Hiện nay, cùng với tỷ lệ người tham gia BHYT ngày càng tăng, quỹ BHYT đang trở thành nguồn tài chính chủ yếu phục vụ công tác khám, chữa bệnh. Chính sách BHYT
đã góp phần giảm chi trực tiếp từ tiền túi người dân cho dịch vụ y tế xuống còn 37% (năm 2018), góp phần tạo sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, nhất là với nhóm người nghèo, cận nghèo và trẻ em dưới 6 tuổị Luật BHYT hiện hành quy định gói quyền lợi của người tham gia BHYT rất rộng, bao phủ hầu hết các dịch vụ y tế mà ngành Y tế
có thể cung cấp. Việt Nam cũng thuộc số ít nước mà quỹ BHYT chi trả cả cho việc điều trị các bệnh hiếm... Năm 2015 ‐ năm đầu tiên Luật BHYT năm 2014 có hiệu lực, cả
nước có khoảng 130 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT, với chi phí đề nghị quỹ BHYT thanh toán khoảng 50.000 tỷđồng. Đến năm 2018 tăng lên 95.081 tỷ đồng; năm 2020 có 184,5 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT với chi phí trên 102.000 tỷđồng.
Những con số về chi phí thanh toán khám, chữa bệnh BHYT thể hiện sự quan tâm của người dân đối với chính sách BHYT và ý nghĩa của chính sách đối với người dân. Tuy nhiên, những con số trên cũng cho thấy vấn đề đáng lo ngại trong việc đảm bảo an toàn quỹ, khi từ năm 2016 đến năm 2019, năm nào quỹ BHYT cũng bội chị Vấn
đề cấp bách trong đảm bảo an toàn quỹ BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi và sự hài lòng cho người tham gia dịch vụ BHYT là phải đổi mới phương thức thanh toán.
Hiện nay, Luật BHYT quy định 3 phương thức thanh toán: thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán theo định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh. Tuy nhiên, thực tế tại Việt Nam hiện nay đang thanh toán theo giá dịch vụ là chủ yếụ Với phương thức
thanh toán theo giá dịch vụ, việc kiểm soát chi phí rất khó khăn do bản chất của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ dễ dẫn đến việc cung ứng quá mức cần thiết, cung ứng càng nhiều dịch vụ thì sẽ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các bệnh viện đang thực hiện cơ chế tự chủ như hiện nay, dễ dẫn đến nguy cơ mất cân đối thu – chi quỹ BHYT, khó kiểm soát được chi phí và lãng phí nguồn lực của xã hộị Phương thức thanh toán theo định suất cũng đã được triển khai từ năm 2009 đến 2015 tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện, nhưng đã không còn phù hợp do quy định thông tuyến khám chữa bệnh như hiện naỵ
Hiện Bộ Y tế phối hợp với BHXH Việt Nam triển khai thí điểm đồng thời cả 2 phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT (khoán quỹđịnh suất ngoại trú, và khoán quỹ nội trú – DRG (phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo nhóm chẩn đoán liên quan). Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 2747/QĐ-BYT phê duyệt triển khai thí điểm phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo
định suất và theo DRG tại 5 tỉnh/TP: Cần Thơ, Thừa Thiên - Huế, Quảng Nam, Quảng Ninh, Yên Bái từ 1/7 - 31/12/2020. Theo đó, phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất sẽ áp dụng đối với cơ sở có khám chữa bệnh BHYT ngoại trú; người bệnh khám chữa bệnh BHYT ngoại trú tại các cơ sở tuyến huyện trở xuống và người bệnh khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh, Trung ương. Phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo DRG sẽ áp dụng đối với các cơ sở có khám, chữa bệnh BHYT nội trú các tuyến: huyện, tỉnh và Trung ương; người bệnh khám, chữa bệnh BHYT nội trú tại tất cả các cơ sở có áp dụng phương thức thanh toán theo DRG. Việc thanh toán dịch vụ y tế theo DRG sẽ góp phần kiểm soát giá dịch vụ, chi tiêu của người dân rất hiệu quả. Đây cũng là giải pháp góp phần phân bổ nguồn lực để chi trả cho từng người bệnh trong 1 năm, không làm tăng giá dịch vụ y tế một cách bất thường, đồng thời cũng đảm bảo nguồn thu BHYT phù hợp với giá dịch vụ mà bệnh viện thu thông qua DRG.
Các cơ sở y tếđã có những điều kiện cần thiết để thực hiện thanh toán dịch vụ y tế theo hình thức DRG. Để triển khai được, việc thanh toán dịch vụ y tế theo DRG cũng phải gắn với kiểm soát phí dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầụ Tuy nhiên, cần quy
định rõ khung giá để các bệnh viện thực hiện khám chữa bệnh theo yêu cầu, chứ không phải tăng lên mức nào cũng được. Ngoài ra, thu phí dịch vụ cũng phải gắn với việc chăm sóc, khám chữa bệnh theo tuyến. Ở tuyến xã (tuyến 1) thu phí dịch vụ khám chữa bệnh khác với ở tuyến huyện (tuyến 2) trở lên. Một số nơi, bệnh viện tỉnh cũng chỉ tương
đương tuyến huyện. Do đó, cần ban hành một nghịđịnh quy định thu phí dịch vụở các tuyến một cách rõ ràng.
4.2.5. Đổi mới cơ chế tài chính theo hướng tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế, thiết kế gói dịch vụ y tế cơ bản và các gói dịch vụ y tế nâng cao