4. H
− Khó khăn khi sỏi nhỏ.
− Quai ruột đầy hơi, ch−ớng bụng (đặc biệt khi đau quặn thận). − Sỏi vùng ngang đoạn bụng (1/3 giữa).
− Bàng quang không có n−ớc tiểu. chèn ép…
ạn chế của siêu âm:
Sỏi NQ trái 1/3 d−ới trên siêu âm và XQ Sỏi méat
Câ
ng:
ng chuẩn bị:
ận khi có nang lớn d−ới bao thận. 2. C
:
ài bể thận chậm ngấm thuốc.
ắ N
− thuốc tạo nên hình khuyết thuốc. − Đài bể thận, niệu quản ngấm thuốc bình th−ờng.
− Không có hiện t−ợng thận câm.
− Dấu hiệu của hiệu ứng khối (nang lớn): bờ thận lồi, gồ ghề, hình thận 2 bờ, biến dạng đài bể thận do bị đè đẩy.
u 42: Chẩn đoán phân biệt thận ứ n−ớc và nang thận. I. Chụp X qua
1. Chụp HTN khô − Khó phân biệt.
− Có thể thấy biến đổi bờ (thận 2 bờ) của bóng th hụp UIV:
ắ Thận ứ n−ớc
− Thì nhu mô ngấm thuốc chậm và kéo dài. Đ − Giãn đài bể thận, các đài thận lồi ra hình tròn. − Tr−ờng hợp nặng thì thận câm.
ang thận:
− Thì nhu mô thận ngấm thuốc bình th−ờng Nang thận không ngấm
ứ n−ớc so sỏi NQ Hẹp vị trí nối Nang lớn cực trên thận trái
II. Siêu âm:
ắ Thận ứ n−ớc:
− Giãn bể thận: có nhiều ổ hình tròn, rỗng âm kèm tăng âm phía sau nằm ở nhu mô thận. Các ổ này thông th−ơng với bể thận.
− Hình ảnh các vách không hoàn toàn của các đài thận bị giãn.
− Tr−ờng hợp ứ n−ớc khu trú một nhóm đài do hẹp ở cổ đài (lao, sỏi) khó chẩn đoán.
ắ Nang thận:
− Khối dịch trống âm (dịch trong) hoặc không (dịch đục). − Hình dạng nhất định: tròn, bầu dục.
− Bờ viền rõ nét. Trong lòng có thể có vách, vôi hoá. − Không thông với bể thận.
Thận ứ n−ớc do tắc nghẽn niệu quản Nang thận
Câu 43: Chẩn đoán hình ảnh ung th− thận. I. X quang:
1. Chụp HTN không chuẩn bị:
− Bóng thận to khu trú, không đều. − Bờ thận gồ ghề, hình hai bờ. − Vôi hoá nhu mô thận vùng khối u.
2. Chụp UIV:
ắ Hội chứng khối:
− Thay đổi hình dạng, kích th−ớc thận: thận to, không đều. − Bờ thận ghồ ghề, hai bờ.
− Khối u ngấm thuốc ở thì nhu mô.
ắ Biến dạng đài bể thận
− Lệch h−ớng các đài thận: tr−ờng hợp khối u nhỏ thì chỉ dẩy lệch h−ớng mà không làm biến dạng đài thận.
− Dấu ấn ngón tay: khối u nhỏ ở cực trên có thể xen vào một nhóm đài thận làm cho nhóm đài đó tách đôi và bám xung quanh khối u nh− ta đè đầu ngón tay vào.
− Cắt cụt các đài thận: một hoặc nhiều đài thận có thể biến mất do khối u ép mạnh vào thận. − Giãn khu trú đài thận: khi bị chèn ép phần cổ đài, đài thận giãn ra nh− một cánh hoa. Các
hốc thận có thể giãn thành hình thận ứ n−ớc.
− Kéo dài đài thận: khối u thận phát triển kéo theo một hay nhiều đài, các đài bị kéo dài trở nên mỏng và giãn ra. Các đài bị kéo có thể thẳng, cong hay quanh co nhiều khúc. Có khi các đài đều bị kéo và ôm vào khối u nh− hình một bàn tay xòe ngón.
ắ Xâm lấn đ−ờng bài xuất:
− Khuyết đài bể thận: một phần của khối u thâm nhiễm vào bể thận tạo nên hình khuyết với những đ−ờng bờ nham nhở, gồ ghề.
− Thận câm: Khối u quá to ở cực d−ới, xâm lấn làm bít tắc đ−ờng bài xuất.
II. Siêu âm:
1. Dấu hiệu trực tiếp:
− Khối tăng âm hoặc giảm âm.
− Bờ không đều, gồ ghề, ranh giới th−ờng không rõ. Một số tr−ờng hợp có viền giảm âm xung quanh.
− Vôi hoá, hoại tử trong khối u.
− Khối u phát triển xu h−ớng lan ra ngoài bao thận. − Xu h−ớng tiến triển: nhanh, lan toả.
2. Dấu hiệu gián tiếp:
− Thận to không đều, bờ ghồ ghề. − Biến dạng đài bể thận, đ−ờng bài xuất
− Biến dạng mạch máu, các mạch máu bị đẩy tách xa nhau. − Huyết khối TM thận, TM chủ d−ới.
− Hạch to quanh thận, rốn thận…
− Biến chứng: tụ máu quanh thận, tụ máu d−ới bao thận. 3. Hình ảnh ung th− thận dạng nang:
− Nang thận hình tròn, bầu dục. − Trống âm kèm tăng âm phía sau.
− Thành nang vôi hoá, vách dày, nụ sùi vào lòng nang. − Xâm lấn bao thận, bể thận.
− Dịch trong nang có thể chảy máu, NK.
III. Phân biệt các tr−ờng hợp thận to khác:
− K di căn thận, u sau phúc mạc. − Phì đại trụ Bertin
− Thận đôi, đặc biệt khi thận trên câm do ứ n−ớc.
Câu 44: Chẩn đoán hình ảnh lao hệ tiết niệu. I. Đặc điểm chung:
− Tuổi th−ờng gặp: 20 – 40 tuổi − Th−ờng một bên (85-90%).
− Tổn th−ơng đa dạng và phức tạp nh−ng xơ hóa, chít hẹp là tổn th−ơng chủ yếu.
− UIV là xét nghiệm cơ bản nhất, không thể thay thế trong chẩn đoán bệnh lý lao thận nói riêng và lao hệ tiết niệu nói chung.
II. Chụp HTN không chuẩn bị:
ắ Vôi hoá.
− Dạng nhiều nốt nhỏ
− Dạng dải đ−ờng thẳng, dải vòng cung hoặc dạng đám cản quang − Có thể vôi hoá toàn bộ thận.
ắ Tam chứng vôi hóa trong lao thận − Vôi hoá thận
− Vôi hoá tuyến th−ợng thận − Vôi hoá tiền liệt tuyến.
ắ Vôi hoá xuất hiện chứng tỏ tổn th−ơng lao đang dần ổn định hoặc đã khỏi tự nhiên.
Vôi hóa thận phải do lao UIV: hẹp đài nhỏ Bể thận hình quả trám. Đài thận và niệu quả giãn
III. Chụp UIV:
1. Hẹp đài nhỏ:
− Hình cốc r−ợu có chân đế.
− Đài thận giãn là thân cốc, cuống đài hẹp là chân cốc.
− Tiến triển dần đến teo hoàn toàn đài thận, phần còn lại nh− một chiếc gai trên đài thận lớn. 2. Hẹp đài lớn:
− Hình bông hoa có cuống.
− Cuống đài bị hẹp làm các đài nhỏ phía ngoài giãn to, xếp xung quanh. − Co kéo các đài thận.
− Tiến triển dần đến teo hoàn toàn, còn lại một chiếc gai cắm vào bể thận. 3. Hẹp bể thận:
− Hình quả trám
− Bể thận hẹp nhiều, thu nhỏ nh− một sợi dây làm cho các đài phía trên và niệu quản phía d−ới giãn to.
− Tam chứng cổ điển: đài thận giãn, bể thận mất, niệu quản giãn 4. Hẹp niệu quản:
− Niệu quản xơ hóa co kéo, cứng, ngắn lại và chít hẹp, nhiều đoạn.
− Niệu quản phía trên chỗ hẹp và bể thận giãn to, giống nh− hình thận ứ n−ớc.
− Thận ứ n−ớc do lao có đặc điểm đ−ờng bờ các hốc thận nham nhở, nh−ng nếu ứ n−ớc nặng thì những hình nham nhở cũng mất đi và khó phân biệt đ−ợc với các nguyên nhân khác. 5. Hẹp bàng quang:
− Dấu hiệu “thận đau bàng quang kêu”
− Thể tích bàng quang có thể chỉ còn 20 – 30 ml, nhăn nheo, nham nhở. 6. Hình ổ lao:
− Chỉ gặp trong những tr−ờng hợp lao đang tiến triển. − ổ hang lao nham nhở, răng c−a, thành dày.
− Chèn ép xung quanh giống nh− một khối u thận.
IV. Chẩn đoán phân biệt:
1. Viêm thận thông th−ờng: không có hình hẹp một phần hoặc toàn bộ các đài thận. 2. U thận:
− Đ−ờng bờ thận bị gặm hoặc biến dạng thô, cứng (lao thận có dạng đ−ờng bờ răng c−a, nhỏ).
− Các đài thận bị cắt cụt hoàn toàn, không để lại hình gai. 3. Sỏi thận, niệu quản gây ứ n−ớc thận:
− Hình cản quang của sỏi không giống hình cản quang vôi hoá của tổn th−ơng lao. − Đ−ờng bờ không nham nhỏ răng c−a, không có gai, không cắt cụt đài thận.
Câu 45: Chẩn đoán nhiễm trùng tiết niệu cao không do lao. I. Nhiễm khuẩn cấp tính:
1. Đặc điểm:
− Vị trí tổn th−ơng: nhu mô, đài bể thận, niệu quản, khoang quanh thận. − Tính chất tổn th−ơng: áp xe, ứ mủ, viêm tấy quanh thận..
− Lâm sàng: sốt, đau hố thắt l−ng, rối loạn n−ớc tiểu… 2. Chụp HTN không chuẩn bị: rất ít giá trị chẩn đoán 3. Chụp UIV:
− Giá trị chẩn đoán thấp. Có thể thấy thận to, nhu mô dầy.
− Bể thận, niệu quản phù nề, dầy -> đ−ờng bài xuất cản quan kém. 4. Siêu âm:
− Thận to, th−ờng giảm âm. − Nhu mô thận dầy.
− Vùng tổn th−ơng có hình tam giác, giảm âm hoặc tăng âm. Tiến triển thành ổ áp xe, ổ mủ. Có thể có hơi trong thận do vi khuẩn hoại th−.
− Bể thận, niệu quản giãn, dịch không trong (mủ).
− Do nấm Candida: BT, NQ giãn kèm theo những hình khuyết rải rác do tổ chức nấm.
Viêm thận bể thận cấp bên phải. UIV thấy thận to, đài bể thận mờ.
Thận tăng to, nhu mô giảm âm, dầy hơn bình th−ờng, đè đẩy vào xoang thận
II. Nhiễm khuẩn mạn tính:
− Th−ờng chỉ chẩn đoán trên siêu âm.
− Nguyên nhân hay gặp chủ yếu thứ phát do trào ng−ợc bàng quang - niệu quản. − Các đài thận lồi ra phía nhu mô, hình truỳ.
− Có thể có kén trong bể thận.
− Thận nhỏ, bờ thận lồi lõm do viêm teo, xơ hoá.
Câu 46: Chẩn đoán hình ảnh chấn th−ơng thận. I. Chụp HTN không chuẩn bị:
− Cung cấp đ−ợc các dấu hiệu gián tiếp có tính chất gợi ý nh− gãy x−ơng s−ờn, gãy gai ngang cột sống, bóng thận to, xoá bờ cơ đái chậu, ổ bụng mờ.
1. Thận:
− Bóng thận to ra.
− Bờ thận mờ, xoá bờ cơ đái chậu. 2. X−ơng:
− Gãy x−ơng s−ờn 11 – 12.
− Gãy mỏm ngang các đốt sống thắt l−ng. 3. ổ bụng:
− Liệt ruột: các quai ruột giãn, ch−ớng hơi − Tràn dịch màng bụng: ổ bụng mờ vùng thấp. − Có khí sau phúc mạc: vỡ thận + vỡ D2 tá tràng.
Đ v
T ụng dập nhu mô cực d−ới, rách
ào bể thận phải.
hận trái không ngấm thuốc do tổn th−ơng cuống thận
II. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV):
− Chậm ngấm thuốc, chậm thải trừ: do phù nề nhu mô thận. − Đụng dập nhu mô thận: máu tụ d−ới bao đè đẩy nhu mô, ĐBT. − Tổn th−ơng vỏ thận, rách nhu mô: thoát thuốc ra quanh thận. − Tổn th−ơng cuống thận: thận câm.
− Tổn th−ơng thận vỡ nhiều mảnh, thoát thuốc ra ngoài thận.
II. Siêu âm:
− Là ph−ơng pháp chẩn đoán hữu hiệu chấn th−ơng thận trong mọi điều kiện. − Cho phép chẩn đoán xác định, mức độ, tổn th−ơng phối hợp, bệnh lý cũ… 1. Dấu hiệu trực tiếp:
− Đụng dập nhu mô: là những ổ tăng giảm âm hỗn hợp so với nhu mô thận lành xung quanh. − Đ−ờng vỡ thận: các đ−ờng giảm âm đi từ bao thận về phía xoang thận, có thể thông th−ơng
vào xoang thận qua các đài bể thận. − Mảnh thận vỡ rời.
− Tụ máu tụ d−ới bao: khối tăng âm không kèm bóng cản hình liềm, hình thấu kính, nằm d−ới bao thận hoặc ngoài nhu mô thận, đè đẩy nhu mô thận vào trong.
− Tụ máu trong thận: các khối tăng âm không kèm bóng cản, hình dạng bất kì, có thể lan vào bể thận.
− Tụ máu quanh thận : các dải tăng âm không kèm bóng cản ôm quanh thận, xen lẫn dịch giảm âm, dày mỏng không đều.
2. Hình ảnh gián tiếp:
− Thận to, bờ thận không liên tục.
− Vỡ đ−ờng bài xuất: tạo thành các túi tích tụ máu, n−ớc tiểu quanh thận. − Các tổn th−ơng đi kèm: gan, lách, bàng quang.
3. Các mức độ chấn th−ơng thận:
− Độ I: rách nhu mô nông, không rách bao thận, không thông với đ−ờng bài xuất.
− Độ II: rách nhu mô sâu, rách bao thận, thông với đ−ờng bài xuất, không vỡ từng mảnh, thận còn giữ đ−ợc hình dạng t−ơng đối.
− Độ III: thận vỡ thành nhiều mảnh, làm biến dạng thận. − Độ IV: tổn th−ơng cuống thận.
Độ I Độ II Độ III Độ IV
Câu 47: Chẩn đoán chấn th−ơng tạng đặc trong ổ bụng. I. Chấn th−ơng lách:
1. Chụp X quang bụng KCB:
ắ Dấu hiệu trực tiếp: − Bóng mờ của lách to. − Bờ không đều.
ắ Dấu hiệu gián tiếp:
− Gãy các x−ơng s−ờn cuối bên trái.
− Vòm hoành bị đẩy lên cao, có thể xẹp vùng đáy phổi trái. − Dạ dày và đại tràng góc lách bị đè đẩy.
− Liệt ruột.
2. Siêu âm:
ắ Dấu hiệu trực tiếp:
− Đụng dập nhu mô: các vùng đậm âm, giảm âm xen kẽ. − Đ−ờng vỡ nhu mô giảm âm.
− Tụ máu d−ới bao: có hình thấu kính, đè đẩy nhu mô, thay đổi cấu trúc âm theo thời gian (tăng -> giảm).
− Tụ máu quanh lách.
− Đ−ờng bờ lách mất liên tục, có thể có mảnh rời ra. − Lách to.
ắ Gián tiếp:
− Tràn máu ổ bụng, tràn dịch màng phổi trái. − Tràn khí d−ới da vùng mạng s−ờn T. − Liệt ruột.
Vỡ lách, tụ máu quanh lách Vỡ lách, tụ máu quanh lách
II. Chấn th−ơng gan
1. Chụp X quang bụng KCB:
ắ Dấu hiệu trực tiếp: − Bóng mờ của gan to. − Bờ không đều.
ắ Dấu hiệu gián tiếp:
− Gãy các x−ơng s−ờn cuối bên phải.
− Vòm hoành bị đẩy lên cao, có thể xẹp vùng đáy phổi phải. − Đại tràng góc gan bị đè đẩy.
− Tràn dịch, tràn máu ổ bụng: mờ vùng thấp, thay đổi theo t− thế bệnh nhân. Rãnh đại tràng thành bụng dầy, mờ.
2. Siêu âm:
ắ Dấu hiệu trực tiếp:
− Đụng dập nhu mô: các vùng đậm âm, giảm âm xen kẽ. − Đ−ờng vỡ nhu mô giảm âm,
− Tụ máu d−ới bao: có hình thấu kính, đè đẩy nhu mô, thay đổi cấu trúc âm theo thời gian (tăng -> giảm).
− Tụ máu quanh gan, trong gan.
− Đ−ờng bờ gan mất liên tục, có thể có mảnh rời ra. − Gan to
ắ Gián tiếp:
− Tràn máu ổ bụng, tràn dịch màng phổi phải. − Tràn khí d−ới da vùng mạng s−ờn phải. − Liệt ruột.
Đụng dập, vỡ gan phải Tụ máu gan phải
Câu 48: Kỹ thuật thăm khám x quang phổi và lồng ngực I. Chiếu x quang
− Hiện nay ít còn sử dụng trong thăm khám bệnh lý lồng ngực − Nhiều nh−ợc điểm: liều chiếu cao, độ nhạy và chính xác thấp − Chủ yếu để đánh giá sự di động của lồng ngực và màng phổi.
II. Chụp x quang
1. T− thế:
− Bệnh nhân đứng
− Phía trên lấy hết nền cổ, phía d−ới lấy hết các x−ơng s−ờn cuối − Chụp thì hít vào, vòm hoành ở ngang mức đầu tr−ớc x−ơng s−ờn 6.
− Có thể chụp thì thở ra khi muốn đánh giá di động cơ hoành, phát hiện tràn khí màng phổi kín đáo.
− X−ơng bả vai ngoài phế tr−ờng: hai tay chống vào hông. − Đứng cân đối: đầu trong hai x−ơng đòn đều nhau, cân đối 2. Chiếu tia:
− Chụp điện thế thấp: đánh giá nhu mô phổi. Thấy 3 đốt sống ngực đầu tiên
− Chụp điện thế cao: đánh giá trung thất, nhu mô phổi sát thành ngực. Thấy toàn bộ cột sống ngực.
Hít vào đúng Hít vào kém X−ơng bả vai ra ngoài
III. Các kỹ thuật khác: 1. Chụp thực quản cản quang 2. Chụp cắt lớp vi tính 3. Chụp phế quản 4. Siêu âm 5. Chụp mạch 6. Ghi đồng vị phóng xạ, chụp cộng h−ởng từ
Câu 49: Giải phẫu x quang phổi và màng phổi. I. Đại c−ơng:
1. Cấu trúc
− Mỗi phổi đ−ợc chia thành các thuỳ bởi các rãnh liên thuỳ.
− Mỗi thuỳ phổi đ−ợc chia thành các phân thuỳ, mỗi phân thuỳ có các nhánh PQ và huyết quản riêng.
2. Chụp X quang:
− Chụp ở thì hít vào sâu.
− Chỉ có thể thấy đ−ợc rãnh liên thuỳ khi tia X đ−ợc chiếu song song với mặt phẳng của rãnh. − Rãnh liên thuỳ lớn: chỉ thấy trên phim nghiêng.
− Rãnh liên thuỳ nhỏ: thấy cả trên phim thẳng và nghiêng.
− Rãnh liên thuỳ phụ: có thể thấy đ−ợc rãnh đáy trong và rãnh quai tm đơn (ở cạnh và trên rồn phổi P).