4.5.1. Các tiến bộ về kỹ thuật xạ trị trong ung thư dạ dày
Các nghiên cứu trước đây khi xạ trị theo kỹ thuật 2D với 2 trường chiếu trước sau dẫn đến việc xạ trị một diện tương đối lớn không cần thiết vào cơ quan nhạy cảm với xạ trị xung quanh. Ngày nay, nhiều nghiên cứu về xạ trị dạ dày sử dụng các kỹ thuật tiên tiến hơn như xạ trị 3D, xạ trị điều biến liều (IMRT) làm cho vấn đề xạ trị được an toàn và khả thi hơn. Kỹ thuật xạ trị trong ung thư dạ dày vẫn còn là một thách thức vì liên quan đến độc tính đáng kể gây ra do xạ trị [72], [73], [93]. Bác sĩ xạ trị phải làm chủ được kỹ thuật và chọn lựa phương án phù hợp để xạ trị vào vị trí chính xác của khối u nguyên phát cũng như "giường phẫu thuật". Mặt khác, việc duy trì đầy đủ về mặt dinh dưỡng và điều trị nâng đỡ là rất quan trọng. Việc giảm liều xạ và gián đoạn xạ trị để kiểm soát độc tính do xạ trị cần tránh tối đa [104].
Đối với việc chọn lựa kỹ thuật xạ trị, theo khuyến cáo của NCCN, sử dụng kỹ thuật 3D được khuyên dùng [72], [73]. Tại bệnh viện Trung ương Huế, máy xạ trị gia tốc Elekta Precise được sử dụng từ năm 2010, với tính năng hiện đại nên chúng tôi sử dụng kỹ thuật xạ trị 3D theo khuyến cáo của NCCN. Tuy nhiên tại các trung tâm xạ trị có đủ điều kiện về cơ sở vật chất và máy móc hiện đại, lượng bệnh xạ trị không quá tải thì có thể sử dụng kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT) cho ung thư dạ dày nhằm đưa liều xạ cao vào thể tích bia cần xạ, đồng thời giảm liều được cho các cơ quan lành xung quanh như tim, phổi, thận, gan [67].
Một vấn đề thách thức nữa đối với xạ trị ung thư dạ dày là các cơ quan bên trong ổ bụng di động theo nhịp thở, thông thường di động khoảng 1- 2 cm theo hướng lên xuống. Trước đây người ta cần phải cộng thêm biên di động của các cơ quan trong ổ bụng để bao phủ được khối u cũng như giường phẫu thuật. Gần đây, nhiều kỹ thuật hiện đại trong xạ trị nhằm hạn chế sai lệch và giảm biên độ thêm vào khi xạ trị, đó là hệ thống kiểm soát nhịp thở. Hệ thống
này hoạt động theo nguyên lý sẽ kiểm soát nhịp thở của bệnh nhân, phát tín hiệu để cho máy xạ trị phát tia trong một khoảng thời gian nhất định trong chu kỳ thở, khi mà thể tích bia đã vào vị trí chính xác. Những phương tiện như các hạt đánh dấu cản quang (radio-markers), clip phẫu thuật, cùng với hệ thống phát tia theo sự kiểm soát nhịp thở sẽ giúp bác sĩ xạ trị xác định chính xác rằng thể tích bia nằm trong trường chiếu xạ bằng cách theo dõi trên hình ảnh x-quang thu được ngay trước khi tiến hành xạ trị [72], [73].
Thể tích bia cần xạ cho ung thư dạ dày phụ thuộc vào vị trí khối u ban đầu và tình trạng di căn hạch vùng xung quanh. Vì tình trạng giàu mạch máu và mạng lưới bạch huyết của dạ dày rộng nên thông thường bác sĩ xạ trị phải dùng đến trường chiếu rộng mới bao phủ hết thể tích bia [104].
4.5.2. Độc tính do xạ - hóa trị đồng thời trên cơ quan tạo huyết
Phác đồ điều trị xạ - hóa sau phẫu thuật trong ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển tại chỗ được các tác giả Mỹ ủng hộ dựa trên kết quả của nghiên cứu lâm sàng pha III ngẫu nghiên INT0116 [87], [88]. Nhờ sự cải tiến các tính năng ưu việt của máy xạ trị gia tốc cũng như các phần mềm tính liều mà việc áp dụng xạ trị trong ung thư dạ dày ngày càng an toàn, vừa xạ trị chính xác và đảm bảo đủ liều trên thể tích bia, vừa đảm bảo liều an toàn cho phép của các cơ quan lành xung quanh [83],[102],[117].
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các độc tính theo hướng dẫn của Hiệp hội Xạ trị Mỹ (RTOG) [104]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độc tính giảm bạch cầu chủ yếu độ 1 và độ 2 chiếm 46,3%, không có bệnh nhân bị giảm bạch cầu độ 3, độ 4. Độc tính giảm bạch cầu hạt cũng tương tự, chỉ giảm độ 1 và 2 (26,0%), không có độ 3 và độ 4. Phần lớn bệnh nhân (87,0%) không có giảm tiểu cầu, rất ít bệnh nhân (3,4%) giảm tiểu cầu độ 3 và không có độ 4. Độc tính giảm Hemoglobinn máu cũng ít gặp, chỉ có 18,5% độ 1 và 3,7% độ 2, không có độ 3 và độ 4.
Mattia Falchetto Osti [98] nghiên cứu trên 55 bệnh nhân hóa xạ đồng thời với Capecitabine cho thấy độc tính giảm bạch cầu độ 1: 14%, độ 2: 18%, độ 3: 4%; giảm Hemoglobin độ 1: 5%, độ 2: 7%, 3: 2%; giảm tiểu cầu độ 1: 9%, độ 2: 4%. Một số phác đồ xạ - hóa đồng thời với 5-FU truyền tĩnh mạch cho kết quả độc tính trên hệ tạo huyết tương đương với phác đồ xạ - hóa đồng thời với Capecitabin đường uống như kết quả của tác giả Giorgio Arcangeli [44] hóa xạ đồng thời 40 bệnh nhân với 5FU truyền tĩnh mạch cho kết quả độc tính cấp giảm bạch cầu chiếm 20%, giảm tiểu cầu chiếm 25%.
Một số nghiên cứu khác có Cisplatin trong phác đồ xạ - hóa đồng thời cho kết quả tỷ lệ các độc tính trên cơ quan tạo huyết cao hơn hẳn, tác giả Jansen E.P.M [74] nghiên cứu hóa xạ đồng thời 31 bệnh nhân với Cisplatin + Capecitabin cho kết quả độc tính giảm bạch cầu độ 3: 22,58%, giảm bạch cầu hạt độ 3 là 35,48%, độ 4 là 22,58%, buồn nôn và nôn: 100%. Qing Zhang [102] nghiên cứu 51 bệnh nhân hóa xạ đồng thời với 5FU - Cisplatin - Docetaxel - Leucovorin cho kết quả độc tính giảm bạch cầu độ 3 - 4
chiếm 45%.
Như vậy, tuy tỷ lệ độc tính do xạ - hóa trên cơ quan tạo huyết giữa các nghiên cứu cũng như của chúng tôi có khác nhau, nhưng tất cả các nghiên cứu đều cho thấy chủ yếu gặp ở độ 1 và 2, độ 3 - 4 chiếm tỷ lệ thấp [85],[87].
4.5.3. Độc tính do xạ - hóa trị đồng thời ngoài cơ quan tạo huyết
Theo hướng dẫn của AJCC và RTOG vị trí các chặng hạch cần xạ bổ trợ sau phẫu thuật đối với ung thư ở phần xa dạ dày bao gồm: hạch cạnh dạ dày, hạch trên tụy, hạch thân tạng, hạch tĩnh mạch cửa, hạch đầu tụy, hạch tụy tá tràng lấy xuống dưới mỏm tá tràng 3 - 5cm. Vì vậy thể tích xạ trị bao phủ thêm các cơ quan lân cận gây nên độc tính chủ yếu là ở hệ tiêu hóa.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độc tính trên hệ tiêu hóa là buồn nôn - nôn, tiêu chảy. Buồn nôn, nôn rất ít xảy ra và chỉ có ở độ 1 và 2 (26%), không có độ 3 và độ 4. Không có bệnh nhân nào tiêu chảy sau xạ - hóa đồng thời.
Mattia Falchetto Osti [98] nghiên cứu trên 55 bệnh nhân hóa xạ đồng thời với Capecitabine nhận thấy độc tính tiêu chảy độ 1 chiếm 5%, độ 2: 5%, độ 3: 2%; buồn nôn hoặc nôn độ 1 chiếm 9%, độ 2: 20%. Một số phác đồ xạ - hóa đồng thời có Cisplatin cho tỷ lệ các độc tính ngoài cơ quan tạo huyết cao hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Tác giả Qing Zhang [102] nghiên cứu 51 bệnh nhân hóa xạ đồng thời với 5FU-Cisplatin-Docetaxel-Leucovorin cho kết quả độc tính dạ dày - ruột cấp (nôn - buồn nôn - tiêu chảy - khó nuốt - sụt cân - khó tiêu) chiếm 37%. Tác giả Giorgio Arcangeli [44] hóa xạ đồng thời 40 bệnh nhân với 5-FU truyền tĩnh mạch cho kết quả độc tính cấp buồn nôn - nôn độ 2, 3, 4: 22,5%, tiêu chảy độ 2, 3, 4: 2,8%.
Như vậy, tuy độc tính trên hệ tiêu hóa do xạ - hóa là không thể tránh khỏi do vị trí và thể tích xạ trị ở vùng bụng, nhưng các độc tính trên hệ tiêu hóa bao gồm buồn nôn, nôn, tiêu chảy đều xảy ra ở mức độ nhẹ và không có bệnh nhân nào phải ngưng điều trị do các độc tính này.