II. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
3.Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
3.1 Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)
Thụ tinh nhân tạo (IUI) giúp tăng số lượng tinh trùng ở nơi thụ tinh quanh thời điểm rụng trứng. Trong kỹ thuật này người ta thường phối hợp với kích thích buồng trứng và gây phóng noãn chủ động bằng hCG để tăng tỉ lệ thành công. Các nghiên cứu về IUI cho các trường hợp vô sinh nam cho thấy kích thích buồng trứng với clomiphene citrate không làm tăng tỉ lệ có thai, trong khi sử dụng gonadotropins giup cải thiện tỉ lệ có thai (Duran et al., 2002). Tỉ lệ có thai với chỉ định vô sinh nam của IUI không cao, từ 3-10% (Speroff and Fritz, 2005). Tuy nhiên, IUI tương đối rẻ tiền và hiệu quả trong điều trị vô sinh nam mức độ nhẹ. Đây là chọn lựa đầu tay cho bất thường tinh trùng nhẹ. Tinh trùng cần được lọc, rửa và cô đặc trong thể tích nhỏ. Chỉ nên thực hiện tối đa 3-4 chu kỳ và kết hợp với kích thích buồng trứng, nếu thất bại nên chuyển IVF/ICSI. Tuy nhiên, tổng số tinh trùng di động trong mẫu tinh dịch phải đạt ít nhất 10 triệu hoặc tổng số tinh trùng di động trong mẫu bơm phải đạt tối thiểu 1 triệu để đảm bảo tỉ lệ thành công ở mức chấp nhận được. Tỉ lệ tinh trùng hình dạng bình thường trong mẫu tinh dịch cũng phải đạt từ 5% trở lên và tỉ lệ tinh trùng di động trong mẫu bơm phải trên 20% khi
chỉ định IUI cho vô sinh nam. Đây là các giới hạn thấp nhất được ghi nhận qua y văn. Tại Bệnh viện từ Dũ, chúng tôi ghi nhận gần như không có trường hợp nào có thai nếu tổng số tinh trùng di động trong mẫu tinh dịch dưới 10 triệu hoặc mật độ tinh trùng di động trong mẫu bơm dưới 2 triệu. Mỗi trung tâm, tùy theo phác đồ và kết quả cụ thể, có thể sẽ có các dữ liệu khác nhau về các ngưỡng này. Các dữ liệu này rất cần thiết để tư vấn và cho bệnh nhân và chọn lựa các điều trị phù hợp (Voorhis et al, 2001; Duran et al., 2002; Ombelet et al., 2003; Van Weert et al., 2004).
Việc trữ lạnh tinh trùng nhiều lần rồi gộp lại để bơm tinh trùng nhằm gia tăng số lượng tinh trùng là không hiệu quả vì tinh chất lượng càng kém thì tỉ lệ sống sau trữ lạnh càng thấp và khả năg thụ tinh của tinh trùng sau trữ lạnh cũng bị ảnh hưởng. Đối với tinh trùng chất lượng và số lượng bình thường, tỉ lệ sống sau trữ lạnh là vào khoảng 50% (HM Tường và CS., 1999).
3.2. Thụ tinh trong ống nghiệm( In vitro fertilisation- IVF
Bình thường cần phảI có 50.000 – 100.000 tinh trùng di động để có thể thụ tinh một noãn trong môi trường nhân tạo. NgườI ta thấy rằng số lượng tinh trùng di động có được sau khi lọc rữa dướI 0,1-1 triệu thì tỷ lệ thụ tinh cũa noãn khi thực hiện IVF rất thấp, đồng thờI tỷ lệ không có thụ tinh hoàn toàn và không có phôi chuyển rất cao. Để có được 0,5-1 triệu tinh trùng di động trong mẫu tinh dịch ban đàu phảI đạt tốI thiểu 5 triệu. Do đó, IVF thường chỉ được áp dụng cho những trường hợp thiểu năng tinh trùng nặng hay thiểu năng tinh trùng nhẹ đã thất bạI vớI nhiều chu kỳ IUI
3.3. Bơm tinh trùng vào bào tương ( Intracyto-plasmic sperm injection ICSI) ICSI)
Kỹ thuật ICSI ra đời được xem là một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh nam. ICSI sử dụng tinh trùng từ tinh dịch, mào tinh hoặc tinh hoàn là một kỹ thuật hiệu quả với tỉ lệ thụ tinh và tỉ lệ có thai cao. Với kỹ thuật này, chỉ cần 1 tinh trùng để thụ tinh cho 1 trứng.
ICSI có thể được chỉ định cho nhiều dạng vô sinh nam như tinh trùng ít, tinh trùng di động yếu, tinh trùng dị dạng nhiều, không có tinh trùng do tắc hoặc không tắc, tinh trùng không có cực đầu, kháng thể kháng tinh trùng, bất thường gắn kết giữa tinh trùng và màng trong suốt, bất thường phản ứng cực đầu.
Kể từ khi ra đời, ICSI được đón nhận và nhanh chóng phát triển thành kỹ thuật cơ bản và tiêu chuẩn trong điều trị vô sinh nam. ICSI được xem là điều trị tiêu chuẩn cho bất thường tinh trùng nặng. (Palermo et al, 1993; Van Steirteghem et al., 1993; Payne et al., 1994, Mansour et al., 1995). Sau đó, ICSI cũng được đánh giá là điều trị tiêu chuẩn cho các trường hợp sinh thiết tinh trùng ở những trường hợp azoospermia do tắc hay không do tắc (PESA, MESA, TESE, TESA) (Silber et al, 1994; Tournaye et al., 1994; Craft et al., 1995; Hovatta et al., 1995, Mansour et al.,1996).
Gần đây, người ta phát hiện 29% vô sinh không rõ nguyên nhân là có bất thường về phản ứng cực đầu của tinh trùng (Liu and Baker, 2003). Những trường hợp này thường dẫn đến kết quả là IUI không có thai và khi làm IVF hoàn toàn không thụ tinh và không có phôi. Để tránh nguy cơ không có phôi khi làm IVF ở
những trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân, chiến lược ½ IVF + ½ ICSI hiện nay được áp dụng khá phổ biến (Bungum et al., 2004).
Các trường hợp thiểu năng tinht rùng, khả năng gắn kết giữa tinh trùng với màng trong suốt của trứng giảm. Tình trạng này càng nặng nếu nếu tinh trùng bất thường càng nhiều (Liu et al, 2003). Do đó nên ICSI thay vì thử IVF cho trường hợp tinh trùng ít sẽ giúp cải thiện tỉ lệ thụ tinh, tăng số phôi có được và giảm nguy cơ không có phôi (Liu and Baker, 2004).
Cho đến nay, người ta thấy rằng tỉ lệ dị tật của các em bé sinh ra từ kỹ thuật ICSI không cao hơn so với dân số bình thường. Tuy nhiên cần tư vấn bệnh nhân rằng có thể có nguy cơ tăng tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể và nguy cơ truyền một số bệnh lý gây vô sinh có liên quan đến di truyền cho con.