vitamin 517 7,9 % Alupurinol 9 0,1 % Amlodipin 925 14,1 % Amoxicillin 7 0,1 % Atorvastatin 144 2,2 % Bromhexin 1 0,01 % Calcium 59 0,9 % Cefalexin 68 1,0 % Chlorpheninramin 1 0,01 % Cinarizin 16 0,2 % Ciprofloxicin 22 0,3 % Clopidogrel 14 0,2 % Codein 6 0,1 % Colchicin 9 0,1 % Diazepam 39 0,6 % Drotaverin 8 0,1 % Enalapril 241 3,7 % Fenofibrat 505 7,7 % Gliclacide 257 3,9 % Glimepiride 837 12,8 % Human insulin 1 0,01 % Loratardin 2 0,01 % Metformin 1488 22,8 % Glibenclamide 1 0,01 % Metronidazol 6 0,1 % Nitroglycerin 232 3,5 %
Omeprazol 7 0,1 % Pentoprazol 6 0,1 % Paracetamol 25 0,4 % Penicillin 20 0,3 % Piracetam 122 1,9 % Rosuvastatin 4 0,1 % Sat 1 0,01 % Silymarin 37 0,6 % Simvastatin 168 2,6 % Spiramycin 3 0,03 % Premix insulin 157 2,4 % Khác 546 8,3 % Total 6531 100% Nhận xét:
- Các nhóm thuốc sử dụng là thuốc uống điều trị đái tháo đường, chủ yếu là Metformin, Sulphonuria, thuốc kháng sinh, thuốc kháng histamin, thuốc giảm tiết acid dạ dày, thuốc điều trị tăng huyết áp và insulin premix. Bên cạnh đó, người bệnh còn nhận được vitamin, hoạt huyết dưỡng não, sắt và can xi.
- Số lần kê đơn thuốc nhiều nhất trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là với metformin (22,8%), tiếp theo là Amlodipin với 14,1% và Glimepiride với 12,8%. Đây là thuốc đái tháo đường và điều trị tăng huyết áp. Bệnh nhân được điều trị insulin, chủ yếu insulin premix với 8,3% số lần kê đơn.
3.2. Một số yếu tố liên quan đến quản lý Đái tháo đường tạiBV Đông Hưng