- Địa điểm: khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN
- Thời gian: từ ngày 01 /01 /2009 đến 30 /06 /2009.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả.
2.3.2. Chọn mẫu:
- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện
- Cỡ mẫu: Áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu như sau: P (1 - p) n = Z21 - /2 d2 Trong đó: n: là cỡ mẫu cần có p: là tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do (p = 0.21)[5] 1 - p = 0,8 d: là độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,07) Z21 - α /2 : hệ số tin cậy = 1,962
Thay vào công thức tính được n = 125
Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập được 131 bệnh nhân, như vậy mẫu nghiên cứu đủ lớn đáp ứng với yêu cầu nghiên cứu.
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
- Tuổi thai: trẻ đẻ đủ tháng (≥ 37 tuần) và đẻ non (< 37 tuần). - Giới: nam và nữ.
- Dân tộc: dân tộc kinh và dân tộc thiểu số (gồm các dân tộc khác).
- Cân nặng: cân nặng ngay sau khi sinh, cân nặng khi vào viện.
- Tuổi vàng da: tính theo giờ tuổi sau sinh, chia các mốc theo bảng chỉ định chiếu đèn của Hội Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP 2004) [5], [15], [58].
< 24 giờ, 24 - 48 giờ, 49 - 72 giờ, > 72 giờ.
- Vùng vàng da (mức độ vàng da): theo phân vùng vàng da của Kramer (1996) [5], [58].
- Tuổi trung bình xuất hiện vàng da: tính theo ngày tuổi từ khi đẻ đến khi xuất hiện vàng da
- Tiền sử sản khoa: tiền sử về cách trẻ được sinh ra (đẻ thường, đẻ chỉ
huy và mổ lấy thai). Tình trạng ngạt hoặc suy hô hấp sau đẻ.
- Thời gian chiếu đèn trung bình: tính theo ngày từ khi đưa trẻ vào chiếu đèn cho đến khi kết thúc quá trình chiếu đèn.
- Bệnh nhiễm khuẩn kèm theo: viêm phổi, viêm rốn, viêm da, tiêu chảy. - Kết quả điều trị: khỏi, thay máu, tử vong hoặc xin về.
- Tác dụng phụ của chiếu đèn: mẩn đỏ da, sốt, mất nước, tiêu chảy, hội chứng da đồng.
- Nồng độ Bilirubin máu (toàn phần, tự do, trực tiếp) ở các thời điểm lúc bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn.
- Sinh hoá: Protit máu, albumin máu
- Nhóm máu mẹ con hệ ABO, hệ Rh
- Test coombs (nếu có bất đồng nhóm máu)
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân vàng da vào điều trị tại khoa đều được hỏi (phỏng vấn), khám lâm sàng bởi nghiên cứu viên và các bác sỹ khoa Nhi. Thông tin thu được ghi đầy đủ vào phiếu nghiên cứu in sẵn.
* Hỏi trực tiếp bà mẹ hoặc người nhà chăm sóc bệnh nhân: - Giới, dân tộc.
- Tuổi thai: dựa theo ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.
- Cân nặng sơ sinh (tính bằng gram): hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc - Tiền sử sản khoa:
+ Khai thác qua bệnh án chuyển viện
+ Hỏi cán bộ y tế đưa đến hoặc bà mẹ hay người nhà chăm sóc bệnh nhân
* Khám lâm sàng (thăm khám toàn diện):
- Quan sát đánh giá, xác định tuổi thai theo Finstom [44], [57].
- Cân nặng vào viện: cân bệnh nhân bằng cân điện tử Seca của Nhật Bản (độ nhạy đến 1 gam).
- Xác định vùng vàng da cơ thể:
+ Quan sát màu sắc thấy da có màu vàng, vàng sáng rõ dưới vết ấn ngón tay trên ngực, trên trán hoặc trên bụng bệnh nhân.
+ Đối chiếu bảng phân vùng vàng da của Kramer (1969) để xác định mức độ vàng da của trẻ.
Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) [5] (1 mg/dl = 17mol/l) Các vùng trên cơ thể Các vùng vàng da Bilirubin mol/dl (mg/dl) Vùng 1 Mặt 100 (4 - 8 ) Vùng 2 Vùng 1 + nửa người trên rốn 150 (5 -12 ) Vùng 3 Vùng 2 + nửa người dưới rốn 200 (8 - 16 ) Vùng 4 Vùng 3 + từ đầu gối đến cổ chân 250 (11- 18 ) Vùng 5 Vùng 4 + bàn chân tay 270 (> 15 )
- Đánh giá các triệu chứng khác
+ Quan sát toàn trạng: bệnh nhân tỉnh hay li bì..
+ Khám các phản xạ sơ sinh để đánh giá: các dấu hiệu thần kinh bất thường..
+ Chú ý các biểu hiện của vàng nhân não: li bì, bỏ bú hoặc bú kém, tăng trương lực cơ, cơn xoắn vặn, tình trạng thóp và khớp sọ.
- Khám, đánh giá các bệnh lý khác kèm theo: viêm phổi, viêm rốn, viêm da, tiêu chảy.
* Xét nghiệm: thực hiện ở khoa Sinh hóa, Huyết học của Bệnh viện ĐKTƯTN. Kỹ thuật xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện trên máy tự động SAPHIRE 400 hãng AUDIT DIAGNOSTICS của Nhật bản.
- Làm các xét nghiệm tại thời điểm vào viện
+ Sinh hoá máu: protit, albumin, bilirubin (toàn phần, tự do, trực tiếp). + Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố. + Nhóm máu mẹ con hệ ABO, hệ Rh
+ Test coombs (nếu có bất đồng nhóm máu) * Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn)
- Chỉ định điều trị chiếu đèn: dựa vào nồng độ bilirubin máu tăng theo tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của AAP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) năm 2004 [5], [15], [39], [58].
Bảng 2.2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng
(1 mg/dl = 17mol/l)
Tuổi (giờ)
Bilirubil toàn phần mg/dl (µmol/l ) Cân nhắc chiếu đèn Chiếu đèn
24 - 48 ≥ 12 (210) ≥ 15 (260) 49 - 72 ≥ 15 (260) ≥ 18 (310) > 72 ≥ 17 (290) ≥ 20 (340)
Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng
Cân nặng Tuổi
Bilirubin toàn phần (µmol/l)
< 1500g 1500 - 2000g > 2000g
< 24 giờ Nguy cơ cao (> 70) Nguy cơ cao (> 70) > 85 24 - 48 giờ > 85 > 120 > 140 49 - 72 giờ > 120 > 155 > 200 > 72 giờ > 140 > 170 > 240
- Loại đèn sử dụng trong nghiên cứu: gGồm các đèn đang sử dụng ở khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN đạt tiêu chuẩn để điều trị và an toàn cho bệnh nhân (đèn KSE LET, đèn huỳnh quang: ánh sáng trắng, ánh sáng xanh).
+ Đèn KSE LED (ánh sáng xanh):đàn đèn gồm 1008 bóng đèn LED có bước sóng 400 nm - 500 nm, trong dải quang phổ 425 nm - 475 nm.
+ Đèn huỳnh quang (ánh sáng xanh hoặc ánh sáng trắng): dàn đèn gồm 4 - 6 bóng, có bước sóng 400 - 500 nm, trong dải quang phổ 425 nm - 475 nm.
+ Máy đo kiểm tra bước sóng.
- Kỹ thuật chiếu đèn [15], [66], [71]
+ Trẻ sơ sinh được cởi trần tối đa, nằm trong lồng ấp.
+ Che hai mắt bằng vải sẫm màu, đóng bỉm che bộ phân sinh dục. + Nguồn sáng cách trẻ khoảng 50 cm.
+ Cường độ ánh sáng là 9 microwatt/cm2
/nm.
+ Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn. - Điều trị hỗ trợ:
+ Truyền dịch số lượng: 30 - 50 ml/kg/24 giờ.
+ Truyền tĩnh mạch Human albumin 20% khi tỷ lệ albumin trong máu thấp < 30 g/l. Liều 5 ml/kg/lần pha với dung dịch Glucoza 5%.
+ Dùng kháng sinh cho bệnh nhân khi có nhiễm khuẩn kèm theo.
- Tiêu chuẩn dừng chiếu đèn: Dựa vào định lượng nồng độ bilirubin máu [5], [15], [62].
+ Trẻ đẻ đủ tháng: 13 + 0,7 mg/dl (220 ± 15 µmol/l) + Trẻ đẻ thiếu tháng: 10 + 1,2 mg/dl (170 ± 20 µmol/l) * Theo dõi liệu trình điều trị:
- Đánh giá kết quả điều trị: dựa vào nồng độ bilirubin trong máu, kiểm tra lại bilirubin máu ở các thời điểm: bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn.
- Triệu chứng lâm sàng
+ Mức độ vàng da: ngày hai lần theo phân vùng vàng da của Kramer 1996 + Toàn trạng: tỉnh, li bì, phản xạ sơ sinh, dấu hiệu thần kinh bất thường. + Hô hấp: quan sát cơn ngừng thở, đếm nhịp thở...
2.4. Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê trên phần mềm SPSS 13.0.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN từ ngày 1/01/ 2009 đến 30/ 06/ 2009 có 363 bệnh nhân sơ sinh vào viện, trong đó 141 trẻ bị vàng da tăng bilirubin tự do chiếm tỷ lệ 38,8 % (sơ đồ 3.1).
Vàng da n=141 (38,8%)
Tổng số trẻ n=363 (100%)
Biểu đồ 3.1.Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trên tổng số trẻ sơ sinh vào viện
Chúng tôi đã loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu 10 trường hợp vì không đủ tiêu chuẩn lựa chọn. Vậy số mẫu nghiên cứu chính thức là 131 trẻ.
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính
Giới n Tỷ lệ (%)
Nam 75 57,3
Nữ 56 42,7
Nhận xét:
75 trẻ nam trên tổng số 131 trẻ bị vàng da tăng bilirubin tự do chiếm (57,3%), nhiều hơn trẻ nữ (42,7%).
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc
Dân tộc n Tỷ lệ (%)
Thiểu số 44 33,6 Kinh 87 66,4
Tổng 131 100
Nhận xét:
Trẻ dân tộc Kinh bị vàng da tăng bilirubin tự do gặp nhiều hơn (64,4%), trong khi trẻ dân tộc thiểu số chiếm là 33,6%.
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai
Tuổi thai (tuần) n Tỷ lệ (%)
< 37 89 67,9 ≥ 37 42 32,1
Tổng 131 100
Nhận xét:
Vàng da chủ yếu gặp ở trẻ đẻ non (67,9%), còn lại là trẻ đủ tháng (32,1%).
Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai
Tuổi thai (tuần) n Tuổi xuất hiện vàng
< 37 89 2,5 ± 0,8
> 0,05 ≥ 37 42 2,3 ± 0,9
Tổng 131 2,4 ± 0,8
Nhận xét:
Ngày xuất hiện vàng da trung bình sau sinh ở 2 nhóm trẻ đẻ non và trẻ đẻ đủ tháng tương đương. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng sáng TV, xin về 12 (9,2%) Thay máu 4 (3,1%) Khỏi 115 (87,8%)
Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng
Nhận xét:
Sau điều trị chiếu đèn: 115 trẻ khỏi chiếm (87,8%) tổng số trẻ điều trị chiếu đèn, 3,1% trẻ phải thay máu và (9,2%) trẻ tử vong hoặc xin về vì mắc bệnh khác kèm theo quá nặng.
Bảng 3.5. Kết quả điều trị theo tuổi thai
(tuần) Khỏi Thay máu Tử vong, xin về n % n % n % < 37(n = 89) 75 84,3 2 2,2 12 13,5 < 0,05 ≥ 37 (n = 42) 40 95,2 2 4,7 0 0,0 Tổng (n = 131) 115 87,8 4 3,1 12 9,2 Nhận xét: - 95,2% trẻ đủ tháng điều trị khỏi.
- 100% trẻ tử vong hoặc xin về là ở nhóm tuổi thai < 37 tuần. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.6. Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da
Tuổi xuất hiện vàng da (giờ)
Kết quả điều trị
p Khỏi Thay máu Tử vong, xin về
n % n % n % < 24 (n = 9) 9 100,0 0 0,0 0 0,0 > 0,05 24 - 48 (n = 67) 61 91,0 2 3,0 4 6,0 ≥ 49 (n = 55) 45 81,8 2 3,6 8 14,5 Tổng (n = 131) 115 87,8 4 3,1 12 9,2 Nhận xét:
- 100 % trẻ xuất hiện vàng da < 24 giờ khỏi bệnh sau điều trị chiếu đèn.
- 81,1% trẻ xuất hiện vàng da muộn ≥ 49 giờ khỏi sau điều trị. Trong khi đó có (14,5%) trường hợp tử vong hoặc xin về.
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về về tỷ lệ khỏi, thay máu, tử vong hoặc xin về giữa các trẻ có tuổi xuất hiện vàng da khác nhau (p > 0,05).
Bảng 3.7. Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da
Vùng vàng da
Kết quả điều trị
p
Khỏi Thay máu Tử vong, xin về
n % n % n % 2 (n = 9) 8 88,9 0 0,0 1 11,1 > 0,05 3 (n = 45) 38 84,4 0 0,0 7 15,6 4 (n = 42) 37 88,1 1 2,4 4 9,5 5 (n = 35) 32 91,4 3 8,6 0 0,0 Tổng (n = 131) 115 87,8 4 3,1 12 9,2 Nhận xét:
- Trẻ vàng da ở vùng 5 điều trị khỏi (91,4%), thay máu là 8,6%.
- 15,6% trẻ vàng da vùng 3 và (11,1%) ở vùng 2 bị tử vong hoặc xin về. Tuy nhiên sự khác biệt về các tỷ lệ trên là không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.8. Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện
Cân nặng (gram)
Kết quả điều trị
p
Khỏi Thay máu Tử vong, xin về
n % n % n % < 2500 (n = 93) 79 84,9 2 2,2 12 12,9 < 0,05 ≥ 2500 (n = 38) 36 94,7 2 5,3 0 0,0 Tổng (n =131) 115 87,8 4 3,1 12 9,2 Nhận xét:
- Trẻ có cân nặng < 2500 gram có tỷ lệ điều trị khỏi là 84,9% thấp hơn trẻ có cân nặng ≥ 2500 gam là 94,7%.
- Trẻ tử vong hoặc xin về đều ở nhóm trẻ có cân nặng < 2500 gram (12,9%). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con
Bất đồng nhóm máu ABO
Kết quả điều trị
p
Khỏi Thay máu Tử vong, xin về
n % n % n % Không (n = 117) 105 89,7 2 1,7 10 8,5 < 0,05 Có (n = 14) 10 71,4 2 14,3 2 14,3 Tổng (n = 131) 115 87,8 4 3,1 12 9,2 Nhận xét:
- 89,7% trẻ không có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con được điều trị khỏi, nhiều hơn trẻ có bất đồng nhóm máu là 71,4%.
- Tỷ lệ trẻ tử vong, xin về ở nhóm có bất đồng nhóm máu ABO là 14,3% cao hơn nhóm trẻ không bất đồng nhóm máu (8,5%).
Sự khác biệt về các tỷ lệ điều trị khỏi, thay máu hoặc tử vong, xin về giữa 2 nhóm trẻ có và không có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.10. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và loại đèn.
Loại đèn TGCĐ
LED (n = 52) Huỳnh quang (n = 63)
Bilirubin TB
(mol/l) Mức chênh Bilirubin TB (mol/l) Mức chênh
Sau 24 giờ 232,30±43,17 57,71 245,48±59,76 32,3 Sau 48 giờ 208,00±42,18 24,3 222,87±51,0 22,61 Sau 72 giờ 186,84±38,7 21,16 201,73±44,89 21,14 232.03 208 186.84 290.01 222.87 245.48 277.78 201.73 0 50 100 150 200 250 300 350
BĐ chiếu Sau 24h Sau 48h Sau 72h
Thời gian Nồng độ
Bilirubin
LED Huỳnh quang
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin máu sau chiếu đèn
Nhận xét:
- Sau chiếu đèn 24 giờ nồng độ bilirubin giảm nhanh. Đèn LED nồng độ bilirubin máu giảm nhanh (57,71 mol/l), đèn huỳnh quang giảm (32,3 mol/l).
- Từ sau 48 giờ trở đi nồng độ bilirubin máu giảm chậm lại và giảm tương đương nhau ở cả 2 loại đèn.
Bảng 3.11. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng nhóm máu ABO
Nguyên nhân TGCĐ
Bất đồng (n = 10) Không bất đồng (n = 105) Bilirubin TB
Bắt đầu CĐ 303,91 ± 49,66 - 262,79 ± 52,62 - Sau 24 giờ 271,44 ± 60.05 32,47 236,98 ± 59,42 25,81 Sau 48 giờ 242,63 ± 51.19 28,81 204,56 ± 51,48 32,42 Sau 72 giờ 199,56 ± 55,67 43,07 175,90 ± 45,47 28,66
Nhận xét:
- Nồng độ bilirubin máu trung bình ở trẻ có bất đồng nhóm máu ABO khi bắt đầu điều trị là 303,91 ± 49,66 mol/l, cao hơn so với nhóm không bất đồng nhóm máu (262,79 ± 52,62 mol/l).
- Sau chiếu đèn 24 - 48 giờ nồng độ bilirubin ở cả 2 nhóm giảm nhanh tương tương nhau. Sau 72 giờ nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu có mức giảm blirubin máu nhanh hơn.
Bảng 3.12. Thời gian chiếu đèn trung bình theo vùng (mức độ) vàng da
Vùng
vàng da n
Tỷ lệ (%)
Thời gian chiếu đèn trung
bình (ngày) P 2 8 7,0 3,3 ± 1,7 > 0,05 3 38 33,0 3,6 ± 1,1 4 37 32,2 3,8 ± 1,2 5 32 27,8 3,3 ± 1,1 Tổng 115 100 3,5 ± 1,2 Nhận xét:
Ngày chiếu đèn trung bình ở mức độ vàng da vùng 3 và vùng 4 dài hơn các vùng khác. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Tuổi xuất hiện
vàng da (giờ) n Tỷ lệ (%) Thời gian chiếu đèn trung bình (ngày) p
< 24 9 7,8 3,2 ± 0,7 > 0,05 24 - 48 61 53,0 3,6 ± 1,2 49 - 72 36 31,3 3,6 ± 1,2 > 73 9 7,8 3,3 ± 1,2 Tổng 115 100 3,5 ± 1,2 Nhận xét:
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số ngày chiếu đèn trung bình giữa các trẻ có tuổi xuất hiện vàng da khác nhau (p > 0,05).
Bảng 3.14. Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do Tác dụng phụ n Tỷ lệ (%) Da mẩn đỏ 6 5,2 Sốt 2 1,7 Mất nước 6 5,2 Tiêu chảy 2 1,7 Hội chứng da đồng 0 0 Tổng số 16 13,6 Nhận xét:
Tần suất xuất hiện tác dụng phụ ở trẻ trong khi chiếu đèn là 16 lần, chiếm tỷ lệ là 13,6%. Trong đó mẩn đỏ da và mất nước là tương đương (5,2%).
3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng.