- HQi d6ng Giao su nha nuae;
6 Dja chi lien h~ (ghi ra, d~y dli dS lien h~ dugc qua BUll di~n):
6. Dja chi lien h~ (ghi ra, d~y dli dS lien h~ dugc qua BUll di~n): .
.. .
Di~n tho~i nhel rieng: ; Di~n tho~i di dQng: ; E-mail: . 7. Qua trinh cong tac (cong vi~c, chuc V\l, cO' quan):
T'u nam... .~ dJ..en nam:~ .
T'u nam~ dJ..en nam:~ .
T'u nam~ ; . .. . .. en nam:dJ.. ~ .
Chuc V\l: Hi~n nay: ; Chuc V\l cao nh~t da qua: .
C0' quan cong tac'" h'"lyn nay: .
Dja chi cO'quan: .
D'" h .
3
Thinh giang t~ica sa ghio d\lc d~ihQc (nSu co): .
8. D[i nghi hUll tu thang nam .
Nai lam vi~c sau khi nghi hUll (nSu co): . Ten ca sa giao d\lc d~i hQc nai hgp dang thinh giang 3 nam cu6i (tinh dSn
thai diSm hSt h~ nQp ha sa): .
9. RQc vi:
- DuQ'cc~pbfulgDR ngay thang nam , nganh: , chuyen nganh: .
Nai c~p b~ng DR (truOng, nuac): ; .
- DuQ'cc~p bfulgThS ngay thang nam , nganh: , chuyen nganh: .
Nai c~p b~g ThS (truang, nuac): .
- DuQ'cc~pbfulgTS ngay thang nam , nganh: , chuyen nganh: .
Nai c~p b~g TS (truOng, nuac): .
- DuQ'cc~pbfulgTSKH ngay thang nam , nganh: , chuyen nganh: .
Nai c~p b~ng TSKH (truOng, nuac): .
10. D[l duQ'cbe, nhi~m/cong nh~ chuc danh PGS ngay thang nam , nganh: i ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
11. Dang leY xet d~t tieu chuful chuc danh t~i HDGS ca sa: .
12.DangkYxet ~t tieu chufutchuc danh ~ HDGS nganh, lien nganh: . 13. Cac huang nghien CUu chu ySu:
...
...... ...
14. KSt qua dao t~o va nghien CUu khoa hQc:
- D[l huang dfin (s6luQ'ng) NCS bao v~ thanh cong lu~ an TS;
- D[l huang dfin (s6 luQ'llg) RVCR bao v~ thanh cong lu~n van ThS (lIng vien chuc danh GS khong cful ke khai);
- D[l hoan thanh (s6 hiQ'llg) dS tai NCKH c~p ;
- D[l cong b6 (s6 luQ'llg) bai bao KH, trong do bai bao KH tren t~p chi qu6c tS co uy tin;
- D[l duQ'c c~p (s6 1uQ'llg) b~ng chS, giai phap hem ich;
- S6luQ'llg sach d[l xu~t ban , trong do .... thuQc nha xu~t ban co uy tin; - S6 luQ'llg tac phfim ngh~ thu~t, thanh tich thS d\lc, thS thao d~t giai thuang qu6c gia, qu6c tS.
Li~t ke khong qua 5 cong trinh KH tieu biSu nhftt
Vai sach: ghi ro ten sach, ten cac tac gia, NXB, nam XB, chi sB ISBN; vai cong trinh KH: ghi ro ten cong trinh, ten cac tac gia, ten t~p chi, t~p, trang, nam cong bB; nSu co thi ghi ro t~p chi thuQc lo~i mio: lSI (SCI, SCIE, SSCI, A&HCI, ESCI), Scopus ho~c h~ thBng CSDL quBc tS khac; chi sB anh huemg IF ella t~p chi va chi sB trich d~n clla bai bao.
15. Khen thuemg (cac huan chuang, huy chuang, danh hi~u): . 16. Ky lu~t (hinh thuc til' khiSn trach tra len, cftp ra quySt dinh, s6 quySt
dinh va thai h~n hi~u Ivc CllaquySt dinh): .
B. TU KHAI THEO TIEU CHuAN CHUC DANH GIA.O SUIPHO
GIAci SU
1. Tieu chufuI va nhi~m V\lclla nha giao (tv danh gia).
2. Thai gian tham gia dao t~o, b6i duang til' trinh dQ d~i hQctralen:
A ~ ~
Tong so nam.
(Khai ClfthS it nhftt 6 nam hQc, trong do co 3 nam hQc cu6i tinh dSn ngay hSt h~n nQp h6 so')
(Can eu chS dQlam vi~c d6i vai giang vien theo quy dinh hi~n hanh)
Hmyng dftn , TAng s8 giO'
TT Nam HD Iu~n HD do an, Giang d~y
kh6a Iu~n t8t
,
NCS giang/so giir
hQc van ThS ?
Chinh Phu nghi~p DH DH SDH quy doi
1 ( 2 3 3 nam hQc cuoi 4 5 6 3. Ngo~i ngu:
3.1. Ngo~i ngu thanh th~o ph\lc V\lchuyen mon: . a) Bugc dao t~o anuac ngoaiD :
- HQc BH 0; T~i nuac: ; Til' nam dSn nam . - Boo v~l~ van ThS 0 ho~ l~ an TS 0 ho~cTSKH 0; T~ nuac: nam . b) Bugc dao t~o ngo~i ngu trong nuac 0:
- Truang BH cftpbfulgt6t nghi~p BH ngo~ingfi: s6 bfulg: ; nam cftp: . c) Giang d~y b~ng tiSng nuac ngoai 0:
G" d b~ '-
- lang ~y ang ngo~l ngu : .
I
IJ J
5
d) DA'01tUQ1lgkh'ac 0 ;D'?::len glal:'?' .
3.2. TiSng Anh (van bfulg, chUng chi): .
4. Hu6ng d~n thanh cong NCS lam lu~n an TS va hQCvien lam lu~n van ThS (da: duQ'c cfip b~ng/ co quySt dinh cfip b~ng)
Bai tlrQ11g Trach nhi~m
ThOi gian Nam dU'Q'c
HQ ten NCS HD hU'ang dftn Co-SO' cftp bing/co
TT
ho~cHV m... dao t~o quy~t dinh
NCS HV Chinh Ph1]. oen..., dip, bang, 1
2
3
...
Ghi ehu: Ung vien chilc danh GS chi ke khai s6luQ1lg NCS. 5. Bien so~n sach phl,lc Vl,ldao t~o d~i hQc va sau d~i hQc
(Tach thanh 2 giai do~n: D6i vai ilng vien chilc danh PGS: Truac khi bao v~ hQc vi TS va sau khi bao v~ hQc vi TS; d6i vai ilng vien GS: Truac khi duQ'c cong nh~n chilc danh PGS va sau khi duQ'c cong nh~n chilc danh PGS)
Lo~i sach Nha xuftt Vi~tMM Xac nh~n cua CS
Ten Sa tac ho~c CB, GDBH
TT
sach (CK, GT, ban va nam • ?
ph~n bien (Sa van ban xac TK,HD) xuftt ban gIa
soan nhan Stfd1}.ngsach)
1
2
...
- Trong do, sach chuyen khao xufit ban aNXB uy tin tren thS giai sau khi duQ'c cong nh~ PGS (d6i vai ling vien chilc danh GS) ho~c cfip.bkg TS (d6i vai ling vien chilc danh PGS):
Cae ehfr vi~t t~t: CK: sach chuyen khao; GT: sach giao trinh; TK: sach tham khao; HD: sach huang d~n; MM: viSt mQt minh; CB: chli bien; ph~n ling vien bien so~ danh dfiuill trang dSn trang (vi dl,l:17-56; 145-329).
6. Th\fc hi~n nhi~m Vl,lkhoa hQCva cong ngh~ da:nghi~m thu Ten nhi~m v1].
Miisava ThOi gian ThOi gian nghi~m TT khoa hQCva cong CN/PCNffK
nghe (CT, BT ... ) cap quanly th\fc hi~n tim(ngay,fuang, nam)
1 2
...
Cae chfr vi~t t~t: CT: Chuang trinh; DT: DS tai; CN: Chli nhi~m; PCN: Pho chli nhi~m; TK: Thu, kyo
7. K€t qua nghien Clm khoa hQCva cong ngh~ da: cong b6 (bai bao khoa hQc, sang ch€/giai phap hilu ich, giai thuemg qu6c gia/qu6c t€)
7.1. Bai bao khoa hQc da:cong b6
(Tach thanh 2 giai do~n: f)6i vai ling vien chuc danh PGS: Truac khi bao v~ hQc vi TS va sau khi bao v~ hQc vi TS; d6i vai ling vien GS: Truac khi duQ'c cong nh~n chuc danh PGS va sau khi duQ'ccong nh~ chuc danh PGS) Ten bai sa tac Ten t~p chi T~p chi sa trich T~p/ Nam
TT ho~c ky y~u quac t~ uy dftn cua Trang A
bao .., A cong
gIa
khoa hoc tin (va IF) bai bao so ba
1 2 ... TT 1 2
- Trong do, bai bao dang tren t~p chi khoa hQc qu6c tS uy tin sau 14li duQ'ccong nh~n PGS ho~c d.p b~ng TS:
7.2. Bfulg dQc quySn sang chS, giai phap hilu ich
Ten b~ng dQc quy~n sang ch~, Ten cO' Ngay tha,'ng A
So tac ghl
iiii ha hfru ich nam ca
- Trong do, b~ng dQc quySn sang ch€, giai phap hilu ich c~p sau khi duQ'c cong nh~n PGS ho~c c~p b~ng TS:
7.3. Giai thuang qu6c gia, qu6c t€ (Ten giai thuemg, quy€t dinh trao giai thuemg, ... )
TT
1
2
Ten giiii thmyng CO'quan/tA chrrc
ra u ~t dinh sa tac giii
- Trong do, giai thuemg qu6c gia, qu6c t€ sau khi duQ'c cong nh~n PGS ho~c c~p b~ng TS:
8. Chu tri ho~c tham gia xay d1J11g,phat triSn chuang trinh dao t~o ho~c chuang trinh nghien cuu, ung dl)Ilg khoa hQc cong ngh~ cua ca So' giao d\lc d~i hQc
9. Cac tieu chu~n con thiSu so vai quy dinh cful duQ'c thay th€ b~ng bai bao khoa hQc qu6c t€ uy tin:
7
- Gia chu~n giiing de;ty: 0
- Cong trinh khoa hQc da:cong b6: 0 - Chli tri nhi~m V\lkhoa hQc va cong ngh~ 0
- Hu6ng d~n NCS, ThS: 0
C. CAM DOAN CUA NGUm DANG KY XET CONG NHAN DAT
TIEU CHuAN CHUC DANH: . .
Toi cam doan nhUng diSu khai tren la dung, nSu sai toi xin chiu tnich nhi~m truac phap lu~t.
... (3) , ngay thang nam .
N guai dang ky (Kyva ghi ra hQ ten)
D. xAc NH~N CUA NGUCH DUNG DAu NOI DANG LAM VI~C
- VS nhUng nQi dung "Thong tin ca nhan" fulg vien da:ke khaL
- VS giai doe;tnfulg vien cong tac te;tidon vi va muc dQ hoan thanh nhi~m V\l trong giai doe;tnnay.
(Nhfrng nQi dung khac da: ke khai, fulg vien t\1'chiu trach nhi~m truac phap lu~t).
.. (3) , ngay thang nam .
THU TRUONG CO QUAN
(Ky va ghi ro h9 ten, dong ddu)
Ghi ehu:
(1) Ten cO'quan, t6 chilc chu quan tn,rc ti€p (n€u co). (2) Ten cO'sadao t<;to.
TEN CQ, TC CHU QUAN (1) . TEN co saDAo T~O (2) .
Mftu sa 02
CQNG HoA xA HQI CHU NGHiA VI~T NAM DQc l~p - Tv do - H~nh phuc