1. Suy hô hấp
a. Định nghĩa: Không đảm bảo chức năng trao đổi khí
- PaO2 < 60 mmHg: + FiO2 = 0,21 + PB = 760 mmHg
+ Không có shunt trong tim
- PaCO2 > 50 mmHg không có toan chuyển hóa trước đó b. Nguyên nhân
- Bệnh thần kinh cơ + Thuốc trầm cảm + Bệnh lý nội sọ + Bệnh lý tủy sống
+ Hội chứng Guilain Barré + Tetanus - Bệnh lý xương + Mảng sườn di động + Dị dạng cột sống - Bệnh lý ngoài phổi + Tràn khí màng phổi + Tràn máu màng phổi + Tràn dịch màng phổi
- Bệnh lý nhu mô phổi + Bệnh ARDS + Viêm phổi + Đụng giập phổi + Xuất huyết - Tim mạch + Phù phổi cấp - Bệnh lý đường thở
+ Tắc đường hô hấp trên
2. Các thiết bị cung cấp oxy sẵn có
Máy móc, thiết bị Dòng oxy( lít/phút) Nồng độ oxy ( gần đúng)
Kính mũi 2 4 6 28 35 45 Mặt nạ cứng( ví dụ Hudson, CIG) 5 6 8 10 12 35 50 55 60 65 Mặt nạ kiểu Venturi( Ventimask, Accurox) 2-8 24-50 ( tùy nhà SX) Mặt nạ plastic có bộ phận chứa khí dự trữ. ( bóng tránh hít lại) 6-15 NĐôxy= 21%+4% lít/ phút
Mạng oxy gây mê Thay đổi 21-100
Máy thở( gồm CPAP) Thay đổi 21- 100
Oxylog Thay đổi Có trộn khí: 60
3. Làm ẩm
a. Tất cả các bn đặt NKQ phảI được làm ẩm không khí thở vào để đảm bảo tối ưu hoá chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp và bảo tồn nhiệt độ. b. Làm ẩm tối ưu cần đk sau
- Khí vào tới khí quản phảI có nhiệt độ ổn định( 32-36oC)
- Độ ẩm tương đối cần đạt 75-100%
- Không làm tăng sức cản trong dây đẫn
- Không làm tăng khoảng chết
- Dùng được cả cho thông khí hỗ trợ và kiểm soát
- Khí thở vào phảI vô khuẩn c. Các máy làm ẩm hiện có
- Thiết bị trao đổi nhiệt độ/ độ ẩm ( HME)
+ Hiệu quả cho hầu hết bn: Làm ẩm đường đầu + Bn phải có thông khí phút > 8-10 l/ph
+ Đồng bộ với bộ lọc vi khuẩn + Phải thay đổi HME hàng ngày + Không sử được cùng máy khí dung
+ Chuyển sang máy PF ở bn tăng tiết đờm dãi
- Máy làm ẩm bốc hơi Fisher Paykel ( mạch ướt) + Chỉ định ở bn có tăng tiết
+ Đặt nhiệt độ buồng nóng 40o và kiểm soát buồng đốt âm 3oC nhằm hạn chế hiệu ứng rain-out
+ Dùng cho bn hạ nhiệt độ, mất nhiệt( bỏng )
- Inspiron( T- pieces khí dung) + ít hiệu quả làm ẩm
+ nồng độ oxy rất thay đổi: 0,21-0,7
4. Khí dung thuốc giản phế quản
a. Xem phần thuốc dùng trong hô hấp
b. Những thuốc này là thuốc cơ bản cho đIều trị co thắt phế quản ở khoa ĐIều trị tích cực( gồm cả cơn hen phế quản)
c. Chúng không được sử dụng thường quy ở tất cả bn có thông khí hỗ trợ.
d. Một khi được sử dụng phảI xem lại tính hiệu quả hàng ngày. Bằng cánh đánh giá sự cảI thiện giảm tiếng rale rít ngáy, độ đàn hồi phổi, tần số hô hấp và khí máu.
e. Chỉ định:
- Tắc nghẽn đường thở mãn tính/ hen từ trước.
- Cơn hen phế quản nặng
- Co thắt phế quản độ 2 với nhiễm khuẩn, sặc hay thông khí áp lực dương ngắt quãng.
- Đợt cấp của tắc nghẽn đường thở mãn
5. Thông khí nhân tạo
a. TKNT là một cột trụ của ngành đIều trị tích cực: vì vậy phải nắm vững được chỉ định, chống chỉ định, vận hành máy thở, điều trị suy hô hấp.
b. Chuẩn hóa càI đặt thông số máy thở, mode thở là sống còn vì sự an toàn cho bn đặc biệt ở những đơn vị ĐTTC lớn có nhiều nhân viên.
c. Giáo viên phảI làm quen với máy thở hiểu được cách càI đặt thông số, mode thở hay dùng. Các nurse educator và CCRN cao cấp là nguồn nhân lực hữu ích để trợ giúp giảI quyết những vấn đều về máy thở trong khoa ĐTTC.
d. Tất cả những thay đổi về thông số phải được ghi lại trên bảng theo dõi máy. e. Thông báo cho y tá của mỗi giường sự chế độ máy thở hoặc sự thay đổi của
thông số thở. Hệ thống báo động phảI được càI đặt càng sớm càng tốt, tuột máy thở hay chấn thương áp lực là những tai biến chết người.
f. FiO2 mặc định khi mới thở máy là 100% chỉ thay đổi sau khi làm khí máu( phảI làm càng nhanh càng tốt).
g. Chỉ định cho thông khí nhân tạo
- Suy hô hấp
- Duy trì chức năng tim phổi + Ngừng tuần hoàn
+ Hỗ trợ bn sau mổ có nguy cơ cao + Sau Kiểm soát áp lực nội sọ + Vận chuyển bn/ đánh giá
- Gây mê có giãn cơ
h. Những thông số cần có khi thở máy
- Đánh giá lâm sàng là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán suy hô hấp.
- Không được trì hoãn thở máy vì chưa có kết quả khí máu, thông số cơ học khác nếu tình huống lâm sàng chưa cho phép bao gồm:
+ Đường thở bị đe dọa + Kiệt sức, mệt mỏi + Không ho khạc được
+ Suy hô hấp đã rõ ràng hay kín đáo
- Các thông số khách quan phụ giúp cho chẩn đoán và đánh giá và phải được sử dụng trong các tình huống lâm sàng gồm có:
+ Thông số cơ học:
· Tần số thở RR> 35 bpm
· Thể tích khí lưu thông : VT < 5 ml/kg · Dung tích sống: VC < 15 ml/kg
+ Chỉ số oxy hóa máu
· PaO2 < 75, FiO2 > 0,4 · PaO2/FiO2 <150
· P(A-a)O2 >350i + Chỉ số thông khí
· PaCO2 > 60 mmHg
i. Nguyên tắc để có thông khí tối ưu cho bn ở ICU
+ Đạt PaO2 đầy đủ với fio2 thấp nhất( thường > 80 mmHg nhưng tùy thuộc vào từng bn)
+ Peep( 5-10 cmH2O) duy trì FRC và thay thế cho PEEP sinh lý
- Tối ưu hóa Paco2
+ ĐIều chỉnh gần với Paco2 trước khi mắc bệnh
+ Tăng CO2 cho phép ở những bn có compliance phổi kém
- Tối ưu hoá tương tác mối quan hệ máy thở và bệnh nhân
+ Giảm công thở qua ống NKQ và dây máy dùng PS = 10- 20 cmH2O ở tất cả bn có thở máy
+ Dự phòng bẫy khí: Đo và tính auto- PEEP
- Tối ưu hoá tác dụng an thần và gây mê
- Phòng ngừa volutrauma
+ Giới hạn áp lực lớn nhất là 40 cmH2O + ĐIều chỉnh plateau không quá 35 cmH2O
+ Dùng thông khí giới hạn áp lực ở bn nguy cơ cao mắc biến chứng thở máy( PC hoặc PS)
+ Vt tối đa < 15 ml/kg j. Các mode thở sử dụng tại ICU
- SIMV + PEEP( giới hạn áp lực 40 cmH2O)