4.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu
Theo biểu đồ 3.1 tuổi trung bình của bệnh nhân là 30,72 ± 5,8, tuổi cao nhất là 47, tuổi nhỏ nhất là 16, gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 30-34 tuổi (31%), sau đó là nhóm tuổi 25-29 với 27,2%. Tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu của Thân Ngọc Bích (2009) là 89,9% [1], nghiên cứu của Bùi Minh Phúc (2013) cũng là 89,7% [32], nghiên cứu của Võ Mạnh Hùng (2006) là 89,94% [25]. Theo chúng tôi, đây là nhóm ở độ tuổi sinh đẻ, tỷ lệ có thai cao nên khả năng chửa ngoài tử cung cũng cao.
Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn một số nghiên cứu trên thế giới: Nghiên cứu của Stovall và Ling trên 120 bệnh nhân thì độ tuổi trung bình là 26,1±6,2 tuổi [79]; nghiên cứu của Patrick Thonneau và cộng sự trên 227 bệnh nhân thì tuổi trung bình là 27±5,6 tuổi [80]. Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về việc lựa chọn đối tượng tham gia vào nghiên cứu khi Stovall và Ling chọn trên đối tượng điều trị bằng Methotrexate tiêm bắp đơn liều có kích thước khối CNTC nhỏ hơn hoặc bằng 3,5 cm. Đây là nhóm bệnh nhân có nhiều nhu cầu sinh con tiếp do vậy mà độ tuổi trung bình thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi.
Lứa tuổi < 20 tuổi chiếm tỷ lệ 2,3% cao hơn so với nghiên cứu của Lê Đức Thọ năm 2017 tại bệnh viện TWTN là 1,6% [46]. Chửa ngoài tử cung có xu hướng gia tăng ở lứa tuổi trẻ. Đây là điều đáng báo động, do vậy việc giáo dục sức khỏe sinh sản, tâm sinh lý cho lứa tuổi vị thành niên ngay khi còn ngồi trên
46
ghế nhà trường là điều cần thiết để giúp các em nhận biết các dấu hiệu của CNTC do đó có thể tới khám và điều trị sớm khi khối chửa chưa vỡ góp phần vào điều trị bảo tồn, giảm nguy cơ vô sinh.
4.1.2. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu
Kết quả biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ phụ nữ bị CNTC là cán bộ chiếm tỷ lệ cao nhất với 32,6%, sau đó là các bệnh nhân nội trợ và tự do với 26,8%. Tỷ lệ chửa ngoài tử cung trong đối tượng học sinh sinh viên là 6,9%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với một số nghiên cứu khác, nghiên cứu cảu Trần Thu Lệ tại bệnh viện C Thái Nguyên thì tỷ lệ bệnh nhân là nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất với 39,3%. Khu vực Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nằm ở khu vực thành phố vì vậy nhóm phụ nữ có nghề nghiệp cán bộ chiếm tỷ lệ cao là phù hợp đông thời đây là bệnh viện tuyến Trung Ương vì vậy các bệnh viện tuyến dưới chuyển bệnh nhân đến rất nhiều, cùng với đó bệnh nhân là cán bộ là những đối tượng có tri thức và có kinh tế ổn định nên họ thường chọn đến khám ở nơi tốt và phù hợp với bản thân mình nhất.
Nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Trần Thị Minh Lý tại BVPSTW thì nghề chính là cán bộ công chức nhà nước (2002: 32,12%, 2007: 42,17%), công nhân (2002: 8,89%, 2007: 7,4%), nông dân (2002: 6,04%, 2007: 6,94%) [28].
Nghiên cứu tại Guinea – Tây phi trên 227 phụ nữ CNTC thì nghề nghiệp chủ yếu là nội trợ (55,9%), nhân viên bán hàng (13,6%), thất nghiệp chiếm 10,9% và có 5% là sinh viên [80]. Cơ cấu nghề nghiệp ĐTNC trong nghiên cứu này khác so với nghiên cứu của chúng tôi do sự khác biệt về điều kiện phát triển, đông dân cư nên tình trạng thất nghiệp còn cao.
4.1.4.Tiền sử sản phụ khoa
47
Kết quả nghiên cứu bảng 3.1 cho thấy 47,1% bệnh nhân trong nghiên cứu đã có 2 con trở lên, có 31,1% bệnh nhân có 1 con. Như vậy, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, CNTC thường gặp trên nhóm phụ nữ sinh đẻ nhiều lần. Điều này tương đồng với các nghiên cứu của Phạm Mỹ Hoài (2013) khi tỷ lệ có con hiện tại là 73,8% và chưa có con là 26,2% [21], nghiên cứu của Đinh Thị Oanh (2013) thì tỷ lệ có con là 72,65% và chưa có con là 17,35% [31]. Cũng trong bảng 3.1, tỷ lệ bệnh nhân chưa có con của chúng tôi là 21,8%. Kết quả tỷ lệ nhóm ĐTNC chưa có con tương đương với kết quả nghiên cứu của Lê Đức Thọ năm 2012 là 20,2% và năm 2017 là 20,6% [38]. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Hồ Văn Việt (2008) 17,8% [45]. Tuy nhiên kết quả này lại thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Đức Tú (2012) tại BVPSTW khi có 68,1% các bệnh nhân là chưa có con, nghiên cứu của Khưu Văn Hậu (2015) là 28,6% [14], của Chate Mt và cs (2017) là 23,67% [53]. Có sự khác nhau này là do các nghiên cứu này tiến hành tại các địa điểm và thời gian, các đối tượng khác nhau. Do độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu trên nên số bệnh nhân có có đủ con cũng cao hơn.
Tuy nhiên một vấn đề đáng chú ý là tỷ lệ bệnh nhân chưa có thai lần nào chiếm tỷ lệ đáng kể 21,8%. Điều này có thể lý giải vì chất lượng sống chúng ta ngày càng cao, thể chất và tâm sinh lý phát triển sớm, lối sống văn hóa ngày càng cởi mở, quan hệ tình dục sớm trước hôn nhân và nhiều bạn tình. Do vậy tăng tỷ lệ chửa ngoài tử cung. Đặc biệt ở những trường hợp chưa có thai lần nào mà đã bị CNTC thì nguy cơ vô sinh sẽ tăng lên.
Số con sống của bệnh nhân là yếu tố quan trọng để giúp thầy thuốc đưa ra quyết định phương pháp xử lý khối chửa là cắt bỏ hay bảo tồn VTC.
48
Theo biểu đồ 3.3 có 43,7% bệnh nhân có mổ cũ ổ bụng, chủ yếu là mổ lấy thai, mổ chửa ngoài tử cung, mổ u buồng trứng và mổ ruột thừa.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Lý Thị Hồng Vân là 35,6% [44], cao hơn hẳn các nghiên cứu của một số tác giả khác như Hồ Văn Việt (26,9%) [45], Trần Thu Lệ (26,6%) [27].
Theo Bùi Minh Phúc những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tiểu khung có tỷ lệ CNTC cao gấp 1,5 lần bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật tiểu khung, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [32].
Theo Lê Anh Tuấn phẫu thuật tiểu khung có nguy cơ CNTC tăng 3 đến 4 lần so với nhóm chứng [43].
Theo nghiên cứu của Bouzari, bệnh nhân có phẫu thuật vùng bụng và vùng chậu có nguy cơ bị CNTC cao gấp 2,35 lần so với những bệnh nhân chưa từng phẫu thuật [51], tỷ lệ này ở nghiên cứu của Zhang là 3,04 lần [85].
Phẫu thuật vùng tiểu khung là nguyên nhân gây dính ổ bụng dẫn đến chít hẹp, gấp khúc vòi tử cung gây CNTC. Đặc biệt trong các trường hợp đã từng mổ CNTC với việc bảo tồn không đạt được hình dáng giải phẫu bình thường của vòi trứng nên rất dễ gây CNTC tái phát.
Như vậy, những người có tiền sử phẫu thuật tiểu khung, viêm phần phụ và CNTC có thể là những yếu tố thuận lợi gây CNTC. Một nghiên cứu khác cho thấy trong số các bệnh nhân bị CNTC thì có 10% bệnh nhân có nguy cơ bị CNTC trong tương lai [54].
Tiến sử viêm phần phụ
Theo biểu đồ 3.3 trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 6,5% trường hợp CNTC đã từng điều trị viêm phần phụ trước đó. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Lý Thị Hồng Vân khi có 27,2% người bệnh có tiền sử điều trị viêm phần phụ [44]. Lý giải điều này có thể do các ĐTNC của chúng tôi chủ yếu sống ở vùng nông thôn điều kiện vệ sinh cũng không thật tốt cộng với tâm
49
lý ngại đi khám phụ khoa nên nhiều người mặc dù có triệu chứng viêm nhiễm nhưng cũng không đi khám. Đồng thời ĐTNC của chúng tôi chủ yếu là cán bộ công chức viên chức, họ bận rộn với công việc nên có thể có các triệu chứng của viêm nhiễm nhưng cũng không đi khám.
Theo nghiên cứu của tác giả Bernice M Hoenderboom thì nguy cơ gây viêm nhiễm vùng chậu và CNTC cao hơn đáng kể ở phụ nữ có dương tính với chlamydia; đặc biệt ở những trường hợp có triệu chứng nhiễm trùng [60].
Tiền sử nạo hút thai
Theo nghiên cứu của chúng tôi, có 20,4% bệnh nhân chửa vòi tử cung có tiền sử nạo hút thai trước đó. Tỷ lệ này thấp hơn các nghiên cứu của Võ Mạnh Hùng là 73,9% [25], nghiên cứu của Bùi Minh Phúc là 74,0% [32], nghiên cứu của Lý Thị Hồng Vân là 41,7% [44]. Tỷ lệ nạo hút thai trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác cho thấy ngoài nạo hút thai, còn có nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến CNTC ở phụ nữ như: các phẫu thuật tiểu khung, viêm nhiễm sinh dục…
Theo tác giả Bùi Minh Phúc, bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai có nguy cơ CNTC cao gấp 2,6 lần những bệnh nhân không có tiền sử nạo hút thai, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Can thiệp vào buồng tử cung là một yếu tố nguy cơ gây viêm nhiễm VTC và đây là nguyên nhân hàng đầu gây CNTC. Do đó, khi đình chỉ thai nghén với các trường hợp có thai ngoài ý muốn là cần thiết, tuy nhiên người nhân viên y tế cần phải có sự tư vấn tốt cho người bệnh và áp dụng các phương pháp phá thai an toàn tại các cơ sở y tế đảm bảo sẽ giảm tỷ lệ CNTC.
Các chương trình kế hoạch hóa gia đình cần được truyền thông, tư vấn rộng rãi hơn cho mọi người để tăng tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai, giảm tỷ lệ nạo phá thai để giảm nguy cơ của nạo phá thai không an toàn.
50
4.1.5. Các phương pháp có thai
Trong nghiên cứu này, theo bảng 3.2, tỷ lệ bệnh nhân CNTC có can thiệp hỗ trợ sinh sản chiếm 1,6%, tỷ lệ này tương đương với nghiên cứu Đinh Thị Oanh là 1,5% [31] nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên là 3,15% [33]. Theo Vương Tiến Hòa tỷ lệ CNTC ở bệnh nhân làm hỗ trợ sinh sản là 1-4% [18].
Theo nghiên cứu của Bouzari, bệnh nhân có điều trị hỗ trợ sinh sản có nguy cơ bị CNTC cao gấp 10,24 lần so với những bệnh nhân có thai tự nhiên
[51].
Hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy cơ CNTC nhưng bản thân người bệnh có liên quan đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đều có những yếu tố bất thường, đặc biệt là tiền sử mổ nội soi, bất thường tử cung, vòi tử cung... nên nguy cơ CNTC trên nhóm phụ nữ này là rất cao. Một điều đáng lưu ý hiện nay là tỷ lệ đa thai ở nhóm bệnh nhân hỗ trợ sinh sản cao, tỷ lệ gặp thai trong buồng tử cung và có cả thai ngoài buồng tử cung không phải hiếm, cá biệt còn gặp cả những trường hợp thai trên 2 vòi tử cung. Do đó khi thăm khám lâm sàng các bác sĩ cần kiểm tra kỹ càng tránh bỏ sót những trường hợp đáng tiếc, đặc biệt ở những bệnh nhân đã can thiệp hỗ trợ sinh sản.
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chửa vòi tử cung
4.2.1. Triệu chứng cơ năng
CNTC có triệu chứng cơ năng kinh điển là chậm kinh, đau bụng, ra máu âm đạo bất thường, đây là những dấu hiệu quan trọng trong việc định hướng cho thầy thuốc thăm khám và chẩn đoán bệnh.
51
Bảng 4.1. So sánh triệu chứng cơ năng với một số tác giả khác
Tác giả Năm Chậm kinh % Đau bụng % Ra máu %
Vương Tiến Hòa [18] 2002 80 73,3 73,3
Thân Ngọc Bích [1] 2009 71,7 84,43 71,85
Bùi Minh Phúc [32] 2011 – 2013 75,8 99,5 74,9
Lý Thị Hồng Vân [44] 2016 87,2 91,7 61,7
Lê Đức Thọ [38] 2017 84,9 76,1 73,8
Nguyễn Thị Thúy 2017 - 2019 81,2 94,6 73,9
Theo nghiên cứu của chúng tôi nổi bật lên là triệu chứng đau bụng (94,6%), cao hơn hẳn so với các tác giả khác và khá tương đồng với tác giả Bùi Minh Phúc. Điều này cũng có thể do tính chất đau bụng trong bệnh lý CNTC gặp rất đa dạng, đôi khi chỉ là đau mơ hồ, có thể đau một bên hố chậu hoặc cả 2 bên và cũng có thể có thể gặp trường hợp đau rất dữ dội đột ngột. Cảm giác đau, ngưỡng đau khác nhau từng bệnh nhân vì vậy có sự khác nhau giữa các nhóm nghiên cứu. Đau bụng xuất hiện khi khối CNTC phát triển to dần làm căng và rạn nứt tổ chức đặc biệt là là khi khối chửa ở vòi tử cung, nếu có chảy máu vào ổ bụng thì kích thích phúc mạc sẽ làm cho cảm giác đau bụng tăng dần lên. Theo chúng tôi vì địa bàn dân cư quanh viện chiếm đa số là công nhân viên chức, họ bận rộn với công việc dẫn đến chủ quan không đi khám khi chỉ có chậm kinh hoặc sau chậm kinh lại thấy có máu ra nghĩ đó là kinh nguyệt, chính vì vậy chỉ khi có kèm theo đau bụng thì người phụ nữ mới cho là bất thường đi khám. Kết quả của chúng tôi là phù hợp vì bệnh nhân của nghiên cứu này chủ yếu là đến muộn khi đã có máu trong ổ bụng.
Chậm kinh là một dấu hiệu để chẩn đoán thai nghén và là 1 trong 3 dấu hiệu cơ năng trong bệnh lý CNTC. Có 212 trường hợp chậm kinh trong tổng số
52
261 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 81,2%. Kết quả này quả này cao hơn kết quả nghiên cứu của Võ Mạnh Hùng 46,75% [25] và cũng phù hợp với nhận định của Vương Tiến Hòa là nếu chậm kinh 2 tuần mà không có túi thai trong buồng tử cung là một yếu tố chẩn đoán CNTC.
Ra máu âm đạo trong CNTC có đặc điểm là ra máu trước hoặc đúng ngày hoặc chậm so với ngày dự kiến hành kinh với tính chất máu ra ít một, đen thẫm màu, kéo dài, không đỏ và loãng như hành kinh. Tỷ lệ bệnh nhân có ra máu âm đạo theo nghiên cứu của chúng tôi là 73,9% cao hơn so với nghiên cứu của Hồ Văn Việt là 69,8% [45]. Một số tác giả cho rằng những bệnh nhân có ra máu âm đạo bất thường bị CNTC cao gấp 7,6 lần so với người không ra máu. Do đó cần khai thác kỹ tính chất ra máu âm đạo góp phần gợi ý và chẩn đoán sớm CNTC.
Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 54,8% bệnh nhân có đầy đủ các dấu hiệu triệu chứng trên, kết quả này tương đương với nghiên cứu của Rajendra Wakankar tại Nagpur, Maharashtra năm 2015 [70], cao hơn so với nghiên cứu của Đinh Huệ Quyên là 34,1% [33]. Vậy nên không dễ dàng để chẩn đoán hay loại trừ CNTC chỉ dựa vào triệu chứng cơ năng. Đứng trước bệnh nhân ở độ tuổi sinh đẻ chỉ cần có 1 trong 3 dấu hiệu trên cần phải nghi ngờ hoặc chẩn đoán loại trừ CNTC. Việc chẩn đoán CNTC ngoài dấu hiệu cơ năng cần kết hợp khám thực thể và làm thêm các biện pháp cận lâm sàng khác để nhanh chóng chẩn đoán bệnh, tránh trường hợp bệnh nhân đã có dấu hiệu nặng ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân.
Như vậy, trong 3 triệu chứng cơ năng cổ điển thì chậm kinh là dấu hiệu sớm nhất gợi ý cho người phụ nữ nghĩ đến có thai trong khi đó ra máu âm đạo bất thường và đau bụng là dấu hiệu xuất hiện muộn hơn, biểu hiện của thai nghén bất thường trong đó có CNTC, đây cũng là lý do khiến người bệnh đến khám, điều này có thể lý giải phần nào tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán muộn trong
53
nghiên cứu của chúng tôi còn khá cao.
4.2.2. Triệu chứng toàn thân
Tình trạng sốc mất máu hay gọi là có choáng (mạch >100 lần/phút và huyết áp < 90/60 mmHg) xảy ra khi khối lượng tuần hoàn đã giảm đáng kể, lượng máu trong cơ thể mất trên 20% thì huyết áp bắt đầu giảm, mạch tăng.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại biểu đồ 3.4, có 42 trường hợp bệnh nhân chiếm 16% bị choáng, nguyên nhân tình trạng sốc mất máu và tất cả các người bệnh đều ở trong tình trạng sốc trước và trong khi vào viện để chẩn đoán và điều trị.
Tất cả các bệnh nhân này đều thuộc nhóm bệnh nhân chẩn đoán muộn, khối chửa đã vỡ (theo tường trình phẫu thuật đều có ghi lượng máu mất trên