2.3.1 Dân số chọn mẫu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trực tràng giai đoạn II-III tại khoa Xạ trị Tổng Quát Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh có chỉ định hóa-xạ trị đồng thời trước và sau phẫu thuật từ 01/01/2019 - 31/12/2019.
2.3.2 Cỡ mẫu
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên trên 30 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư trực tràng giai đoạn II-III tại khoa Xạ trị Tổng Quát Bệnh viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh có chỉ định hóa - xạ trị đồng thời từ 01/01/2019 - 31/12/2019. Do phải lập 3 kế hoạch xạ trị cho mỗi bệnh nhân nên trong thời hạn một năm, công trình chỉ thực hiện được khoảng trên dưới 30 trường hợp (tổng số 90 kế hoạch).
Phương pháp chọn mẫu
4.3.3.1 Tiêu chí chọn bệnh
- Bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II-III
- Có chỉ định hóa xạ đồng thời trước phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật.
- Thời gian tối thiểu từ lúc phẫu thuật đến khi xạ trị ít nhất 30 ngày và không quá 6 tháng.
4.3.3.2 Tiêu chí loại trừ
- Bệnh nhân đã hoặc đang mắc các bệnh lý ung thư khác
- Bệnh nhân có di căn hạch ngoài vùng chậu, còn bướu sau mổ hoặc diện cắt (+)
- Bệnh nhân đã được xạ trị trước đó vào vùng chậu
2.3.3 Quy trình nghiên cứu
Sơ đồ 2.1: Quy trình tiến hành nghiên cứu
2.3.4 Các bước tiến hành
2.3.4.1 Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC 8th 30 trường hợp có chỉ định hóa-xạ trị đồng thời Bác sĩ tiến hành vẽ đường bao thể tích đích và cơ quan lành Chụp CT mô phỏng và chuyển hình ảnh vào máy lập kế hoạch xạ trị Lập kế hoạch xạ trị với kỹ thuật 3D-CRT Lập kế hoạch xạ trị với kỹ thuật IMRT Lập kế hoạch xạ trị với kỹ thuật VMAT
Bác sĩ và Kỹ sư cùng duyệt kế hoạch điều trị và chọn lựa phương án tối ưu nhất
2.3.4.2 Chỉ định xạ trị [69],[93]
Bảng 2.1: Chỉ định xạ trị ngoài ung thư trực tràng của Khoa Xạ trị Tổng Quát BVUB TPHCM Chỉ định xạ trị Thể tích xạ TNM CTV nguy cơ chuẩn CTV nguy cơ cao Sau phẫu thuật
pT1-T2N0M0 Không có chỉ định xạ
pT3N0M0
pT3N1a,N1bM0
1. Capecitabine 2 chu kỳ trước xạ 2. HXĐT 50,4 Gy/28 phân liều + Capecitabine
3. Capecitabine 3 chu kỳ sau xạ
45Gy 50,4Gy pT4N0M0 pT1-4N1aM0 pT3N1cM0 pT4N1bM0 pT4N1cM0 pT1-4N2M0
1. Hóa trị tại Khoa Nội 4 (phác đồ Xelox 3 chu kỳ)
2. HXĐT 50,4Gy/28 phân liều + Capecitabine
3. Hóa trị tại Khoa Nội 4 (phác đồ Xelox 3 chu kỳ)
45Gy 50,4Gy
Trước phẫu thuật
cT1-2 N1-2 cT3-4 N bất kỳ
HXĐT 50,4Gy/28 phân liều + Capecitabine
45Gy 50,4Gy
Theo phác đồ xạ trị của Khoa Xạ trị Tổng Quát Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh, những trường hợp ung thư trực tràng sau mổ từ pT3 hoặc có hạch dương tính pN(+) sẽ cần xạ trị bổ túc kết hợp hóa trị Capecitabine. Tuy nhiên, tùy theo giai đoạn bướu và số lượng hạch dương tính sau mổ, bác sĩ điều trị cân nhắc xạ trị bổ túc kết hợp Capecitabine đơn chất hoặc kết hợp hóa trị đa chất nhằm đem lại lợi ích tối đa cho người bệnh. Những trường hợp ung thư trực tràng có kích thước bướu lớn, nhiều hạch nghi ngờ di căn trên hình ảnh học hoặc bướu nằm thấp nên thực hiện hóa-xạ trị trước phẫu thuật để thu nhỏ bướu, tạo thuận lợi cho phẫu thuật triệt để và tăng khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn cho người bệnh.
a) Liều lượng Capecitabine trong phác đồ hóa-xạ trị đồng thời sau phẫu thuật: [81]
Trước xạ trị: Capecitabine 1250mg/m2/lần x 2 lần (sáng – chiều) trong 02 tuần, nghỉ 01 tuần, x 2 chu kỳ.
Trong lúc xạ trị:
Bắt đầu xạ trị vào tuần thứ 8
Capecitabine 825mg/m2/lần x 2 lần (sang - chiều), 5 ngày/tuần x 6 tuần Sau xạ trị: bắt đầu sau xạ 01 tuần, Capecitabine 1250mg/m2/lần x 2 lần (sáng - chiều) trong 02 tuần, nghỉ 01 tuần, 3 chu kỳ.
b)Liều lượng Capecitabine trong phác đồ hóa-xạ trị đồng thời trước phẫu thuật: Trong lúc xạ trị: Capecitabine 825mg/m2/lần x 2 lần (sáng - chiều), 5 ngày/tuần) x 6 - 7 tuần
Phẫu thuật sau khi kết thúc xạ trị từ 6 - 8 tuần.
Sau phẫu thuật: tiếp tục hóa trị hỗ trợ. Tùy giai đoạn bệnh, hóa trị hỗ trợ có thể là Capecitabine đơn chất hoặc phác đồ hóa trị đa chất như Xelox, FOLFOX …
Hình 2.1: Phác đồ hóa-xạ trị đồng thời với Capecitabine trong ung thư trực tràng
2.3.4.3 Mô phỏng
1. Kiểm tra đối chiếu thông tin bệnh nhân: tên, năm sinh, địa chỉ, khoa phòng, bệnh lý
2. Làm đầy bàng quang:
a. Dặn bệnh nhân đi tiểu sạch b. Sau đó, uống 500ml nước lọc
c. Sau 60 phút, chụp CT scan mô phỏng
3. Dụng cụ: Gối A kê đầu (nếu dùng kỹ thuật 3D-CRT), túi hút chân không (nếu dùng kỹ thuật IMRT hoặc VMAT)
4. Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai tay trên ngực, hai chân duỗi thẳng.
5. Khám hậu môn trực tràng: ghi nhận vị trí bờ dưới bướu (xạ trị trước phẫu thuật) hoặc vị trí miệng nối (xạ trị sau phẫu thuật) so với bờ hậu môn để xác định bờ dưới trường chiếu xạ.
6. Đánh dấu bờ hậu môn bằng một hạt kim loại dán vào da hậu môn 7. Tâm xạ dự kiến:
a. Dựa vào nội soi, MRI trước mổ, thăm hậu môn trực tràng xác định tâm CT scan mô phỏng
b. Tâm CT scan mô phỏng:
Dấu xăm trung tâm: điểm giữa bụng trên đường giữa (vị trí tâm tùy thuộc vị trí bướu ban đầu)
Dấu xăm hai bên: đo bề bày của bệnh nhân (khoảng cách từ bàn mô phỏng đến mặt trên bụng), lấy 1/3 bề dày từ mặt bàn mô phỏng.
8. Chụp CT scan ± cản quang:
Kiểm tra hình ảnh: vị trí tâm xạ đúng yêu cầu, đánh dấu đủ chì. Độ dày lắt cắt: 2,5mm (CT mô phỏng 4D), 3mm (CT mô phỏng 2 lát) Chụp CT scan mô phỏng:
Giới hạn dưới:
Dưới bờ hậu môn (đã đánh dấu) 5cm Giữa đùi trong trường hợp xạ hạch bẹn.
Giới hạn trên: Khe L1 – L2
Đảm bảo đủ hạch di căn và các cơ quan lành trong trường hợp di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng.
9. Chụp hình lưu vào phiếu xạ trị 10. Ghi đầy đủ các thông số và lưu ý vào phiếu mô phỏng (hình bên)
11. Xăm dấu
Hình 2.2 : Hình ảnh mô phỏng xạ trị kỹ thuật 3D-CRT trong ung thư trực tràng
(Đường màu xanh lá cây là đường laser dọc giữa và hai bên, dấu thập màu đỏ là tâm xạ trị ở giữa và hai bên)
Hình 2.3 : A : Túi hút chân không toàn thân ; B : Túi hút chân không nửa thân “Nguồn: Civco radiotherapy” [48]
2.3.4.4 Lập kế hoạch điều trị a) Vẽ thể tích cơ quan lành: [43]
Cơ quan Giới hạn
Cổ xương đùi Từ chỏm xương đùi đến ngang giới hạn dưới ụ ngồi Bàng quang Từ đáy đến đỉnh bàng quang
Bao ruột
Vẽ khoang ruột trừ cơ, xương và bó mạch chậu từ trên PTV 1cm đến hết quai ruột non/đại tràng thấp nhất hoặc đến giới hạn trên của trực tràng. Chỉnh sửa sai lệch giữa các lát cắt. Sau đó trừ đi các cấu trúc không phải hệ tiêu hóa (bàng quang, tử cung, phần phụ, túi tinh).
Cổ xương đùi
Hình 2.4: Vẽ thể tích cơ quan lành (cổ xương đùi hai bên)
Bàng quang
Bao ruột:
Hình 2.6: Vẽ thể tích cơ quan lành (Bao ruột)
b) Vẽ thể tích đích [69], [80], [93]
Bảng 2.2: Thể tích xạ trị ung thư trực tràng
CTV nguy cơ chuẩn CTV nguy cơ cao
Giai đoạn T Mạc treo trực tràng Hạch trước xương cùng Hạch cạnh động mạch chủ bụng Hố ngồi trực tràng Cơ thắt Hạch chậu trong Hạch bịt Hạch chậu ngoài Hạch bẹn T3 + + - - - + + (N2) - - T3 + hạch ngoài mạc treo + + - - - + + + - T4 (xâm lấn phía trước) + + - - - + + + + (xâm lấn 1/3 dưới âm đạo) T4 (xâm lấn cơ thắt) + + - + (xâm lấn hố ngồi / cơ thắt ngoài + + + + + Hạch cạnh ĐMC bụng (+) + + + - - + + + - Hạch bẹn (+) + + - - - + + + CTV nguy cơ cao và thể tích nền bướu khu trú
Vị trí Giới hạn [93] Theo
AGITG [67]
Ghi chú Giới hạn trên Giới hạn dưới
Khoang trước xương cùng Bụng Trên: chỗ chia động mạch chủ bụng/ 5mm trên hạch (+) cao nhất Xạ khi có hạch (+) vùng này
Dưới: ụ nhô xương cùng
Trước: 1cm trước đốt sống thắt lưng Sau: bờ trước đốt sống thắt lưng Bên: bờ ngoài động mạch chậu chung Chậu Trên: chỗ chia động
mạch chậu chung/ ụ nhô
xương cùng được gộp -Thường
trong mạc treo trực tràng và hạch
bên
Dưới: giới hạn dưới của
mạc treo trực tràng Bờ dưới xương cụt Trước: 1cm trước đốt sống Sau: bờ trước đốt sống Bên: khớp cùng chậu
Vị trí Giới hạn [93] Theo
AGITG [67] Ghi chú Giới hạn trên Giới hạn dưới
Mạc treo trực tràng
Trên: chỗ chia của động mạch mạc
treo tràng dưới thành động mạch sigma và động mạch trực tràng trên Chỗ nối sigma trực tràng Cân nhắc cộng CTV- PTV không đẳng hướng về phía trước để lấy sự di động của bàng quang/tử cung.
Dưới: khi cơ nâng hậu môn đi vào
cơ thắt ngoài (không còn mô mỡ quanh trực tràng)
Trước:
- Trên: 7mm từ động mạch trực tràng trên, không lấy ruột - Giữa/dưới: cân mạc treo trực tràng, giới hạn sau của các cơ quan vùng chậu trước
Sau: phía trước xương cùng-cụt tới
mức của hố ngồi trực tràng (bao gồm phần giữa của khoang trước xương cùng)
Bên:
- Trên / giữa: cân mạc treo trực tràng nếu thấy/ giới hạn trong của hạch bên và động mạch chậu ngoài - Dưới: bờ trong cơ nâng hậu môn
Hạch bên Có thể vẽ chung hạch chậu trong và hạch bịt Hạch chậu trong
Trên: chỗ chia động mạch chậu
chung Giới hạn trên: khi cT3N0, MRF(-), giới hạn trên có thể thấp xuống ngang mức chia đôi của động mạch mạc treo trực tràng dưới Các trường hợp khác (MRF+/ cT4/N+) : nên lấy theo
chỗ chia động mạch chậu chung
Dưới: nơi cơ nâng hậu môn đi
vào cơ thắt ngoài (sàn chậu)
Ngang kênh bịt/ khi không còn khoảng trống giữa cơ bịt trong và cơ quan đường giữa Trước:
-Chậu trên: 7mm quanh mạch máu
Sau: bờ ngoài của khớp cùng
chậu
Ngoài:
- Trên: cơ thắt lưng chậu, xương chậu
- Giữa: bờ trong của cơ vách chậu (cơ hình lê và cơ bịt trong)
Hạch bịt
Trước:
-Chậu giữa: thành sau của hạch chậu ngoài
-Chậu thấp (khi động mạch chậu ngoài ra khỏi khung chậu): bờ trước của động mạch bịt Xạ khi: -hạch chậu trong (+) - cT4 - cN2
Vị trí Giới hạn [93] Ghi chú Giới hạn trên Giới hạn dưới
Hạch chậu ngoài
Trên: chỗ chia động mạch chậu chung
Xạ khi: - cT4 - hạch trước bên (+) (hạch bịt)
Dưới: khi tĩnh mạch mũ sâu bắt qua động mạch
chậu ngoài/ giữa trần ổ cối và gờ mu
Trước:
+ 7mm trước mạch máu
+ 1,5 cm phía trước ngoài dọc theo cơ thắt lưng chậu để trùm các hạch trước ngoài
Ngoài: cơ thắt lưng chậu
Trong: 7 mm trong mạch máu, trừ các cơ quan vùng chậu
Hạch bẹn
Trên: khi động mạch mũ sâu đi qua động mạch chậu ngoài/giữa trần ổ cối và gờ mu Giới hạn dưới của ụ ngồi Xạ khi: hạch bẹn (+), bướu xâm lấn kênh hậu môn, cơ
thắt ngoài, bướu T4 xâm
lấn 1/3 dưới âm đạo
Dưới: nơi tĩnh mạch hiển lớn đi vào tĩnh mạch đùi
Trước: ít nhất 20mm quanh mạch máu bẹn, gộp bất kì hạch nào thấy được
Sau: tam giác đùi , gồm: cơ thắt lưng chậu,cơ lược và cơ dạng dài
Trong: 10-20mm quanh mạch máu đùi và bất kì hạch thấy được
Ngoài: bờ trong cơ thắt lưng chậu
Cơ
thắt Từ chỗ nối hậu môn – trực tràng, bao
quanh cơ thắt
Xạ trị khi bướu xâm lấn cơ thắt
Hố ngồi trực tràng
Trên: khi động mạch âm hộ dưới rời
khỏi khung chậu (ụ ngồi, cơ bịt trong, cơ mông lớn)
Xạ khi bướu xâm lấn ra cơ thắt ngoài hoặc hố ngồi
trực tràng
Dưới: mp chếch đi qua dưới bó cơ thắt
và ụ ngồi
Sau:
Giữa- trên: cơ mông lớn Dưới: mặt phẳng đi qua mặt sau bó cơ thắt
Trong: cơ nâng hậu môn
Ngoài: ụ ngồi, cơ bịt trong, cơ mông lớn
c) Lập trường chiếu và tính toán liều xạ trị 3D-CRT, IMRT, VMAT: Kĩ thuật 3D:
3 trường chiếu: P180, L90 và R270 4 trường chiếu: A0, P180, L90 và R270
Kĩ thuật IMRT: có thể cân nhắc sử dụng 7 trường chiếu để đạt liều tối ưu. Kĩ thuật VMAT: có thể sử dụng 2 hoặc 3 cung tròn để tính liều.
2.3.4.5 Đánh giá kế hoạch xạ trị [28], [69], [93]
Chúng tôi đưa ra rất nhiều tiêu chí đánh giá kế hoạch xạ trị theo bảng dưới đây để lựa chọn phương án tối ưu cho kế hoạch xạ trị. Đối với bao ruột, chúng tôi chọn xét liều bao ruột với V45<195cc, nếu không đạt xét tiêu chí V50<195cc. Đối với bàng quang, vì khả năng chịu được liều xạ trị của bàng quang tương đối cao (Dmax < 65 Gy có nguy cơ độc tính độ 3 là < 6% [28]) mà tổng liều xạ trị chỉ có 50,4 Gy nên đánh giá liều xạ trị bàng quang tương đối thuận lợi. Đối với cổ xương đùi, chúng tôi chọn xét liều V45 < 5%, nếu không đạt có thể xét tiêu chí V45 < 25% hoặc V50 < 5%.
Bảng 2.3: Đánh giá kế hoạch xạ trị