7. Kết cấu của luận văn
1.4. Pháp luật bảo hiểm y tế ở một số quốc gia trên thế giới
- Pháp luật BHYT ở Đức
Đức là quốc gia có thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT và là quốc gia khởi nguồn cho mô hình BHYT hình thành từ nguồn tài chính đóng góp. BHYT ở Đức có xuất phát điểm là sự đóng góp của một số công nhân làm việc trong các xí nghiệp, nhằm tránh tổn thất về tài chính mỗi khi ốm đau, bệnh tật. Thấy được lợi ích của hoạt động này, Thủ tướng Đức Bismark (1815 - 1898) ban hành đạo luật BHYT vào năm 1883, trong đó quy định bảo hiểm bắt buộc cho công nhân.
Do có hệ thống pháp luật phát triển khá hoàn thiện, BHYT ở Đức phát triển nhanh chóng. Cho đến nay, BHYT ở Đức là một trong số những hệ thống BHYT tốt, có chất lượng cao, độ bao phủ rộng (gần như bao phủ 100% dân số) [45]. Trong hệ thống BHYT của Đức song song tồn tại hai hình thức tham gia BHYT là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Trong đó, hình thức BHYT bắt buộc được coi là chủ yếu, là nòng cốt của hệ thống BHYT, còn
BHYT tự nguyện là một hình thức bổ sung và chỉ áp dụng đối với những người có thu nhập cao. Bên cạnh đó, sự đa dạng của các quỹ BHYT trong hệ thống BHYT ở Đức đã tạo ra sự cạnh tranh mạnh mẽ giữa các quỹ. Quỹ BHYT muốn tồn tại và phát triển phải luôn luôn hoàn thiện và nâng cao tính hấp dẫn, thu hút người tham gia. Những điều này đã tạo nên thành công trong việc thực hiện chính sách BHYT ở Đức.
- Pháp luật BHYT ở Trung Quốc
Trung Quốc là quốc gia rộng lớn với 9,6 triệu km2, dân số Trung Quốc
khoảng 1,36 tỷ người [52]. Pháp luật về BHYT ở Trung Quốc quy định nhiều loại hình BHYT khác nhau và liên tục thực hiện cải cách để đáp ứng nhu cầu thực tiễn.
Điều lệ bảo hiểm lao động nước Cộng hòa nhân dân Trung Hoa ra đời năm 1953 đã khai sinh chế độ BHYT ở Trung Quốc, trong đó bao gồm hai loại hình BHYT: BHYT nông thôn và BHYT thành thị. Trải qua một thời gian khá dài phát triển và cải cách, hiện nay hệ thống BHYT cơ bản của Trung Quốc khá đầy đủ và hoàn chỉnh gồm hai chế độ BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện với ba chính sách chủ yếu dành cho lao động thành thị, người dân nông thôn và người người dân thành thị. Văn bản quy định chung nhất về BHYT cơ bản là đạo luật Bảo hiểm xã hội năm 2010, trong đó quy định về các đối tượng tham gia BHYT, quyền và nghĩa vụ của các đối tượng này. Pháp luật BHYT ở Trung Quốc sau khi tiến hành rất nhiều cuộc cải cách đã tạo nên những thành tựu đáng kể: các loại hình BHYT ở Trung Quốc rất đa dạng đã nâng cao tính khả thi trong việc thực hiện BHYT; bên cạnh đó Trung Quốc đề cao hoạt động thực tiễn, kết hợp chặt chẽ giữa lý luận và thực tiễn theo một quy trình khoa học. Các nhân tố đóng góp phía sau sự thành công của BHYT ở Trung Quốc là ngày càng nhiều sự tham gia của các viện nghiên
cứu khoa học và các đối tác xã hội trong việc cải cách, hoàn thiện pháp luật BHYT. Đồng thời, trong tổ chức thực hiện, Trung Quốc thực hiện phân cấp phân quyền rất lớn, trong đó nhà nước luôn giữ vai trò quan trọng trong việc điều hành, kiểm soát chung.
- Pháp luật BHYT ở Hàn Quốc
Hàn Quốc là tấm gương về quyết tâm thực hiện BHYT toàn dân. Trong khoảng thời gian 12 năm, từ năm 1977 đến năm 1989 Hàn Quốc đã có gần 100% dân số tham gia BHYT và trở thành quốc gia đạt được BHYT toàn dân trong khoảng thời gian ngắn nhất thế giới [1]. Những quy định về phân nhóm các đối tượng có khả năng thực hiện từ cao xuống thấp và xác định lộ trình thực hiện cụ thể, triển khai BHYT theo hộ gia đình và người ăn theo đồng thời hệ thống các quy định pháp luật chặt chẽ cùng với sự quyết tâm của Chính phủ đã tạo nên thành công này cho đất nước Hàn Quốc.
Từ việc tìm hiểu pháp luật BHYT ở một số quốc gia trên thế giới có thể thấy Việt Nam cần phải nỗ lực hơn nữa để hoàn thành lộ trình tiến tới BHYT toàn dân. Luật BHYT sửa đổi đã thay đổi một số nội dung theo một số nước như việc triển khai BHYT theo hộ gia đình và cũng đã xác định cụ thể lộ trình tham gia BHYT cho từng nhóm đối tượng. Tuy nhiên để hiện thực hóa điều này, cần phải nâng cao hơn nữa công tác thi hành pháp luật BHYT ở Việt Nam.
1.5. Sơ lƣợc quá trình hình thành và phát triển pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam
1.5.1. Sơ lƣợc về sự hình thành pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam
Trong thập kỷ 80, hệ thống chăm sóc y tế ở nước ta được nhà nước bao cấp toàn bộ, người dân không phải trả bất kỳ khoản chi phí nào khi đi khám chữa bệnh. Thời kỳ này, nhà nước rất chú trọng công tác chăm sóc sức khỏe cho mọi tầng lớp dân cư. Nhờ đó nên chỉ số về sức khỏe ở Việt Nam khả quan
hơn nhiều so với các nước có mức thu nhập bình quân đầu người tương đương. Tuy nhiên, kể từ sau giải phóng thống nhất đất nước năm 1975, các cơ sở khám chữa bệnh phải đối mặt với rất nhiều khó khăn, trong đó có khó khăn về tài chính. Người dân được khám chữa bệnh không phải trả tiền nhưng ngân sách nhà nước trở nên eo hẹp, không thể đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân do sự gia tăng trong chi phí khám chữa bệnh bởi sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực y học. Trước tình hình đó, thực hiện chủ trương đổi mới trong lĩnh vực y tế với phương châm “nhà nước và nhân dân cùng làm” theo tinh thần Nghị quyết của Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ VI (tháng 12/1986), Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Quyết định số 45/HĐBT cho phép các cơ sở khám chữa bệnh được thu một phần viện phí nhằm huy động sự đóng góp của một bộ phận người dân có khả năng chi trả, hạn chế sự bao cấp tràn lan của ngân sách nhà nước để tập trung cho những đối tượng ưu đãi xã hội, người nghèo. Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đạt được, chính sách thu viện phí cũng bộc lộ nhiều hạn chế, đó là thực tế không phải mọi đối tượng đều có khả năng nộp viện phí, chỉ có những đối tượng có thu nhập khá mới có khả năng chi trả viện phí. Điều này đã làm hạn chế việc tiếp cận dịch vụ y tế và tạo ra gánh nặng về chi phí trong khám chữa bệnh của người dân, nhất là với những người có thu nhập thấp, người nghỉ hưu, mất sức lao động, người nghèo,... Để giải quyết những bất cập của việc thu viện phí trực tiếp, chính sách BHYT đã được Bộ Y tế nghiên cứu và tổ chức thực hiện thí điểm từ cuối năm 1989 ở một số tỉnh, thành phố như Hải Phòng, Vĩnh Phú, Quảng Trị, Bến Tre,... với các hình thức và tên gọi khác nhau như Quỹ bảo hiểm sức khỏe, Quỹ khám chữa bệnh nhân đạo, Quỹ BHYT tự nguyện... Sau một thời gian và từ những kết quả thu được trong thực hiện thí điểm đã cho thấy hướng đi đúng đắn trong việc lựa chọn chính sách BHYT để huy
động nguồn tài chính ổn định, phục vụ cho công tác khám chữa bệnh trong điều kiện, hoàn cảnh của nước ta.
Nhận thấy vai trò cần thiết và xu hướng tất yếu của BHYT, ngày 15/4/1992, Quốc hội thông qua Hiến pháp năm 1992 và Điều 39 quy định “...thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe”. Đây là cơ sở pháp lý quan trọng đặt nền móng đầu tiên cho chính sách BHYT ở Việt Nam. Trên cơ sở đó, ngày 15/8/1992, Hội đồng Bộ trưởng ban hành Nghị định số 299/HĐBT kèm theo Điều lệ BHYT, đánh dấu sự ra đời chính thức của chính sách BHYT ở nước ta.
1.5.2. Các giai đoạn phát triển của pháp luật bảo hiểm y tế
1.5.2.1. Giai đoạn trƣớc khi Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực thi hành từ năm 1992 đến 01/7/2009
Trong thời kỳ này, chính sách BHYT được quy định bởi các Nghị định của Chính phủ và trải qua các giai đoạn như sau:
Giai đoạn từ 1992 đến tháng 8 năm 1998: Nghị định 299/HĐBT
Đây là giai đoạn hình thành chính sách, xây dựng bộ máy thực hiện chính sách, thực hiện theo Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 và được bổ sung bằng Nghị định 47/CP ngày 6/6/1994. Pháp luật BHYT ở giai đoạn này có những nội dung cơ bản như sau:
o- Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc gồm có: cán bộ, công chức, viên chức, cán bộ hưu trí, mất sức lao động ở các khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động khu vực sản xuất kinh doanh của nhà nước và tư nhân nếu có từ 10 lao động trở lên. Các đối tượng khác tham gia BHYT theo khả năng và nhu cầu, trên cơ sở tự nguyện.
- Phạm vi quyền lợi: đảm bảo quyền lợi cơ bản trong khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú và không thực hiện cùng chi trả.
- Mức đóng: mức đóng đối với đối tượng tham gia bắt buộc được quy định là 3% mức lương và phụ cấp theo lương, trong đó người lao động đóng 1% và chủ sử dụng lao động đóng 2%.
- Tổ chức bộ máy BHYT: trong giai đoạn này, hệ thống BHYT trực thuộc Bộ Y tế và được tổ chức theo quy định của Thông tư số 11/BYT-TT ngày 17/9/1992 của Bộ Y tế, bao gồm cơ quan BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế và BHYT tỉnh, thành phố là một bộ phận trực thuộc Sở Y tế. Quỹ BHYT được quản lý theo từng tỉnh, hạch toán độc lập, không có sự bù đắp, điều tiết, hỗ trợ lẫn nhau (theo mô hình đa quỹ). Cơ quan BHYT Việt Nam ở Trung ương trực thuộc Bộ Y tế có trách nhiệm quản lý, hướng dẫn chuyên môn nghiệp vụ cho BHYT các tỉnh và ngành dưới sự giám sát của Hội đồng quản trị BHYT Việt Nam. BHYT tỉnh, thành phố và ngành chịu sự giám sát của Hội đồng quản trị BHYT địa phương hoặc của ngành.
Trong giai đoạn này, mặc dù còn non trẻ, chưa có kinh nghiệm, nhiều khó khăn, vướng mắc trong tổ chức thực hiện nhưng đã đạt được những kết quả nhất định. Số người tham gia BHYT ngày càng tăng. Năm 1995, số người tham gia BHYT đạt trên 7,1 triệu người, tăng gần gấp đôi năm 1993; năm 1998 đạt trên 9,89 triệu thẻ, tăng gần gấp 3 lần năm 1993. Tuy nhiên cũng không tránh khỏi những hạn chế nhất định: do hệ thống văn bản pháp luật quy định chưa đồng bộ, vừa làm vừa hoàn thiện nên cả 3 bên: người tham gia bảo hiểm, cơ quan bảo hiểm và cơ sở khám chữa bệnh đều có những khó khăn, vướng mắc.
- Quy định về đối tượng tham gia BHYT còn hạn hẹp, chưa mở rộng phạm vi bao phủ BHYT đến các đối tượng có nhiều tiềm năng. Quy định về
BHYT tự nguyện chưa tạo điều kiện để đông đảo các tầng lớp dân cư tham gia, đặc biệt là đối tượng nông dân chiếm phần lớn dân số.
- Quy định về các biện pháp, chế tài đảm bảo thực hiện pháp luật còn sơ sài nên tính răn đe thấp.
- Quỹ BHYT không tập trung thống nhất mà do các địa phương tự quản lý dẫn đến tình trạng quyền lợi BHYT không thống nhất trên phạm vi toàn quốc; khi một địa phương có nguy cơ mất cân đối thì chưa có cơ chế điều tiết; các địa phương coi quỹ BHYT là một nguồn ngân sách nên nguồn kinh phí kết dư của quỹ BHYT đã được một số địa phương điều tiết để chi cho các khoản mục chi tiêu khác.
Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 6/2005: Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ ngày 13/8/1998
Để giải quyết những bất cập trong quá trình thực hiện Nghị định 299/HĐBT, Chính phủ đã ban hành Nghị định 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 ban hành Điều lệ bảo hiểm y tế (Nghị định 58/1998/NĐ-CP) nhằm mở rộng chính sách BHYT, đa dạng hóa các loại hình bảo hiểm để mở rộng đối tượng tham gia, xác định rõ nghĩa vụ và trách nhiệm của các bên liên quan đến tổ chức thực hiện BHYT, đảm bảo cân đối quỹ, đảm bảo thống nhất quyền lợi giữa các địa phương, các đối tượng, thống nhất quản lý để việc triển khai được đồng bộ. Các điểm mới quan trọng của Nghị định 58/1998/NĐ-CP là: Tổ chức bộ máy của BHYT được thực hiện theo hệ thống tập trung, thống nhất từ trung ương đến địa phương. Ở trung ương BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế; ở tỉnh, thành phố có BHYT tỉnh, thành phố và BHYT ngành trực thuộc BHYT Việt Nam; quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước và được hạch toán độc lập với ngân sách nhà nước do đó có thể dễ dàng điều tiết khi cần thiết; mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt
buộc đối với cán bộ xã, phường, thị trấn đang hưởng sinh hoạt phí hàng tháng, người làm việc trong các cơ quan dân cử từ trung ương đến xã phường, các đối tượng là người có công theo pháp luật về người có công.
Nghị định 58/1998/NĐ-CP đã mang lại những kết quả đáng khích lệ trên nhiều mặt: đối tượng tham gia ngày càng tăng, đến cuối năm 2004 đã bao phủ khoảng 23% dân số theo cả hai hình thức BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện; số thu từ BHYT chiếm khoảng 28-32% tổng chi ngân sách nhà nước cấp cho cơ sở KCB, vừa đảm bảo nguồn thu ổn định cho hoạt động cơ sở KCB vừa đảm bảo tính công bằng trong khám chữa bệnh thông qua cơ chế bảo hiểm trên phạm vi cả nước. Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đạt được, cùng với sự phát triển về kinh tế - xã hội và một số chính sách mới ban hành liên quan đến hệ thống y tế, cơ sở khám chữa bệnh, Nghị định 58 cũng đã bộc lộ một số bất cập, cần phải điều chỉnh:
- Một số đối tượng thực hiện BHXH bắt buộc nhưng chưa được bổ sung vào nhóm thực hiện BHYT bắt buộc. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện mới chỉ dừng lại ở học sinh, sinh viên, chưa mở rộng sang các đối tượng khác.
- Chưa quy định rõ phạm vi, mức độ quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng trong khi sự tiến bộ về khoa học và công nghệ trong y học lại phát triển rất nhanh
- Phương thức cùng chi trả (20%) chỉ được thực hiện ở một số đối tượng có mức đóng góp cao (cán bộ, viên chức, người lao động trong các doanh nghiệp...) nhưng lại ít sử dụng dịch vụ y tế. Điều này được cho là không bình đẳng giữa các nhóm đối tượng.
- Phương thức thanh toán duy nhất là theo phí dịch vụ, vừa tăng chi phí hành chính, vừa chứa đựng rủi ro cao đối với sự an toàn quỹ của hệ thống
BHYT và không có tác dụng khuyến khích cơ sở khám chữa bệnh và người tham gia bảo hiểm tiết kiệm và nâng cao hiệu quả chi phí
- Trách nhiệm của các cơ quan quản lý nhà nước về BHYT chưa rõ ràng, đầy đủ sau khi BHYT sáp nhập với Bảo hiểm xã hội.
Giai đoạn từ tháng 7/2005 đến tháng 7/2009: Nghị định 63/2005/NĐ-CP của Chính phủ
Để khắc phục những hạn chế của Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, ngày 16/5/2005, Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 thay thế và có những nội dung mới như sau:
- Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được mở rộng đến tất cả đối