810NMỞBỆNH NHÂN VIÊM NHA CHU CÓ BỆNHĐÁI THÁOĐƢỜNG TYP2
Viêm nha chu gây nhiều ảnh hưởng đến sức khỏe răng miệng cũng như sức khỏe toàn thân và điều trị còn nhiều khó khăn. Thành công trong điều trị
nha chu phụ thuộc vào việc loại bỏ hay kiểm soát được các vi khuẩn gây bệnh trong túi nha chu và tái tạo lại các đặc tính sinh học tại mô nha chu giúp tái bám dính mô vào chân răng. Loại bỏ tác nhân VK gây bệnh dưới lợi có thể đạt được bằng phương pháp điều trị nha chu không phẫu thuật. Tuy nhiên, chỉ điều trị bằng phương pháp cơ học (SRP) không thể loại bỏ hoàn toàn VK gây bệnh trong túi nha chu, đặc biệt ở các vị trí như vách mềm túi NC; vùng chẻ chân răng; túi nha chu sâu [70], [89], [113],[124], [139].
Trong 5 năm trở lại đây, SRP thường được kết hợp với laser diode để tăng hiệu quả điều trị về mặt lâm sàng và sinh học. Laser có tác dụng diệt khuẩn và loại bỏ các độc tố của VK qua cơ chế tác dụng nhiệt và cắt-làm mỏng tổ chức. Ngoài ra nó có thể tiếp cận đến các vị trí trong túi nha chu mà dụng cụ cơ học không tiếp cận được. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, laser diode có bước sóng từ 655nm-980nm còn kích thích lành thương thông qua cơ chế tăng tổng hợp collagen, tăng hình thành mạch máu và tăng giải phóng các yếu tố tăng trưởng tại mô nha chu [89], [117], [124], [139].
Laser diode có bước sóng 805-980nm hấp thụ tốt với các sắc thể có màu đặc biệt là hemoglobin. Do vậy nó có tác dụng lên vi khuẩn dưới nướu như Pg, Pi. Nghiên cứu của Matarese (2017) cho kết quả, SRP+DL làm giảm mạnh số lượng vi khuẩn gây bệnh, đặc là vi khuẩn có màu cam, màu đỏ (Pg, Tf, Td) sau 1 tháng và 2 tháng so với nhóm SRP. Những vi khuẩn gây bệnh này là vi khuẩn Gram (-), rất khó loại bỏ bằng phương pháp SRP đơn thuần [62], [89], [113].
Trong các loại laser sử dụng điều trị nha chu, laser Diode 810nm và Diode 980nm là hai loại laser thường được sử dụng nhất. Laser Diode rất hiệu quả trong điều trị mô mềm, với nhiều công dụng như diệt khuẩn, lấy bỏ tổ chức viêm, cầm máu, kích thích sinh học. Ngoài ra, laser diode có tính an toàn. Các nghiên cứu cho thấy rằng, nếu trong khe nướu không có máu và được làm ẩm thì laser diode 809nm (mức năng lượng từ 1W-1,8W) không có khả năng làm tổn thương mặt gốc răng do nhiệt [34], [44], [117], [132].
Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng laser diode 810nm (hãng Dentsply, USA) cường độ 1,5 W, chế độ xung (ngắt quãng: tần số 20Hz, độ rộng xung 20ms), công suất 15J/cm2. Thời gian chiếu trong túi nha chu là 10 giây, thời gian chiếu cho viêm lợi là 5 giây. Đặt đầu sợi quang vào đáy túi nha chu hay khe lợi, tiếp xúc với vách mềm (mô lợi). Kích hoạt ánh sáng laser, di chuyển nhẹ nhàng đầu sợi quang theo chiều gần-xa và chiều đứng trong túi nha chu/ khe lợi ở mặt ngoài và mặt trong của các răng được chiếu. Chế độ cài đặt của máy và quy trình chiếu cho mỗi tình trạng bệnh nha chu vừa có tác dụng điều trị diệt khuẩn, kích thích sinh học làm giảm viêm, nhanh lành thương ở túi nha chu. Ngoài ra,với chế độ chiếu tia này, bệnh nhân không phải gây tê để điều trị túi nha chu mà không gây khó chịu cho bệnh nhân (bệnh nhân không đau khi chiếu tia) [52]. Với quy trình chiếu một lần duy nhất sau cạo cao-làm láng gốc răng còn giúp giảm thời gian điều trị cho bệnh nhân.
Nghiên cứu của Kocak (2016), Chandra (2019) với một lần chiếu duy nhất sau cạo cao-làm láng gốc răng vẫn cho thấy tính hiệu quả trong hỗ trợ lành thương và giảm viêm ở mô nha chu [37], [52].Một số nghiên cứu củ trước đây thường có quy trình chiếu hỗ trợ laser nhiều lần sau SRP như Aykol (2011) chiếu 3 lần sau SRP vào ngày thứ1,2,7; Dukíc (2013) chiếu 3 lần sau SRP và ngày thứ 1,3,7 [29], [50]. Với sự ra đời của các máy laser diode thế hệ mới với công suất và chế độ chiếu điều chỉnh hợp lý vẫn mang lại hiệu quả trong một lần điều trị sau cạo cao-làm láng gốc răng.
4.2.1. Kết quả điều trị viêm nha chu sau 1 tháng
Còn nhiều ý kiến trái ngược nhau về thời điểm đánh giá đáp ứng của điều trị nha chu không phẫu thuật, Morrison (1980) đề nghị đánh giá sau 1 tháng, Badersten (1981), Giannelli (2018) thì cho rằng việc thay đổi độ sâu túi nha chu từ 4-7mm xảy ra trong 4-5 tháng; các túi sâu hơn (7-10mm) cần thời gian lên đến 12 tháng. Hiện nay thời điểm thích hợp để đánh giá lành thương trong điều trị nha chu của các nghiên cứu trên thế giới, kết quả lành thương thường được đánh giá sau điều trị 1, 3 và 6 tháng [7], [51], [60], [138].
4.2.1.1. Các chỉ số nha chu ở hai nhóm nghiên cứu
Sau 1 tháng điều trị, trung bình các chỉ số nha chu đều giảm có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị ở cả hai nhóm nghiên cứu (p<0,001). Tỷ lệ viêm nha chu ở mức độ trung bình giảm còn 53,9% (trước điều trị: 80,3%), mức độ nhẹ tăng lên chiếm 46,1%. Kết quả cho thấy có sự cải thiện rõ rệt về mặt lâm sàng của điều trị nha chu của cả hai phương pháp cạo cao-làm láng gốc răng và cạo cao-làm láng gốc răng có hỗ trợ laser diode.
So sánh hiệu quả giữa hai phương pháp điều trị sau 1 tháng, hiệu quả điều trị viêm nướu (∆GI) và độ sâu túi nha chu (∆PD) ở nhóm hỗ trợ laser diode tốt hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm SRP (p<0,05). Trong đó ở các túi nha chu <5mm, chúng tôi nhận thấy có sự cải thiện rõ rệt về giảm độ sâu túi nha chu ở thời điểm sau 1 tháng ở nhóm hỗ trợ laser diode. Ở các chỉ số hiệu quả điều trị nha chu khác (∆PI, ∆BOP, ∆CAL), nhóm chiếu laser diode cũng cho hiệu quả tốt hơn so với nhóm SRP đơn thuần tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thông kê (p>0,05).
Hiệu quả điều trị nha chu ở nhóm hỗ trợ DL tốt hơn là do tác dụng diệt khuẩn, loại bỏ độc tố vi khuẩn trong túi nha chu của laser diode được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, và cho kết quả tích cực:
Nghiên cứu của Lin và cs (1992) cho kết quả giảm đáng kể vi khuẩn Aa trong túi nha chu và ngăn ngừa phát triển trở lại vi khuẩn (recolonization) lên tới 28 ngày khi sử dụng laser diode. Nghiên cứu của Pick và Colvard (1998), sử dụng DL 810nm điều trị túi nha chu cho thấy có phá hủy ngay lập tức cấu trúc của vi khuẩn Gram (-) và làm giảm có ý nghĩa các vi khuẩn gây bệnh Aa và Pg. DL có hiệu quả không chỉ loại bỏ vi khuẩn trong túi nha chu mà còn lấy bỏ hoàn toàn độc tố vi khuẩn ở xê măng chân răng [37], [139] .
Nghiên cứu của Yilmaz (2002) cho thấy hiệu quả giảm vi khuẩn trong túi nha chu sau điều trị SRP+DL 808nm. Nghiên cứu cũng cho kết quả điều
trị laser diode mà không cạo cao-làm láng gốc răng thì không có hiệu quả trong việc làm giảm vi khuẩn gây bệnh [149].
Matarese (2017) nghiên cứu nữa miệng (n=31), đánh giá hiệu quả điều trị nha chu về mặt lâm sàng, so sánh giữa hai phương pháp điều trị SRP và SRP+DL.Tác giả sử dụng laser Diode 810nm (Italia), 1W, chế độ xung, mức năng lượng 24,84J/cm2, đường kính sợi quang 300µm, thời gian chiếu 20s cho một răng. Các túi nha chu được bơm rửa nước muối sinh lý ngay sau khi chiếu. Sau 30 ngày và 60 ngày điều trị, số lượng vi khuẩn trong túi nha chu nhóm SRP+DL giảm có ý nghĩa hơn so với nhóm SRP đơn thuần [89].
Micheli và cs (2011) đã chứng minh rằng, điều trị SRP+ DL đã cải thiện PD và CAL sau 6 tuần ở bệnh nhân VNC. Tác giả giải thích do DL kích thích tái tạo lại biểu mô trong túi nha chu. Novaes và cs (2012) đã chứng minh SRP có hỗ trợ DL làm giảm viêm và giảm vi khuẩn ở thời điểm 90 ngày theo dõi ở bệnh nhân VNC [87], [92].
Ngoài tác dụng diệt khuẩn, lấy đi mô viêm tốt hơn so với phương pháp cạo cao-làm láng gốc răng. Laser diode 810nm còn có khả năng kích thích sinh học làm giảm viêm, tăng liền thương tại mô nướu do tăng tổng hợp collagen tại mô nha chu, phóng thích các yếu tố tăng trưởng, tăng sinh tế bào [68], [132].
Nghiên cứu nữa miệng của Kreisler và cs (2005) trên 22 bệnh nhân có VNC. Bệnh nhân được SRP+DL 809nm, công suất 1W, thời gian chiếu 40s/răng, chế độ xung. Các chỉ số lâm sàng (GI, BOP, PD, CAL) được đánh giá trước điều trị và sau điều trị 1 tháng, kết quả chỉ số lâm sàng PD; GI giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm SRP+DL so với nhóm SRP [81]. Theo tác giả, điều trị SRP+DL có tác dụng làm giảm vi khuẩn trong túi nha chu, loại bỏ
biểu mô bệnh lý (de-epithelization) dẫn đến tăng bám dính mô liên kết vào bề mặt chân răng [81].
Nghiên cứu lâm sàng nữa miệng của Ustun (2014) trên 21 bệnh nhân. Nhóm SRP+DL được chiếu sau 1 tuần, thời gian chiếu 80s/Răng, công suất 1,25 W. Bệnh nhân được đánh giá lâm sàng (PlI, GI, PD, CAL) ở thời điểm 1tháng sau điều trị, kết quả có sự khác biệt tốt hơn có ý nghĩa thống kê giữa nhóm điều trị nha chu có hỗ trợ laser Diode 810nm so với nhóm điều trị nha chu SRP về các chỉ số lâm sàng PD, GI [138].
Nghiên cứu được tiến hành bởi Obradovic và cs (2012), điều trị nha chu SRP+ DL cho kết quả cải thiện có ý nghĩa tình trạng viêm nướu (GI) so với nhóm SRP. Một nghiên cứu khác về tế bào học và invitro của Obradovic và cs (2013), Theodoro (2006) nhận thấy liền thương mô nha chu nhanh hơn do giảm tế bào viêm trong túi nha chu sau khi SRP kết hợp với chiếu laser diode. Ngoài ra, laser diode còn có tác dụng giảm viêm, giảm số lượng mạch máu , tăng sinh collagen và tăng kết dính vào bề mặt chân răng [38], [94], [100], [135].
Như vậy sau 1 tháng điều trị nha chu, cả hai phương pháp đều cho kết quả cải thiện các chỉ số nha chu so với trước điều trị. Trong đó phương pháp cạo cao-làm láng gốc răng có hỗ trợ laser diode (SRP+DL) có hiệu quả hơn, đặc biệt làm giảm viêm lợi (GI) và giảm độ sâu túi nha chu (PD) có ý nghĩa (p<0,05), so với phương pháp cạo cao-làm láng gốc răng (SRP). Hiệu quả điều trị của nhóm SRP+DL tốt hơn do laser có tác dụng diệt khuẩn, loại bỏ độc tố vi khuẩn trong túi nha chu tốt hơn; thời gian vi khuẩn tái nhiễm trong túi nha chu lâu hơn. Ngoài ra, laser diode còn có tác dụng giảm viêm, kích thích sinh học làm liền thương mô nha chu nhanh hơn.
Bảng 4.6. So sánh chỉ số lâm sàng nha chu với các nghiên cứu khác ở thời điểm sau 1 tháng điều trị
Tác giả PlI GI BOP PD CAL
(Năm NC) TB + ĐLC TB + ĐLC TB + ĐLC TB + ĐLC TB + ĐLC
Matarese 37,32±4,2a 3,79±0,51a 4,66±0,39a
(2017) 38,32±4,1a 4,32±0,49a 4,79±0,44a
Emrah Kocak 0,95±0,7a 1±0,8a 2,5±2,3a 1,65±1,4a
(2016) 1±0,8a 1±0,95a 2,6±2,35a 1,7±1,5a
Kemal Ustun 0,98 ± 0,77a 1,14±0,17a,b 2,88±0,34a,b 3,44 ± 0,75a (2014) 0,9 ± 0,75a 1,39±0,22a 3,13 ± 0,4a 3,63 ± 0,59a Chúng tôi 0,57 ± 0,14a 1,1 ± 0,26a,b 8,63 ± 3,42a 1,78±0,17a,b 2,12 ± 0,29a (2020) 0,58 ± 0,11a 1,11 ± 0,29a 9,5 ± 2,72a 1,85 ± 0,21a 2,15 ± 0,27a
a: có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị
b: có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng
4.2.1.2. Các chỉ số miễn dịch viêm ở hai nhóm nghiên cứu
Viêm chính là trung tâm của bệnh sinh bệnh nha chu và đái tháo đường. Các giả thiết về điều trị VNC làm giảm các chất trung gian gây viêm tại mô nha chu cũng như trong tuần hoàn. Các chất trung gian chính của quá trình viêm là TNF-α; IL-1β; IL-6, là chất cảm ứng của các protein pha cấp như là CRP. Chúng tác động vào tín hiệu insulin nội bào, đóng vai trò chính trong đề kháng insulin. Giảm các chất này do điều trị nha chu làm cải thiện tình trạng viêm tại mô nha chu; viêm toàn thân và có thể cải thiện đường huyết (HbA1c) [40], [72], [133].
Chiếu laser diode trong túi nha chu, ngoài tác dụng làm giảm hoạt động của bạch cầu đơn nhân (tế bào chịu trách nhiệm chính sản xuất các cytokine
viêm) nó còn có điều hòa hoạt động miễn dịch (làm giảm hoạt động của các cytokine viêm như TNF-α, IL-1β, IL-6) [78], [139].
Chưa có nhiều nghiên cứu về thời điểm xét nghiệm các yếu tố miễn dịch viêm có hiệu quả với việc điều trị nha chu trên bệnh nhân ĐTĐ ảnh hưởng lên các yếu tố viêm này. Lựa chọn 4 tuần sau điều trị là thời điểm có thể chấp nhận được. 4 tuần có thể là hơi sớm để đạt lành thương hoàn toàn mô nha chu, nhưng nếu thời gian theo dỏi lâu hơn có thể dẫn đến tái nhiễm và/hoặc làm giảm tác dụng toàn thân đối với điều trị nha chu [83]. Nghiên cứu của Ren (2016) cho thấy có giảm các yếu tố viêm ở thời điểm 1 và 2 tháng sau điều trị [113].
Xét nghiệm các yếu tố miễn dịch viêm (cytokine multiplex assays) để đánh giá hiệu quả sau điều trị so với trước điều trị được thực hiện cho hầu hết các nghiên cứu. Trong nghiên cứu này, đây là xét nghiệm quan trọng giúp đánh giá thay đổi các chất trung gian viêm trong máu của bệnh nhân sau điều trị; để từ đó chứng minh tính hiệu quả của điều trị nha chu trong giảm viêm tại chổ cũng như toàn thân. Mặc dù có tính nhạy cảm của những xét nghiệm này có thể thay đổi với một vài yếu tố, tuy nhiên đa số các chất trung gian của quá trình viêm được xét nghiệm có thay đổi sau điều trị nha chu [83], [110].
Hàm lượng CRP (mg/L) trong máu sau điều trị
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trung bình hàm lượng CRP trong máu có giảm ở cả hai nhóm sau điều trị 1 tháng. Hiệu quả điều trị ở nhóm hỗ trợ laser diode (∆CRP = 0,56) giảm nhiều hơn so với nhóm SRP đơn thuần (∆ CRP = 0,43) sau điều trị 1 tháng. Sự khác biệt về hiệu quả điều trị giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi điều trị viêm tại mô nha chu đã giúp làm giảm CRP toàn thân.
Giảm CRP sau điều trị nha chu là một yếu tố quan trọng trong kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ cũng như làm giảm các biến chứng khác (tim
mạch) [41], [83]. Sự tăng nồng độ CRP có liên quan đến rối loạn chức năng tế bào đảo tụy, và gây đề kháng insulin. Nghiên cứu của Katagiri và cs (2009) cho kết luận giảm hàm lượng CRP sau điều trị nha chu giúp làm giảm nồng độ HbA1c trong máu [77].
Theo nghiên cứu của Lalla (2007),nghiên cứu trên 10 bệnh nhân ĐTĐ có viêm nha chu ở mức độ trung bình và nặng. Bệnh nhân được điều trị nha chu (cạo cao-làm láng gốc răng 2 lần sau 2 tuần, súc miệng bằng clorhexidine gluconate 0,12% 2 lần/ngày), đánh giá thay đổi CRP trước và sau1 tháng điều trị nha chu . Kết quả cho thấy có giảm 37% nồng độ CRP, thay đổi có ý nghĩa thống kê (p<0,01) trước và sau điều trị [83].
Nghiên cứu của Kadesler (2010), đánh giá hiệu quả của điều trị nha chu không phẫu thuật ở bệnh nhân ĐTĐ. Tác giả so sánh hàm lượng CRP sau điều trị 1so với trước điều trị, kết quả có giảm hàm lượng CRP trong máu ở nhóm VNC/ĐTĐ so với nhóm VNC ở bệnh nhân có đường huyết bình thường [76].
Nghiên cứu của Chen (2012) trên 134 bệnh nhân ĐTĐ có viêm NC. BN được chia là 3 nhóm, nhóm 1(n=42): điều trị SRP có gây tê và nạo túi nha chu sâu sau 3 tháng; nhóm 2 (n=43): SRP đơn thuần và làm sạch mảng bám trên nướu sau 3 tháng, và nhóm chứng (n=41): không điều trị gì. Kết quả hàm lượng CRP có giảm ở thời điểm sau điều trị 1,5 tháng. Như vậy để giảm nồng độ CRP trong máu, tác giả kết luận nên điều trị nha chu 3 tháng/1 lần ở bệnh nhân VNC có ĐTĐ [41].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điều trị nha chu không phẫu thuật làm giảm nồng độ CRP ở thời điểm sau 1 tháng điều trị. Hiệu quả điều trị làm giảm hàm lượng CRP ở nhóm SRP+DL nhiều hơn so với nhóm SRP mặc dù không có ý nghĩa về mặt thống kê (p>0,05). Kết quả nghiên cứu chúng tôi tương tự với nhiều nghiên cứu trên thế giới như của Christgau (1998), Kardesler (2010). Các tác giả giải thích nguyên nhân có thể do tình trạng béo
phì của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, nồng độ CRP cao trong tuần hoàn không