7. Kết cấu của luận án
1.3.1. Kinh nghiệm quốc tế
1.3.1.1. Kinh nghiệm Vương quốc Anh
Vương quốc Anh là quốc gia đại diện tiêu biểu cho hệ thống y tế theo mô hình Beveridge. Phần lớn việc chăm sóc y tế do ngân sách chi trả thông qua việc đóng thuế của người dân. Trong tổng chi y tế quốc gia có khoảng 86% do NSNN đảm bảo, chi phí này chủ yếu chiếm 76% từ nguồn thu thuế, BHYT chỉ là 19% và chi trả tiền túi là 11,9%. Tất cả người dân đều được hưởng các DVYT một cách bình đẳng, miễn phí và không phải đóng phí BHYT vì đã được tính vào các khoản thuế. Các cơ sở cung cấp DVYT ở Vương quốc Anh chủ yếu là của Nhà nước. Nhà nước sẽ thu thuế và phân bổ nguồn lực cho hệ thống bệnh viện công thông qua cơ quan BHYT quốc gia, trực thuộc Bộ Y tế. Trách nhiệm quản lý và cung cấp dịch vụ KCB, chăm sóc y tế cho người dân hoàn toàn thuộc về Trung ương, không thực hiện phân cấp cho địa phương. Vai trò của chính quyền địa phương được quy định trong lĩnh vực dịch vụ xã hội, bảo trợ người tàn tật và chăm sóc người già [62].
Vương quốc Anh rất chú trọng CSSKBĐ cho người dân. Việc CSSK của người dân được phân chia theo các quỹ ủy thác cho các cơ sở CSSKBĐ. Các cơ sở này được cấp kinh phí hoạt động thường xuyên theo đầu dân, trong đó 75% trong tổng kinh phí hoạt động thường xuyên nhờ nguồn NSNN. Các cơ sở CSSKBĐ có trách nhiệm điều phối hoạt động KCB cho toàn bộ người dân trong địa bàn mình quản lý. Mức cấp kinh phí cho nội dung này được điều chỉnh hàng năm. Khi phê duyệt kinh phí hằng năm, Chính phủ cũng tính đến các yếu tố về cơ cấu dân số và
cơ cấu bệnh tật địa phương. Người dân được hưởng đầy đủ tất cả các quyền lợi trong điều trị nội, ngoại trú; phục hồi chức năng, thuốc... và được tự do lựa chọn bác sỹ KCB ban đầu cho mình (bác sỹ gia đình). Người bệnh chỉ phải thực hiện cùng chi trả, khoảng gần một nửa đối với thuốc điều trị ngoại trú. Một đặc điểm của y tế ở Vương quốc Anh là không có hóa đơn trả tiền đối với các DVYT bởi Chính phủ đã dùng mức thuế cao thay cho phí BHYT, ví dụ: thuế bán lẻ là từ 15 - 17,5%, thuế lợi tức lên đến 50%.
Việc CSSK được tài trợ chủ yếu từ NSNN thông qua hệ thống bệnh viện công, một mặt đem lại sự công bằng trong việc thụ hưởng DVYT đối với người dân, mặt khác nó cũng đem lại những bất cập, đó là sự thiếu năng động, thiếu linh hoạt trong quản lý và cung cấp DVYT cho người dân. Việc gặp bác sĩ chuyên khoa để được chẩn đoán hoặc điều trị thường khá phức tạp, tốn nhiều thời gian chờ đợi là và hạn chế của nền y tế Vương quốc Anh. Vấn đề giới hạn đối với một số DVYT cũng là một nhược điểm lớn khác. Người dân được yêu cầu phải đăng ký với một bác sỹ đa khoa, bác sỹ này có thẩm quyền giới thiệu đến các chuyên khoa hay điều trị các bệnh phức tạp khác như ung thư, tim mạch; người bệnh không được phép tự mình gặp thẳng các bác sĩ chuyên khoa mà không có sự đồng ý của bác sĩ đa khoa. Việc xét nghiệm, chẩn đoán, các dịch vụ y tế dành cho người bệnh được quy định bởi Viện Quốc gia về sức khỏe và chất lượng phòng khám, thuộc Tổ chức Dịch vụ y tế quốc gia (NHS) [22].
1.3.1.2. Kinh nghiệm Singapore
Singapore một trong các nước thuộc top 10 trên thế giới được WHO xếp hạng về CSSK với chất lượng DVYT tốt. Trong khi chi tiêu của Singapore cho y tế chiếm chưa đầy 1% GDP nhưng sự phát triển y tế của quốc gia này ngang tầm với những quốc gia phát triển. Ban đầu, Chính phủ đầu tư vào y tế cơ bản như CSSK bà mẹ trẻ em, vắc xin và hệ thống vệ sinh, phần lớn đều miễn phí; chi trả cho các chi phí về KCB ở TYT rất thấp nhưng luôn đảm bảo chi tiêu trong giới hạn NSNN. Sau đó, Singapore nhận thức được những hạn chế về các vấn đề như sự cạn kiệt ngân sách cho chi trả miễn phí các chi phí y tế ở các nước châu Âu hay việc không đủ khả năng chi trả cho các chi phí y tế như ở Mỹ. Do đó, Singapore thực hiện cải tổ hệ
thống y tế và cải cách quản lý về chi thường xuyên NSNN cho y tế theo hướng tập trung nhiều hơn vào chất lượng DVYT với vai trò dẫn dắt của Chính phủ. Một trong các cải cách mà Chính phủ Singapore đã thành công trong quản lý NSNN cho y tế là việc thực hiện cơ chế tự chủ đối với các bệnh viện công lập. Cơ chế tự chủ tài chính đã giúp các bệnh viện công ở Singapore kiểm soát tốt về chi phí, giá dịch vụ, khối lượng và chất lượng dịch vụ cung cấp với việc phát triển quản trị nội bộ của đơn vị. Sự thành công về cơ chế tự chủ tài chính đối các bệnh viện công gắn với quản lý theo kết quả đã tạo ra kết quả tích cực đó là chất lượng DVYT và chất lượng CSSK cho người dân ở quốc gia nhỏ bé này được đánh gia cao ngang bằng với các nước phát triển [44].
1.3.1.3. Kinh nghiệm New Zealand
Từ những năm 1980, New Zealand đã thực hiện năm lần cải cách và đổi mới hoạt động của hệ thống y tế nhằm hướng tới việc phục vụ và CSSK cho người dân ngày càng tốt hơn, với mục tiêu cuối cùng là gia tăng sự tiếp cận của người dân với các dịch vụ CSSK có chất lượng hơn, công bằng hơn, hiệu quả hơn. Song song với cải cách của hệ thống y tế là sự cải cách tài chính của quốc gia, Chính phủ New Zealand bắt đầu thực hiện chương trình cải cách quản lý tài chính nhằm cải thiện hiệu quả và nâng cao trách nhiệm giải trình trong khu vực công từ năm 1988 và trở thành một trong các quốc gia thực hiện thành công quản lý NSNN theo kết quả. Quản lý chi NSNN và quản lý chi thường xuyên NSNN cho y tế chuyển đổi sang phương thức quản lý theo kết quả để phù hợp với sự thay đổi của hệ thống y tế và định hướng cải cách tài chính quốc gia.
New Zealand đã thành lập 20 Hội đồng y tế quận (District Health Board - DHB) chịu trách nhiệm lập kế hoạch và cấp kinh phí hoạt động cho các dịch vụ CSSK theo khu vực địa lý, bao gồm cả chăm sóc ban đầu và chăm sóc tại bệnh viện. Các thành viên của hội đồng được bầu từ địa phương và được Bộ Y tế bổ nhiệm và chịu trách nhiệm trước Bộ trưởng Bộ Y tế. Bên cạnh đó, Hội đồng Y tế Quốc gia (National Health Board - NHB) được thành lập vào năm 2009 với tư cách là một đơn vị kinh doanh thuộc Bộ Y tế với trách nhiệm cấp ngân sách, theo dõi và lập kế hoạch cho các DHB. Mục đích chính của loại hình tổ chức quản lý nhà nước
này là tăng cường sự gắn kết giữa CSSKBĐ với chăm sóc chuyên khoa tại bệnh viện, các DHB đã xoá bỏ ranh giới rõ rệt giữa các bệnh viện với các tổ chức CSSKBĐ tại New Zealand. Mỗi DHB được yêu cầu theo Luật phải có 3 tiểu ban quản lý các lĩnh vực hoạt động khác nhau: Uỷ ban YTCC; ủy ban dịch vụ hỗ trợ người khuyết tật; và một ủy ban tư vấn bệnh viện. Mỗi ủy ban đều có các thành viên DHB được bầu và bổ nhiệm. Với tái cấu trúc này, hệ thống khám, chữa bệnh tại New Zealand có 2 cấp: (1) KCB ban đầu (phòng khám GP); (2) KCB chuyên khoa tại bệnh viện. Chi phí KCB được nhà nước bao cấp (từ nguồn đóng thuế của người dân), chỉ đóng một phần rất nhỏ tại các phòng khám GP: nếu là người dân tộc Maori hay Pacific và các dân tộc thiểu số khác chỉ đóng 10 đô-la NZ cho mỗi lần khám (kể cả xét nghiệm và cấp phát thuốc), nếu là cư dân NZ khác thì đóng khoản 80 đô-la.
Việc phân cấp mạnh mẽ trong quản lý chi thường xuyên NSNN gắn với nhiệm vụ được giao, trách nhiệm của từng cấp ngân sách đã giúp Newzealand có những kết quả thành công trong quản lý chi NSNN theo kết quả nói chung và trong y tế nói riêng [51].