6.1 Kết luận
Y tế t− nhân hiện nay thực sự đã là một bộ phận cấu thành trong hệ thống y tế Việt nam. Sau hơn 10 năm đ−ợc hợp pháp hóa, y tế t− nhân đã phát triển mạnh mẽ và nhanh chóng cả về tính đa dạng, số l−ợng và quy mô. Sự tồn tại và tính phổ biến của y tế t− nhân đã đ−ợc khẳng định qua sự có mặt của các cơ sở y tế t− nhân trên mọi miền đất n−ớc. Trên toàn quốc chỉ có 3,4% số xã không có thầy thuốc t− nhân hành nghề(7).
Về quy mô, y tế t− nhân Việt nam hiện nay có quy mô nhỏ, chủ yếu chỉ là các phòng khám hay các cơ sở xét nghiệm với một cá nhân hoặc một nhóm nhỏ các thầy thuốc hành nghề. Tuy nhiên, tại các khu đô thị lớn nh− Hà nội, Tp. Hồ Chí Minh, các bệnh viện t− nhân phát triển khá nhanh. Nếu nh− năm 1998 cả n−ớc mới có 4 bệnh viện t− nhân với 225 gi−ờng bệnh thì đến tháng 7/2005 đã có 43 bệnh viện t− với 3.245 gi−ờng bệnh, và theo báo cáo mới nhất của Vụ Điều trị tính đến hết năm 2006 số bệnh viện t− đã lên tới 59 bệnh viện. Điều này thể hiện tiềm năng của khu vực t− nhân đóng góp trong cung cấp các dịch vụ điều trị nội trú thời gian tới.
Về phân bố, y tế t− nhân phân bố không đồng đều, tập trung chủ yếu ở các vùng có điều kiện kinh tế phát triển, mất cân đối rõ rệt giữa thành thị, nông thôn cũng nh− giữa các vùng địa lý. Số l−ợng ng−ời hành nghề y t− nhân cao nhất ở các vùng đồng bằng sông Hồng (28,7%), Đông Nam Bộ (19,8%) và đồng bằng Sông Cửu Long (17,8%), trong khi ở những vùng miền núi, vùng sâu vùng xa nh− Tây Bắc và Tây Nguyên, tỷ lệ này chỉ chiếm 1,6% và 2% (7).
Về dịch vụ, y tế t− nhân chủ yếu cung cấp các dịch vụ sơ cứu ban đầu và điều trị các bệnh thông th−ờng. Trung bình một ng−ời Việt nam có 1,8 lần sử dụng dịch vụ tại cơ sở y tế t− nhân so với 1,2 lần tại cơ sở y tế nhà n−ớc tuyến xã và 0,8 lần tại bệnh viện công. T− nhân hoạt động mạnh ở lĩnh vực khám chữa bệnh ngoại trú, còn dịch vụ điều trị nội trú và phòng bệnh hầu nh− thuộc phạm vi của Nhà n−ớc. Khám chữa bệnh bằng y học cổ truyền là một lĩnh vực có sự hoạt động mạnh mẽ của y tế t− nhân nh−ng khó kiểm soát. Đa phần ng−ời hành nghề y học cổ truyền th−ờng hành nghề theo gia truyền, không đ−ợc đào tạo chính quy nên sự quản lý của Nhà n−ớc về
chất l−ợng dịch vụ cũng nh− năng lực chuyên môn rất hạn chế. Không có sự khác biệt rõ rệt trong lựa chọn sử dụng dịch vụ y tế t− nhân khi xét về lứa tuổi, trình độ học vấn và lứa tuổi của ng−ời sử dụng dịch vụ y tế t− nhân. T− nhân không chỉ phục vụ cho ng−ời giàu mà là sự lựa chọn −u tiên của mọi ng−ời dân, kể cả ng−ời nghèo.
Không nh− các cơ sở Nhà n−ớc đ−ợc bao cấp về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và một phần chi phí th−ờng xuyên, giá cho điều trị nội trú tại cơ sở y tế t− nhân cao hơn do họ phải khấu hao trang thiết bị và các đầu t− ban đầu lớn. Tuy nhiên, khả năng cạnh tranh về giá cho khám chữa bệnh ngoại trú của các cơ sở y tế t− nhân là khá cao. Ngoài ra các chi phí khác liên quan đến sử dụng dịch vụ nh− chi phí đi lại, chăm sóc bệnh nhân, chi phí cơ hội lại thấp hơn so với bệnh viện công. Điều này giải thích về vai trò của y tế t− nhân đóng góp đáng kể trong khám chữa bệnh ngoại trú nh−ng hạn chế trong cung cấp dịch vụ nội trú.
Đào tạo và đào tạo lại cho ng−ời hành nghề y tế t− nhân là rất hạn chế và d−ờng nh− tách biệt khỏi hệ thống công. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy ng−ời hành nghề y tế t− nhân rất mong muốn đ−ợc đào tạo và cập nhật các kiến thức về chuyên môn.
Hành nghề y d−ợc t− nhân vẫn là khu vực hầu nh− ch−a đ−ợc kiểm soát và điều tiết chặt chẽ, đồng thời chất l−ợng dịch vụ y tế t− nhân cũng là một vấn đề đáng đ−ợc quan tâm. Việc kê đơn bất hợp lý và bán thuốc tràn lan gây ra tình trạng kháng thuốc và tăng tỷ lệ mắc tác dụng phụ (31). Ngoài ra, do thiếu trang thiết bị cũng nh− kiến thức nên việc chẩn đoán và điều trị của một số thầy thuốc t− nhân còn hạn chế (32). Số cán bộ nhà n−ớc hành nghề y tế t− nhân là khá phổ biến. Số ng−ời hành nghề y tế t− nhân không có giấy phép còn cao. Đi kèm với việc hoạt động không phép là sự thiếu hụt trong khâu kiểm tra giám sát cả về chuyên môn, trang thiết bị, vệ sinh môi tr−ờng, quy chế hành nghề, thuốc và tài chính.
Về chất l−ợng dịch vụ đ−ợc cung cấp bởi y tế t− nhân, đa phần các cơ sở y tế t− nhân có các trang thiết bị tối thiểu dùng cho chẩn đoán bệnh thông th−ờng nh−ng chỉ có tỷ lệ nhỏ các cơ sở t− nhân có các trang thiết bị dùng cho điều trị, phẫu thuật và trang thiết bị hiện đại. Kiến thức của ng−ời hành nghề t− nhân đánh giá qua nhận biết và xử trí một số bệnh thông th−ờng còn
thấp. Tuy nhiên, chất l−ợng dịch vụ y tế t− nhân lại đ−ợc ng−ời sử dụng đánh giá khá cao.
Do thiếu cân xứng về thông tin, ng−ời sử dụng dịch vụ y tế th−ờng không có đủ kiến thức về ph−ơng pháp điều trị và phòng bệnh phù hợp nên phụ thuộc gần nh− hoàn toàn vào ng−ời cung cấp dịch vụ y tế. Chất l−ợng dịch vụ từ phía ng−ời sử dụng là chất l−ợng tự cảm nhận của họ nh− thái độ của thầy thuốc với bệnh nhân, cơ sở vật chất và trang thiết bị của cơ sở mà không liên quan đến chất l−ợng về mặt kỹ thuật. Họ rất dễ bị đối mặt với tình trạng lạm dụng thuốc, điều trị và thiếu kiến thức chuyên môn của ng−ời cung cấp dịch vụ. Gần nhà, thuận tiện, không mất thời gian chờ đợi, thái độ thầy thuốc tốt là các yếu tố chính thu hút bệnh nhân đến với các cơ sở y tế t− nhân hơn là khả năng chuyên môn của thầy thuốc. Đào tạo và nâng cao kiến thức về điều trị và phòng bệnh cho ng−ời sử dụng dịch vụ y tế là rất cần thiết để tăng chất l−ợng dịch vụ và tránh tình trạng lạm dụng điều trị từ phía ng−ời cung cấp.
6.2 Kiến nghị
Y tế t− nhân cần đ−ợc nhìn nhận không thể tách rời mà phải là bộ phận cấu thành của hệ thống y tế Việt nam. Các chính sách đối với y tế t− nhân cần h−ớng về mục tiêu là giảm gánh nặng tài chính cho ng−ời dân và nâng cao khả năng tiếp cận của ng−ời dân tới các dịch vụ có chất l−ợng, dù đó là dịch vụ công hay t−.
• Quản lý nhà n−ớc đối với khu vực y tế t− nhân
Bên cạnh các quy định đối với các cơ sở y tế t− nhân nh− yêu cầu phải đăng ký hoạt động, tiêu chuẩn tối thiểu mà cơ sở y tế phải đạt đ−ợc, và thời gian bắt buộc phải phục vụ trong một cơ sở y tế tr−ớc khi đứng ra hoạt động t− độc lập, hoạt động thanh tra, kiểm tra, giám sát cần phải đ−ợc tăng c−ờng. Cần đảm bảo số l−ợt thanh kiểm tra th−ờng kỳ và đột xuất tối thiểu tới các cơ sở y tế t− nhân cả có phép và không phép và áp dụng các biện pháp xử phạt nghiêm khắc đối với các cơ sở vi phạm. Việc thành lập các Hội nghề nghiệp cũng là rất cần thiết để bảo vệ ng−ời hành nghề khi có các rủi ro nghề nghiệp cũng nh− vai trò tự điều phối và tự quản lý của các hội nghề nghiệp.
• Chính sách hỗ trợ phát triển khu vực y tế t− nhân
Điều này có thể thực hiện theo chủ tr−ơng xã hội hóa các hoạt động y tế. Đối với các bệnh viện t− nhân, nhà n−ớc nên có những chính sách −u đãi, trợ giá và khuyến khích hơn nữa cho các bệnh viện t− trong thời gian đầu mới hoạt động so với hiện nay để tăng c−ờng đầu t− xây dựng bệnh viện.
Đối với các vùng khó khăn nh− vùng núi, vùng sâu vùng xa, và vùng nhiều đồng bào dân tộc thiểu số có thể thực hiện mềm dẻo hơn các quy định về điều kiện hành nghề, nh− trình độ bằng cấp, cơ sở vật chất. Vấn đề đào tạo trong lực l−ợng cán bộ hành nghề y tế t− nhân cần đ−ợc đổi mới, để những ng−ời hoạt động trong lĩnh vực này có điều kiện học tập nâng cao trình độ chuyên môn và có bằng cấp.
• Tăng c−ờng chất l−ợng dịch vụ y tế t− nhân
Để nâng cao chất l−ợng dịch vụ b−ớc đầu tiên là phải xây dựng đ−ợc các phác đồ chẩn đoán và điều trị chuẩn, b−ớc thứ hai là phổ biến rộng rãi nhằm nâng cao kiến thức của thầy thuốc và có sự giám sát, kiểm tra chặt chẽ để họ tuân thủ theo đúng phác đồ, tránh tình trạng lạm dụng thuốc gây kháng thuốc.
Kiểm soát đầu vào là một biện pháp để nâng cao chất l−ợng nh− yêu cầu phải đăng ký hoạt động, tiêu chuẩn tối thiều mà cơ sở y tế phải đạt đ−ợc, thời gian bắt buộc phải phục vụ trong một cơ sở y tế tr−ớc khi đứng ra hoạt động t− độc lập. Việc tự quản lý, tự giám sát chuyên môn thông qua các hội nghề nghiệp cũng là một biện pháp hiệu quả. áp lực từ phía ng−ời sử dụng đóng vai trò quan trọng để bảo vệ họ khỏi những hậu quả cả về tài chính và sức khỏe do thiếu cân xứng về thông tin. Cần phải tạo cơ hội cho ng−ời sử dụng lên tiếng nói của họ bằng cách các quyền của bệnh nhân cần phải đ−ợc rõ ràng, các kênh hỏi đáp và khiếu nại cần phải đơn giản và thuận tiện, quá trình xử lý phải minh bạch, rõ ràng và hệ thống pháp lý cần phải hoàn thiện.
• Đào tạo và đào tạo lại đối với ng−ời hânh nghề y tế t− nhân
Tăng c−ờng đào tạo cho ng−ời hành nghề y tế t− nhân về các kiến thức chuyên môn cơ bản nh− chăm sóc sức khỏe ban đầu, sức khỏe sinh sản, nhi khoa, bệnh mãn tính thông qua các lớp ngắn hạn và vào các thời điểm
thích hợp. Đào tạo lại và cung cấp thông tin về các bệnh mới, thuốc mới cần phải đ−ợc tổ chức th−ờng kỳ để cập nhật kiến thức cho ng−ời hành nghề.
• Vấn đề bác sĩ cán bộ y tế nhà n−ớc hành nghề y t− nhân
Việc thực hiện Điều 53.2 trong Pháp lệnh hành nghề y d−ợc t− nhân “tiến tới cấm cán bộ, công chức hành nghề y d−ợc t− nhân từ 31/12/2010” cần đ−ợc xem xét một cách toàn diện các tác động về văn hóa, kinh tế – xã hội. Cán bộ công làm t− là hiện t−ợng xảy ra ở hầu nh− tất cả các n−ớc, bất chấp thu nhập, kể cả ở các n−ớc có quy định cấm nh− Trung quốc (33).
Cán bộ công làm t− đ−ợc coi nh− là một giải pháp tạm thời nhằm giảm gánh nặng tài chính để tuyển dụng và giữ chân các bác sĩ có kỹ năng trong hệ thống y tế nhà n−ớc, tăng tiếp cận dịch vụ y tế với các bác sĩ có chuyên môn cao và kinh nghiệm, giảm quá tải cho các cơ sở y tế nhà n−ớc. Tuy nhiên cũng có rất nhiều những ảnh h−ởng tiêu cực từ việc cán bộ công làm t− nh− đã phân tích trong phần tổng quan y tế t− nhân ở các n−ớc đang phát triển.
Chi trả cho thầy thuốc đủ cho cả thu nhập từ làm việc tại cơ sở nhà n−ớc và cơ sở t− nhân của cán bộ công làm t− hiện nay là vừa không khả thi và không bền vững trong bối cảnh nguồn lực hạn chế. Trên thực tế, cấm cán bộ công làm t− nói chung không thể có hiệu quả, thậm chí có thể dẫn đến tình trạng hoạt động “ngầm” khiến càng khó khăn hơn trong việc phòng tránh và hạn chế những ảnh h−ởng tiêu cực của nó nếu nh− l−ơng của bác sĩ trong cơ sở nhà n−ớc vẫn ch−a thỏa đáng (34).
Trong điều kiện khả năng quản lý yếu và nguồn lực hạn chế, cán bộ công làm t− có thể đ−ợc xem nh− một giải pháp hơn là một vấn đề cần xóa bỏ. Điều cần phải làm là hạn chế đến mức tối đa các tác động tiêu cực gây ra và cố gắng tăng các động cơ, khuyến khích đối với cán bộ làm việc trong cơ sở y tế công. Các biện pháp có thể thực hiện là: (1) Chi trả l−ơng, th−ởng dựa trên chất l−ợng và hiệu quả công việc (điều này đã đ−ợc nêu ra trong Nghị định 10 và 43 về tự chủ tài chính); (2) Tăng c−ờng việc tự kiểm tra, giám sát giữa các thầy thuốc với nhau thông qua các hội nghề nghiệp, điều này liên quan đến danh tiếng của ng−ời thầy thuốc trong cơ sở y tế nhà n−ớc mà ảnh h−ởng đến việc thu hút bệnh nhân tại chính cơ sở t− nhân của họ; (3) Thiết lập hệ thống về tiêu chuẩn chuyên môn để phân biệt giữa chất l−ợng
dịch vụ tốt và không tốt; (4) Tạo cơ hội cho ng−ời sử dụng dịch vụ đ−ợc đ−a
ra các ý kiến phản đối hay khiếu nại nhằm tạo áp lực từ ng−ời sử dụng; (5)
Nâng cao điều kiện làm việc nh− trang thiết bị, đào tạo; (6) Quy định về điều
kiện, quyền lợi và nghĩa vụ của ng−ời hành nghề y tế t− nhân kết hợp với
kiểm tra và giám sát chặt chẽ.
• Thu thập thông tin về y tế t− nhân
Hiện nay, số liệu về y tế t− nhân rất không đầy đủ. Thông tin về hành nghề y tế t− nhân nếu có mới chỉ dừng lại ở số cơ sở, tuy nhiên ngay cả số liệu này cũng không đ−ợc cập nhật th−ờng xuyên hàng năm. Vì vậy cần xây dựng một hệ thống thông tin thu thập số liệu về y tế t− nhân hoàn chỉnh từ trung −ơng tới các địa ph−ơng (trong đó cần thu thập đ−ợc các chỉ tiêu cơ bản về số l−ợng, quy mô hoạt động; nhân lực, cơ sở vật chất, công tác khám chữa bệnh và điều trị tại các cơ sở y tế t− nhân...) để phục vụ tốt cho công tác quản lý và xây dựng kế hoạch y tế, đồng thời giúp tăng c−ờng chất l−ợng công tác quản lý, theo dõi giám sát hành nghề y d−ợc t− nhân. Có thể từng b−ớc thí điểm áp dụng GIS (hệ thống thông tin địa lý) trong quản lý các cơ sở y tế, bao gồm cả cơ sở y tế nhà n−ớc và cơ sở hành nghề y d−ợc t− nhân.
Phụ lục 1. H−ớng dẫn lập bản đồ cơ sở y tế
Mục đích:
- Mô tả sự phân bố của các cơ sở y d−ợc nhà n−ớc và t− nhân (theo loại hình hoạt động, mô hình tổ chức, định h−ớng hoạt động)
- Xác định mối liên hệ giữa các cơ sở y tế nhà n−ớc với t− nhân, giữa các loại cơ sở t− nhân, và các đặc điểm kinh tế xã hội.
- Làm cơ sở xây d−ng khung chọn mẫu để điều tra các cơ sở y tế t− nhân.
Sản phẩm cần thu đ−ợc sau khi điều tra
- Danh sách các cơ sở y tế nhà n−ớc và y tế t− nhân trên địa bàn
- Một số thông tin cơ bản về các cơ sở y tế nhà n−ớc và t− nhân trên địa bàn - Bản đồ đánh dấu các cơ sở y tế (cả nhà n−ớc và t− nhân) trên địa bàn
Ph−ơng pháp và các b−ớc thực hiện:
1. Chuẩn bị điều tra: Điều tra viên cần l−u ý mang một số vật dụng sau tr−ớc khi đến địa điểm điều tra
- H−ớng dẫn xây dựng bản đồ các cơ sở y tế - Bản đồ hành chính của xã/ph−ờng sẽ đến điều tra - Phiếu thông tin chung về cơ sở y tế
- Bút
