4.1.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
4.1.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới
Tuổi bệnh nhân NMCT cấp càng cao tiên lượng càng nặng do các bệnh nhân cao tuổi thường đến muộn và tổn thương nhiều nhánh ĐMV. Tuổi trung bình nhóm NMCT cấp ST chênh lên là 60,64 ± 14,08 tuổi, không có sự khác biệt so với nhóm chứng (p > 0,05). Nhóm tuổi từ 40 – 79 chiếm tỷ lệ đa số với 84,3%, trong đó độ tuổi từ 60 – 79 chiếm 47,3%, từ 40 – 59 chiếm 37,0%, các nhóm tuổi khác chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi độ tuổi trung bình tương đối cao, tuy nhiên cũng khá tương đồng với một số nghiên cứu trong và ngoài nước. Nghiên cứu của tác giả Correia L. C. L và cs (2014) tuổi trung bình là: 63 ± 13 tuổi [80], Wudkowska A và cs: 63 ± 12 tuổi [81], cao hơn so với tác giả Habib S.M.S (2020): 54,45 ± 13,92 tuổi [82], Banu S (2015): 54,31 ± 11 tuổi [83].
Tỷ lệ về giới giữa nhóm bệnh và nhóm chứng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trong nhóm bệnh, tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm đa số với 72,6%, tỷ lệ nam/nữ 2,65/1. So sánh với một số nghiên cứu trong và ngoài nước, tỷ lệ nam giới mắc bệnh lý mạch vành nói chung và NMCT nói riêng đều cao hơn so với nữ giới. Nghiên cứu của tác giả Bùi Long (2018), tỷ lệ bệnh nhân nam 86,34%, nữ 13,66% [84]; Correia L. C. L và cs, tỷ lệ nam chiếm 72% [80]; Banu S (2015), nữ chiếm 11% [83]; Francesco Tomassini (2020), nữ chiếm 24,4% [85].
Sự khác biệt về độ tuổi, phân bố giới tính trong các nghiên cứu có thể do ngẫu nhiên và khu trú trong mẫu nghiên cứu. Các nghiên cứu đều ghi nhận bệnh nhân có bệnh ĐMV hay NMCT cấp đa số là các bệnh nhân có độ tuổi
trung niên đến cao tuổi, tỷ lệ nam cao hơn so với nữ do đối tượng nam giới mắc nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch hơn nữ giới.
4.1.1.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch
Rối loạn lipid máu, THA, ĐTĐ, hút thuốc lá, uống rượu, stress... là những yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành. Các yếu tố này còn ảnh hưởng đến tiên lượng sau NMCT, bệnh nhân càng nhiều yếu tố nguy cơ, tiên lượng tử vong càng cao [86].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, yếu tố nguy cơ THA là thường gặp nhất với 61,0%, tiếp đến rối loạn lipid máu 34,2%, ĐTĐ và hút thuốc lá lần lượt 32,9% và 13,7%.
Tăng huyết áp là một trong những yếu tố nguy cơ thường gặp nhất trong NMCT, là vấn đề đáng lo ngại trên bệnh nhân NMCT và bệnh nhân mắc các bệnh lý tim mạch nói chung. Tỷ lệ THA trong nghiên cứu chúng tôi tương tự với các nghiên cứu MEDI-ACS [87], nghiên cứu GRACE [43]. Tương tự, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với Bùi Long cũng có các yếu tố nguy cơ theo thứ tự với tỷ lệ THA chiếm tỷ lệ rất cao 79,29%, rối loạn lipid máu 39,65% và hút thuốc 35,68% [84]. So sánh với tác giả Habib S.M.S (2020), tăng cholesterol máu là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất 42,4%, tiếp đến THA 41,2%, hút thuốc 34,4%, ĐTĐ 29,2% [82].
Đi kèm với tiền sử rối loạn lipid máu, thừa cân và béo phì cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV. Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số BMI ≥ 23 kg/m2 chiếm một tỷ lệ tương đối cao, thừa cân chiếm 25,3%, BMI ≥ 25 kg/m2 chiếm 19,9%, ghi nhận có một trường hợp BMI 36,73 kg/m2. Tăng cân làm tăng nguy cơ tử vong. Một nghiên cứu trên gần 900.000 người cho thấy tỷ lệ tử vong thấp nhất ở nhóm có BMI 22,5 - 25 kg/m2. Ở trên mức BMI này thì với mỗi mức BMI tăng 5 kg/m2 thì tăng 30% nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, 40% tử vong do nguyên nhân mạch máu. Ở nhóm có BMI 30 - 35 kg/m2 thì tuổi thọ trung bình giảm 2 - 4 năm và ở nhóm có BMI 40 - 45 kg/m2 thì tuổi thọ giảm 8 - 10 năm [88].
Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ chính, độc lập của bệnh ĐMV. Tỷ lệ đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu cứu MEDI-ACS (23%) [87], nghiên cứu GRACE (21%) [43]. Đái tháo đường týp 2 có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc và tử vong do tim mạch. Bệnh nhân mắc đái tháo đường tăng nguy cơ mắc bệnh mạnh vành và đột quỵ não từ 2 – 4 lần so với nhóm không đái tháo đường và tăng nguy cơ tử vong 1,5 - 3,6 lần. Người ta ước tính rằng, nhìn chung, bệnh nhân tiểu đường bị giảm tuổi thọ khoảng 4–8 năm so với những người không mắc bệnh tiểu đường [89].
Bên cạnh các yếu tố nguy cơ thường gặp ở trên, tỷ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chiếm tỷ lệ không nhỏ 13,7%. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ biến cố tắc ĐMV do huyết khối ở những người đã có sang thương xơ vữa động mạch. Thuốc lá tác động lên tim ở nhiều cơ chế khác nhau kết hợp: giảm nồng độ HDL-C, làm suy giảm tính đàn hồi thành mạch, các mạch máu lớn trong cơ thể và làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông, làm tăng hoạt tính của hệ thần kinh giao cảm mà điều hòa tim và mạch máu. Nghiên cứu INTERHEART cho thấy hút thuốc lá làm gia tăng nguy cơ NMCT cấp, đặc biệt ở nam giới. Hút càng nhiều thì nguy cơ càng cao, đặc biệt là những người hút > 20 điếu/ngày có nguy cơ NMCT cấp cao gấp 4,59 lần so với những người không hút thuốc [90].
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu
4.1.2.1. Đặc điểm lâm sàng * Một số triệu chứng lâm sàng
Việc chẩn đoán sớm NMCT cấp ST chênh lên thường dựa trên bộ ba: triệu chứng lâm sàng đau ngực, sự biến đổi điện tim và động học các dấu ấn sinh học tim.
Đau ngực là biểu hiện của tình trạng thiếu oxy cơ tim do chít hẹp ĐMV, nguyên nhân chủ yếu là do mảng vữa xơ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, đau ngực điển hình chiếm đa số với tỷ lệ 75,3%, đau ngực không điển hình 18,5% và chỉ có 6,2% trường hợp bệnh nhân nhập viện cấp cứu không có biểu hiện đau ngực. Theo nghiên cứu của Habib S.M.S (2020), bên
cạnh triệu chứng đau ngực điển hình chiếm 77,6%, các triệu chứng nhập viện khác bao gồm đổ mồ hôi 11,3%, hồi hộp đánh trống ngực 21,1%, buồn nôn 4,6%, nôn 4,2% và khó thở 8,7% [82].
Việc chẩn đoán sớm và chính xác NMCT có vai trò quan trọng trong lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, trên lâm sàng, không phải lúc nào bệnh nhân cũng có biểu hiện đau thắt ngực điển hình, do vậy cần kết hợp thêm nhiều xét nghiệm cận lâm sàng và các dấu ấn sinh học để có chẩn đoán chính xác nhất có thể.
* Thời gian nhập viện từ khi khởi phát triệu chứng ban đầu
Biến chứng và tiên lượng tử vong NMCT cấp ST chênh lên phụ thuộc rất nhiều vào thời gian phát hiện bệnh, thời gian nhập viện được can thiệp, xử trí sớm. Nghiên cứu CCP (Cooperative Cardiovascular Project) cho thấy các yếu tố tiên đoán nhập viện trễ (> 6 giờ sau khởi phát triệu chứng) bao gồm tuổi cao (65-74 tuổi: OR = 1,35, KTC 95%: 0,91- 1,98; ≥75 tuổi: OR = 1,53, KTC 95%: 0,89- 2,61) và ĐTĐ (OR = 1,19, KTC 95%: 1,02-1,37) [91].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được nhập viện và can thiệp sớm trước ≤ 6h chiếm tỷ lệ đa số, trong đó cao nhất trước 3h (27,4%), tiếp đến từ 3 – 6h (26,7%). Các bệnh nhân nhập viện tại các thời điểm 6 -12h, 12 - 24h và > 24h chiếm tỷ lệ lần lượt 17,1%, 13% và 15,8%. Tỷ lệ nhập viện trước 12h giờ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Trung (2014) [92], Huỳnh Kim Phượng (2016) – thời gian từ lúc có triệu chứng đến được chẩn đoán NMCT cấp trung bình 10,14 – 14,18 giờ [93]. Tuy nhiên lại tương đồng với các nghiên cứu trong nước gần đây, tác giả Bùi Long (2018) nhập viện trước 12 giờ chiếm 52,54% [84], tác giả Giao Thị Thoa (2018) nhập viện trước 12 giờ 82,35% [56]. Nghiên cứu của Banu S và cs (2015), 33% bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên nhập viện trong 3 giờ, 47% nhập viện từ 3 - 6 giờ [83]. Như vậy, thời điểm nhập viện của các bệnh nhân NMCT trong những năm gần đây có sớm hơn so với các nghiên cứu trước đây, thể hiện qua nhóm nhập viện giai đoạn sớm < 6 giờ và
12 giờ chiếm tỷ lệ đa số. Việc nhập viện sớm và can thiệp sớm có ý nghĩa rất quan trọng với tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp. Cải thiện vấn đề này cần có các can thiệp đồng bộ, từ khâu cấp cứu ban đầu, phương tiện vận chuyển, xét nghiệm chẩn đoán ban đầu… đặc biệt nâng cao ý thức về bệnh và phòng bệnh của người dân.
* Phân độ suy tim cấp
Tại thời điểm nhập viện, phân độ Killip thường được sử dụng để phân tầng nguy cơ tử vong dựa trên một nhóm các triệu chứng. Những bệnh nhân có phân độ Killip thấp thì ít nguy cơ tử vong trong 30 ngày đầu hơn so với những bệnh nhân có phân độ Killip cao hơn [94].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, đa số Killip II với 52,7%, Killip I 30,8%, tỷ lệ Killip IV chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ với 7,6%. Mức độ suy tim thay đổi theo từng nghiên cứu khác nhau nhưng phân độ Killip I và II thường chiếm tỷ lệ cao hơn 2 phân độ còn lại. Nurwahyudi M (2014) ghi nhận có 67,6% Killip I, 17,6% Killip II, 8,8% Killip III và 5,9% Killip IV [95]. Tương tự, Correia L. C. L (2014), tỷ lệ Killip I chiếm đa số 82%, Killip II chiếm 9,2%, nhóm Killip III và IV chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ [80]. Nghiên cứu của Kodilkar J (2014), đa số bệnh nhân Kilip II (21/55) và III (16/55), Killip IV chiếm tỷ lệ nhỏ (7/55) [96]. Sự khác biệt tỷ lệ phân độ Killip giữa nghiên cứu của chúng tôi với một số tác giả khác có thể được giải thích do sự khác biệt về đối tượng nghiên cứu với các yếu tố nguy cơ, thời gian nhập viện, thời gian chẩn đoán sớm, xử trí ban đầu và mức độ tổn thương cơ tim...Đây là các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng lâm sàng người bệnh khi nhập viện.
4.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
* Một số xét nghiệm dấu ấn sinh học trong NMCT cấp ST chênh lên
Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá một số xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao trong NMCT cấp được thực hiện thường quy tại thời điểm nhập viện, giá trị trung bình các dấu ấn sinh học: CK-MB: 116,78 ± 114,98 U/l; hs-TnT: 2,62 ± 2,43 ng/ml.
Kết quả xét nghiệm hs-TnT tại thời điểm nhập viện của chúng tôi cao hơn so với kết quả nghiên cứu của tác giả Phạm Quang Tuấn (2019), kết quả xét nghiệm lần 1 (lúc nhập viện) hs-TnT là 1,37 ± 2,40 ng/mL, lần 2 sau 6-12h là 2,78 ± 3,19 ng/mL [97]. Nghiên cứu Ndrepepa G (2018), trung vị hs-TnT nhóm NMCT cấp ST chênh lên không tử vong và tử vong lần lượt là 140,0 ng/ml, KTPV 30,0 – 550,0 và 360,0 ng/ml, KTPV 76,0–1430,0 [98]. Nghiên cứu Moliner J. V, nồng độ hs-TnT tại thời điểm nhập viện của nhóm NMCT là 90,4 ng/l, KTPV 2,9–7,096 [99]. Như vậy, nồng độ hs-TnT tại thời điểm nhập viện giữa các nghiên cứu cũng không thống nhất. Theo chúng tôi, sự không tương đồng giữa các nghiên cứu ngoài sự khác biệt về đối tượng và phương pháp xét nghiệm, thời gian nhập viện của bệnh nhân trong nghiên cứu, còn có sự khác biệt trong chẩn đoán các thể NMCT.
Các peptide thải natri niệu (BNP và NT-proBNP) được phóng thích nhanh chóng sau tổn thương thiếu máu cơ tim cấp. Nồng độ NT-proBNP tăng sau thiếu máu cơ tim do nhiều yếu tố khác nhau. Thiếu máu cơ tim gây ra tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái là tác nhân quan trọng gây phóng thích NT- proBNP huyết thanh. Sau thiếu máu cơ tim và NMCT cấp có tình trạng giãn, tái đồng bộ thất dẫn đến tăng áp lực trong tâm thất và đường kính tâm thất gây phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh. Ngoài ra, thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-proBNP huyết thanh. Kết quả nghiên cứu chúng tôi, nồng độ NT-proBNP các bệnh nhân tăng cao tại thời điểm nhập viện (1763,88 ± 2696,20 pg/ml), phù hợp với cơ chế tổn thương cơ tim trong NMCT.
Quá trình viêm tham gia vào giai đoạn sớm nhất của tình trạng XVĐM. Tăng nồng độ các chất chỉ điểm sinh học viêm như hs-CRP, amyloid A, myeloperoxidase và interleukin-6 được tìm thấy ở những bệnh nhân HCVC. Nhiều nghiên cứu chứng minh nồng độ hs-CRP huyết thanh là yếu tố tiên lượng độc lập với kết cục ngắn hạn và lâu dài ở bệnh nhân HCVC [100]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ hs-CRP tại thời điểm nhập viện của đối
tượng NMCT cấp ST chênh lên là 6,54 ± 3,14 mg/l. Kết quả chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Đặng Đức Minh (2020), hs-CRP trung bình 14,94 mg/l, giá trị nhỏ nhất và lớn nhất lần lượt là 0,1 mg/l và 324,8 mg/l [101]. Nghiên cứu của Lucci C (2020) ở bệnh nhân NMCT cấp cho thấy nồng độ CRP nhóm đái tháo đường 5,32 mg/l (1,86–21,51) và nhóm không đái tháo đường 3,24 (1,35–10,03) mg/l [102].
* Xét nghiệm lipid máu
Tại các điểm “cut-off” cholesterol 5,2 mmol/l, triglycerid 2,3mmol/l; tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối cao tăng cholesterol (≥ 5,2 mmol/l) 55,5%; tăng Triglycerid (≥ 2,3 mmol/l) 52,1%. Tỷ lệ rối loạn lipid máu cao cũng đã được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu trên đối tượng NMCT cấp nói riêng và các bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch nói chung. Tỷ lệ rối loạn lipid máu trong nghiên cứu GRACE chiếm 43,6%, nghiên cứu MEDI-ACS 62% [87], nghiên cứu của Lahiri A (2018) là 72,72% [103].
* Đường máu lúc nhập viện
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, Glucose máu đối tượng NMCT cấp ST chênh lên nhập viện 9,11 ± 4,28 mmol/l với tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân có mức đường máu ≥ 11,1 mmo/l (180 mg/dl), chiếm 24,0%.
Đường máu cao lúc nhập viện được ghi nhận như một yếu tố tiên lượng nặng và tử vong ở bệnh nhân NMCT. Nghiên cứu của tác giả Lê Tuyết Hoa (2016), nhóm bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên có đường máu nhập viện ≥ 126 mg/dl có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày theo dõi cao hơn so với nhóm đường máu nhập viện < 126 mg/dl (p < 0,05), dù bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường hay không đái tháo đường [104]. Nghiên cứu của Dong-Bao L thực hiện trên 1.137 bệnh nhân NMCT cấp, đường máu nhập viện cao có liên quan chặt chẽ tới các biến chứng nặng, tử vong trên bệnh nhân NMCT cấp trên bệnh nhân đái tháo đường hoặc không đái tháo đường [105].
* Xét nghiệm creatinin máu
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ creatinin máu ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên 115,34 ± 104,50 µmol/l, với tỷ lệ có tăng creatinin tại thời điểm nhập viện là 26,3%. Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Tân (2015), nồng độ creatinin máu tăng cao tại thời điểm nhập viện cũng được ghi nhận trên đối tượng NMCT, giá trị trung bình của nồng độ creatinine máu ở nhóm bệnh nhân ≥ 65 tuổi là (136,22 ± 62,73 µmol/l) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm < 65 tuổi (119,28 ± 56,26 µmol/l) [106]. Theo nghiên cứu của tác giả Smith G.L trên 118.753 bệnh nhân (≥ 65 tuổi) từ CCP (Cooperative Cardiovascular Project), suy giảm chức năng thận nặng sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong gấp đôi tại thời điểm 1 năm và sự gia tăng này vẫn hằng định tại thời điểm 5 năm và 10 năm [107].
* Công thức máu
Kết quả xét nghiệm công thức máu tại thời điểm nhập viện nhóm NMCT cấp ST chênh lên: Hồng cầu 4,75 ± 2,96 T/l; HST 13,28 ± 2,01 g/l. Thiếu máu là một vấn đề thường gặp trên lâm sàng bệnh nhân NMCT, tuy nhiên vấn đề này thường ít được đề cập tới. Trong nghiên cứu OPTIMAL, tỷ lệ thiếu máu đối tượng NMCT cấp chiếm tới 26,6% [108]; nghiên cứu của tác giả Ngô Tuấn Hiệp là 32,1% [109]; nghiên cứu CADILLAC là 12,8% [110]. Bệnh nhân NMCT cấp bị thiếu máu thường mắc các bệnh mạn tính đi kèm như đái tháo đường, tăng mỡ máu, tăng huyết áp, đột quỵ và bệnh thận mạn