IV + Điều trị đều đặn với một hay hơn thuốc giãn phế quản
UNG THƯ PHẾ QUẢ N PHỔI NGUYÊN PHÁT
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được định nghĩa, đặc điểm dịch tễ học và bệnh nguyên của ung thư phế quản phổi nguyên phát.
2. Nêu được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tuỳ theo vị trí khối u. 3. Nêu được các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán xác định.
4. Nắm được cách phân giai đoạn của ung thư phế quản phổi nguyên phát theo TNM.
5. Biết cách điều trị theo hai nhóm chính và theo TNM Nội dung
I. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư phế quản phổi nguyên phát (UTPQPNP) hiện nay có tần suất đang tăng lên một cách đáng sợ.
Là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu ở nam và hàng thứ 4 ở nữ. Bệnh nguyên chủ yếu là thuốc lá.
Phát hiện thường muộn nên điều trị khó vì vậy tiên lượng luôn luôn nặng.
II. BỆNH NGUYÊN
1. Giới: ung thư phế quản phổi gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỉ lệ 6/1.
2. Tuổi
Bệnh gặp tối đa ở nam khoảng 65 tuổi và ở nữ khoảng 75 tuổi.
3. Môi trường
Bệnh thường gặp ở các thành phố lớn gấp 3 lần so với nông thôn.
4. Nguyên nhân
4.1. Thuốc lá
Khói thuốc lá đã được xác định 1 cách chắc chắn là nguyên nhân gây ung thư phế quản phổi. 90% ung thư phế quản phổi là do thuốc lá. Tỉ lệ ung thư phế quản phổi tăng theo số điếu thuốc hút trong ngày và số năm nghiện hút. Nếu hút trên 20 gói/năm thì tỉ lệ này tăng rõ rệt.
Khói thuốc lá làm chậm sự thanh lọc nhầy lông làm tổn thương những chức năng thực bào của bộ máy hô hấp.
Những enzyme của niêm mạc phế quản không thích ứng với sự tấn công này: biến các chất trong khói thuốc lá thành chất gây ung thư.
Cai thuốc là làm giảm nguy cơ nhưng không làm mất nguy cơ. 4.2. Ô nhiễm môi trường không khí chung.
Khói kỹ nghệ, khói xe hơi chứa benzopyrene và một số chất độc như hydrocabure đa vòng, chất khác như kim loại, chất phóng xạ.
Bụi thạch miên, bụi mỏ hay các chất trong kỹ nghệ như chrome, niken, arsenic, mực in sản phẩm kỹ nghệ dẩu mỏ, các chất phóng xạ.
Khói thuốc là có tác dụng hợp lực gây ung thư. 4.4. Một số yếu tố khác.
Sẹo phổi có thể làm dễ ung thư dạng tuyến hơn các thể khác.
III. PHÂN LOẠI
1. Phân loại theo giải phẫu bệnh
Theo OMS ung thư phế quản phổi được phân thành những loại sau: 1.1. Ung thư dạng biểu bì.
1.2. Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá. 1.3. Ung thư dạng tuyến.
+ Ung thư tuyến nang biệt hoá cao. + Ung thư tiểu phế quản phế nang. + Ung thư tuyến ít biệt hoá.
1.4. Ung thư tế bào lớn không biệt hoá. 1.5. Ung thư phối hợp dạng biểu bì và tuyến. 1.6. Ung thư carcinoide. 1.7. Ung thư tuyến phế quản. 1.8. Ung thư nhú của biểu bì bề mặt. 1.9. Ung thư hỗn hợp carcinosarcome. 1.10. Sarcomes. 1.11. Không xếp loại.
1.12. Ung thư trung biểu mô (ung thư màng phổi). 1.13. U mélanine.
Trong đó 4 loại đầu là thường gặp.
2. Phân giai đoạn ung thư phổi theo TNM (theo hiệp hội Mỹ trên hệ thống ung thư) 2.1.U tiên phát
To: Không thấy u
Tx: U chỉ phát hiện sớm bằng tế bào ung thư trong chất tiết phế quản. TIS: ung thư biểu mô tại chỗ
T1: U có d ≤ 3cm, soi phế quản không thấy lan đến phế quản thuỳ.
T2: Ucó d>3 cm hay u không kể kích thước hoặc lan đến màng phổi tạng hoặc có xẹp phổi hoặc có viêm phổi nghẽn, có lan đến phế quản thùy hay cách cựa phế quản ≥ 2cm. Xẹp phổi/viêm phổi nghẽn chỉở 1 phổi
T3: U không kể kích thước xâm lấn thành ngực hay cơ hoành hay màng phổi trung thất hay màng ngoài tim (mà không tổn thương tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cột sống)
Hoặc u trong phế quản gốc cách cựa phế quản < 2cm.
T4: * U không kể kích thước xâm lấn trung thất hay tim hay mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cột sống, cựa phế quản *Hoặc tràn dịch màng phổi 2.2. Tổn thương hạch No: Không có di căn đến hạch N1: di căn đến hạch quanh phế quản hay rốn phổi N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và cạnh cựa phế quản
N3: di căn hạch trung thất khác bên, hạch rốn phổi khác bên, hạch cơ thang hay thượng đòn cùng hay khác bên
2.3.Di căn xa
Mo:không di căn xa
M1: di căn xa như thượng thận, gan, xương, não
Bảng 1: Phân độ theo TNM Giai đoạn T N M Ung thư biểu mô ẩn Tx No Mo Giai đoạn 0 TIS No Mo Giai đoạn I T1 T2 No No Mo Mo Giai đoạn II T1 T2 N1 N1 Mo Mo Giai doạn IIIa T3 T1-3 N1 N2 Mo Mo Giai đoạn IIIb Bất kỳ T T4 N3 Bất kỳ N Mo Mo Giai đoạn IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1
IV. TRIỆU CHỨNG HỌC LÂM SÀNG
1. Biểu hiện trong lồng ngực
1.1.Ho
Ho thường tăng lên về tần số và độ trầm trọng. 1.2. Ho ra máu
Lượng nhiều hay ít, chiếm tỉ lệ 50% trường hợp. 1.3. Viêm phế quản phổi do nghẽn.
U phát triển trong lòng phế quản gây nghẽn phế quản không hoàn toàn làm rối loạn thanh thải nhầy lông, gây ú trệ, từ đó dễ dàng bị viêm phế quản phổi ở thuỳ phổi tương ứng.
- Viêm phế quản phổi do nghẽn có đặc điểm: viêm phổi khu trú, đáp ứng chậm hay không hoàn toàn với kháng sinh thích hợp, viêm phổi lập đi lập lại cùng một vị trí.
1.4. Tiếng-rít khu trú
Ran wheezing gợi ý nghẽn khu trú không hoàn toàn. 1.5. Xẹp phổi
Khi có hội chứng xẹp phổi là khi phế quản bị hẹp hoàn toàn. 1.6. Tràn dịch màng phổi
Có thể là tràn dịch thanh tơ huyết hay tràn máu, có thể do u lan trực tiếp hay do di căn, có khi do phản ứng của xẹp phổi.
1.7. Đau ngực
Đau cố định và dai dẳng chứng tỏ ung thư di căn đến thành ngực, màng phổi hay trung thất.
1.8. Hạch lớn
Hạch có thể ở rốn phổi, trung thất, cơ thang, có thể diễn tiến âm thâm hay gây chèn ép, ăn mòn các phế quản, các mạch máu hay các đám rối thần kinh lân cận.
1.9. Biểu hiện chèn ép, tắc nghẽn do u, do di căn, do hạch vùng
+ Tĩnh mạch chủ trên trong trung thất bị chèn ép làm cổ lớn ra, sau đó phù áo khoác, tím mặt, giãn tĩnh mạch dưới da ở vai, ngực.
+ Thần kinh quặt ngược trái bị chèn ép, gây khàn giọng, liệt dây thanh âm trái (dây thanh âm phải có vòng ở cao quanh động mạch dưới đòn nên ít bị chèn ép).
+ Thần kinh hoành: các dây thần kinh này đi dọc theo trung thất trước mỗi bên, một trong hai có thể bị chèn ép, gây liệt nửa cơ hoành tương ứng, chỉ phát hiện nhờ rọi phổi, thấy cơ hoành di động ngược chiều.
1.10. Hội chứng Pancoast Tobias
Ung thư đỉnh phổi xâm lấn màng phổi đỉnh chèn ép các rễ dưới của đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh giao cảm cổ. Hội chứng gồm đau vai, đau cánh tay kèm hội chứng CLAUDE BERNARD HORNER cùng bên (đồng tử co, sụp mí, hẹp khe mắt) có khi ăn mòn xương đòn.
2. Biểu hiện ngoài lồng ngực (di căn)
3 cơ quan hay bị di căn nhất là
+ Hệ xương gây đau xương, đau trội lúc nằm nghỉ, tái phát với các thuốc giảm đau thông dụng.
+ Hệ thần kinh trung ương: tỉ lệ u phổi di căn lên não rất cao, gây liệt các dây thần kinh sọ não, liệt nửa người.
+ Gan.
+ Các di căn khác như màng bụng, thượng thận, thận, ống tiêu hoá.
3. Hội chứng hệ thống
Các hội chứng này biến mất khi ung thưđược cắt bỏ và tái phát khi di căn phát triển. 3.1. Tăng calci máu
Tăng calci máu do parathormone bất thường và một chất gây tan xương khác parathormone.
Tăng calci máu gây buồn nôn, nôn, tiểu nhiều, lú lẫn ngủ lịm, sững sờ. 3.2. Hội chứng tiết ADH bất thường
Gây hạ natri máu, giảm áp lực keo, tăng tỉ trọng nước tiểu, nước tiểu chứa nhiều natri.
3.3. Hội chứng CUSHING
Ung thư phế quản phổi tiết ra chất lượng tự như ACTH, thường ít hoạt động hơn ACTH thật.
3.4. Hội chứng carcinoide
Cơn xung huyết da, phù mặt, tăng tiết nước mắt, tăng tiết nước bọt, tiêu chảy nôn, hạ huyết áp do 5 hydroxytryptamine (serotonine) và 5 hydroxytryptophane được tiết ra trong u carcinoide hoặc ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá.
3.5. Vú lớn
Ung thư tế báo lớn tiết ra khích thích tố sinh dục gây vú lớn.
3.6. Rối loạn thần kinh cơ: Cơ chế chưa rõ, hội chứng này không biến mất khi ung thư được cắt bỏ.
Thường gặp là: hội chứng nhược cơ, thoái hoá tiểu não, có khi cả não và tuỷ, hội chứng thần kinh ngoại biên.
3.7. Ngón tay dùi trống
3.8. Hội chứng PIERRE MARIE (hội chứng xương khớp phì đại do phổi).
Xương khớp của các chi đối xứng đau, sưng kéo dài. X quang thấy viêm và tăng sinh màng xương, thường gặp ở đầu xương chày và xương mác, kèm ngón tay chân dùi trống. Biến mất khi ung thưđược cắt bỏ.
3.9. Giảm miễn dịch tế bào không đặc hiệu
Phản ứng bì lao (+) là một yếu tố tiên lượng tốt sống sót sau mổ gấp đôi phản ứng bì lao (-).
V. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
1. X quang
+ Ung thư dạng biểu bì và ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá thường ở rốn hay gần rốn, ung thư dạng tuyến và ung thư tế bào lớn thường ở xa rốn trong chủ mô.
+ Ung thư dạng biểu bì thường dưới dạng khối mờ tròn bờ không đều, không đồng chất, ở một bên, có thể hàng hóa, dế gây viêm phổi do nghẽn hay xẹp phổi.
+ Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá thường dưới dạng khối mờ, ít đồng chất, bờ không đều, có xu hướng lan ra xung quanh.
+ Ung thư dang tuyến thường dưới dạng khối tròn, đều, đậm, bờ rõ.
+ Ung thư tiểu phế quản phế nang thường dưới dạng khối tròn đơn độc hoặc nốt thâm nhiễm lan rộng một hay hai phổi.
Các tổn thương ung thư thường không bao giờ bị calci hoá.
2. Chụp cắt lớn tỉ trọng
Giúp xác định chính xác các tính chất của khối mờ bất thường trong nhu mô phổi, và ở trung thất, giúp sinh thiết dưới sự hướng dẫn của CT SCANNER để chẩn đoán mô học.
3. Soi phế quản
Soi phế quản bằng ống soi mềm giúp chẩn đoán trực tiếp và thăm dò sự lan rộng của ung thư bằng cách chải rữa phế quản và sinh thiết tổn thương hay sinh thiết có hệ thống các phế quản.
4. Tế bào học
Khảo sát tế bào trong đàm cho kết quả dương tính trên 70%, dương tính giả ít, phát hiện được tế bào ung thư ngay khi hình ảnh x.quang bình thường. Do đó tế bào học trong đàm là một xét nghiệm sàng lọc ở nhóm có nguy cơ.
5. Sinh thiết hạch
Hạch ngoại vi dễ dàng được sinh thiết, sinh thiết hạch trung thất được tiến hành ở phòng mổ do bác sĩ chuyên khoa làm.
6. Chọc hút xuyên thành bằng kim nhỏ
Áp dụng cho những ung thư ở ngoại biên, khó soi phế quản. Có thể chọc dưới sự theo dõi trên màng huỳnh quang. Dễ gây tràn khi màng phổi.
7. Sinh thiết màng phổi
Sinh thiết màng phổi phải tiến hành ở môi trường ngoại khoa. Có thể khảo sát tế bào học dịch màng phổi.
8. Mổ thăm dò
Ở bệnh nhân có chỉ định mổ. Sinh thiết và xét nghiệm giải phẩu bệnh tức thì và quyết định mổ tiếp tục hay không.
9. Thăm dò di căn
Phải làm siêu âm và chụp cắt lớp tỉ trọng mới kết luận được một cách chắt chắn.
10. Thăm dò chức năng hô hấp
Chủ yếu là đề xét chỉđịnh mổ và thăm dò khả năng phổi lành.
Nếu VEMS ≥1/2 bình thường và paCO2 bình thường 40 ± 3 mmHg thì không cần thăm dò thêm.
11. Chất chỉđiểm ung thư
Chỉ xác định được là có khối u, giúp theo dõi diễn tiến sau điều trị.
VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Lao phổi
Chẩn đoán khó khăn trong những trường hợp sau: BK đàm âm tính và không tìm thấy tế bào ung thư trong đàm trong 3 ngày liền, trên phim X.quang có khối mờ hình tròn, đường kính 2-3 cm bờ rõ hoặc một đám mờ. Gặp các trường hợp này nên điều trị thử lao một cách tích cực, đồng thời tìm mọi cách phát hiện tế bào ung thư. Sau một tháng chậm nhất là hai tháng nếu hình ảnh trên phim rõ nét hơn là ung thư.
2. Viêm phổi
Sau một thời gian điều trị viêm phổi, nếu sức khoẻ không trở lại bình thường, các tổn thương trên phim X.quang không xoá hết, lắng máu vẫn cao... cần nghĩ đến ung thư phế quản phổi.
VII. ĐIỀU TRỊ
Về mặt điều trị người ta chia ung thư phế quản phổi ra làm 2 nhóm chính.
1. Ung thư không phải ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá.
Có thời gian nhân đôi 100-200 ngày, gồm 3 loại: ung thư dạng biểu bì, ung thư dạng tuyến, ung thư tế bào lớn.
1.1. Phẩu thuật là phương pháp hữu hiệu nhất, áp dụng cho các giai đoạn ung thư ẩn, giai đoạn 1 và giai đoạn 2 và một số trường hợp chọn lọc như T3, No, Mo hay T1, N2, Mo.
Kết quả:
- Ung thư ẩn: sống sót sau 5 năm khoảng 60%. Theo dõi kỹ vì dễ bị tái phát khoảng 5%/năm/người.
- Ung thư nốt đơn độc: mổ cắt bỏ thuỳ phổi. Tiên lượng tuỳ theo kích thước khối u, theo hạch vùng và theo sự biệt hoá của tế bào k.
Sống sót sau 5 năm khoảng 40-60% nếu kích thước < 3cm và không có hạch vùng. Sống sót sau 5 năm khoảng 20% đến < 40% nếu kích thước > 3cm và có hạch vùng. 1.2. Không phẩu thuật được dùng đa hoá trị liệu và xạ trị liệu nếu không có chống chỉđịnh.
+ Xạ trị liệu kết quả không tốt lắm, đôi khi không hơn bệnh nhân không được xạ trị liệu. - Đa hoá trị liệu Bảng 3: Kết quả một sốđa hoá trị liệu Đặc điểm Paclitaxel /carboplatin Gemcitabine /carboplatin Paclitaxel /Gemcitabine Số bệnh nhân 308 309 312 Thời gian sống sót trung bình 7,9 tháng 7,6 tháng 8,4 tháng Sống sót 1 năm 33% 31% 33% Bảng 4: Tỷ lệ sống sót sau 5 năm Tác giả và năm công bố Số bệnh nhân Nhóm thuốc điều trị sống sót 5 năm %
Arriagada et al-2004 1867 Cisplatin và hoặc Etoposide
Vinorelbine Vindesine Vinblastine
Winton et al-2004 482 Cisplatin- Vinorelbine 69
Strauss et al-2004 344 Carboplatin- Paclitaxel 71(4 năm) Rosell et al- 2005 840 Cisplatin -Vinorelbine 51
2. Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá
Đây là loại ung thư phát triển nhanh, di căn sớm và nhiều ngay khi bệnh có vẻ khu trú, do đó mọi cố gắng cắt bỏđều vô hiệu, nên đa hoá trị liệu và xạ trị liệu là chính.
2.1.Hoá trị liệu
Thuốc ức chế topoisomerase I bao gồm irinotecan và topotecan. Phối hợp irinotecan hay topotecan với ciplastin cho kết quả tốt, tuy nhiên có một số tác giả phối hợp etoposide với cisplatin hay với carboplatin
2.2. Xạ trị:
Xạ trịđược dùng trước hoặc sau hoá trị liệu bởi bác sĩ chuyên khoa.
3. Điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ cho cả hai loại
- Chống đau, chống nhiễm khuẩn, giảm ho.
- Chống chèn ép thần kinh: dexamethasone 20-80 mg /ngày - Hút dịch màng phổi.
- Chống suy tuỷ, chống thiếu máu.
4. Phòng bệnh
-Tuyên truyền tác hại của thuốc lá trên các phương tiện truyền thông đại chúng để vận động mọi người bỏ thuốc lá