bệnh, phương thức tham gia:
Hiện nay đang áp dụng hình thức thanh tốn theo phí dịch vụ ( như phần 2 đã đề cập). Phương thức thanh tốn này bộc lộ nhiều khuyết điểm như dễ dẫn đến vỡ quỹ khám chữa bệnh, tình trạnng bội chi, cơ sở khám chữa bệnh khơng tiết kiệm được chi phí. Cần áp dụng nhiều phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh khác như thanh tốn theo định suất ,…nhằm tạo lập quyền chủ động cho cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng như cơ sở khám chữa bệnh, nâng cao trách nhiệm của bệnh viện và chất lượng cung cấp dịch vụ y tế cho mọi đối tượng tham gia BHYT.
Cơ chế thanh tốn giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với các cơ sở khám chữa bệnh cần xác định rõ ràng. Khơng nên khống chế nguồn chi đối với các cơ sở khám chữa bệnh ( dễ dẫn đến việc khám bệnh hình thức, khơng đủ liều, thuốc qua loa như thực tế dư luận phản ánh)
Các phương thức cần nghiên cứu để thay thế phương thức thanh tốn theo phí dịch vụ mà các nước trên thế giới đang áp dụng:
Thanh tốn theo định suất với những quy định cơng bằng hơn. Quỹ phải được khốn hợp lý ở nơi đăng ký ban đầu, được tính tốn đầy đủ, cĩ tính đến trình độ chuyên mơn của từng tuyến điều trị, tính đến cơ cấu đối tượng đăng ký ban đầu, quỹđược chuyển kịp thời cho bệnh viện tự quản lý chi tiêu.
Thanh tốn theo định mức ngân sách
Thanh tốn theo chẩn đốn (Nhật Bản đang áp dụng)
Kết hợp nhiều phương thức thanh tốn cho từng nhĩm đối tượng khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú. Muốn thực hiện được sựđa dạng hĩa phương
thức này thì phải làm thí điểm tại một sốđịa phương chọn lọc theo vùng trên cơ sở khảo sát hướng khám chữa bệnh của nhân dân và của các nhĩm đối tượng.
Phương thức tham gia cũng cần điều chỉnh mở rộng hơn trong BHYT tự nguyện, khơng nên khống chế phần trăm tham gia trong hộ gia đình. Vì mục tiêu là hướng tới BHYT tồn dân nên ai cĩ nhu cầu tham gia thì nên đáp ứng. Việc này khơng dễ nhưng thiết nghĩ phải cố gắng thực hiện và phải thực hiện đồng bộ với việc phát hiện gian lận trong khám chữa bệnh, cĩ bệnh thì mới chữa và cấp thuốc, khơng bệnh thì từ chối thẳng; vì nếu chúng ta mở rộng phương thức tham gia, khơng khống chế mà nhiều người cùng tham gia thì nguy cơ gian lận trong khám chữa bệnh, lợi dụng tấm thẻ BHYT rất cao
3.2.3 Điều chỉnh mức phí BHYT cho phù hợp:
Hiện nay mức phí thu từ BHYT cho người tham gia BHYT bắt buộc là 3% lương phụ cấp được hưởng (hay 3% thu nhập thường xuyên đối với lao động ngồi quốc doanh), BHYT tự nguyện thực hiện thu mức phí theo TT06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/03/2007
Mức đĩng BHYT ở hai khu vực BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện chênh lệch quá lớn, chưa đáp ứng được so với nhu cầu chi phí thực tế. Điều chỉnh mức phí cho phù hợp là điều kiện cần thiết để đảm bảo cho mọi người dân tham gia BHYT được hưởng những dịch vụ kỹ thuật tiên tiến trong điều kiện kỹ thuật y tế ngày một hiện đại , nâng cấp. Ta thấy sự bất hợp lý xảy ra khi mà quyền lợi khám chữa bệnh như nhau nhưng mức đĩng BHYT tự nguyện chỉ bằng một nửa hoặc cĩ nhĩm tự nguyện chỉ bằng một phần ba mức đĩng của BHYT bắt buộc, riêng người nghèo thì mức đĩng chỉ bằng một phần sáu mức đĩng của đối tượng bắt buộc. Vì vậy, việc tính mức phí phải dựa trên cơ sở khoa học để đảm bảo khả năng chi trả và điều kiện tham gia đủđể hạn chế hiện tượng lựa chọn ngược.
Nhà nước cần hỗ trợ cho người nơng dân một phần mức phí, giúp người nơng dân làm quen với chính sách BHYT và giảm bớt khĩ khăn khi họ và gia đình tham gia BHYT tự nguyện.
3.2.4 Quyền lợi của người tham gia BHYT phải bình đẳng:
Việc phân biệt đối xử của các y bác sĩ tại các cơ sở khám chữa bệnh đối với bệnh nhân BHYT khá phổ biến. Vì vậy, hiện tại và tương lai các cơ sở y tế phải
huấn luyện tư tưởng cho tập thể y, bác sĩ, trách nhiệm của họ trong khám chữa bệnh làm sao cho quyền lợi của người tham gia phải được khám chữa bệnh bình đẳng theo yêu cầu của tình trạng bệnh tật, khơng phụ thuộc vào số tiền đĩng gĩp. Quyền lợi bình đẳng giữa những người tham gia BHYT chính là đặc trưng cơ bản nhất để phân biệt BHYT và bảo hiểm thương mại.
Để thực hiện tốt điều này thì nên chăng Quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia các chi phí dịch vụ y tế cơ bản như thu phí thủ thuật, phẫu thuật, các chi phí trực tiếp cho người bệnh, cịn các chi phí vật tư y tế đắt tiền sẽ thanh tốn thống nhất theo một mức trần chung cho tất cả những người tham gia BHYT; Cụ thể là điều chỉnh cĩ hệ thống quyền lợi của người tham gia BHYT nhất là vấn đề chi trả chi phí khám chữa bệnh, xây dựng khung chế độ BHYT cơ bản, gĩi dịch vụ y tế cơ bản , cịn các dịch vụ y tế khác sẽ được chi trả nếu tham gia các loại hình BHYT bổ sung ( khác); loại hình BHYT bổ sung này phải do tư nhân thành lập, hỗ trợ. Do vậy, để thực hiện thì phụ thuộc vào nguồn thu BHYT nên ngồi nguồn thu từ hoạt động BHYT cơ bản cịn cĩ nguồn thu từ BHYT bổ sung, tránh tình trạng “ gián tiếp bao cấp” khi quỹ khám chữa bệnh bội chi, thực hiện tốt mục tiêu xã hội hĩa BHYT.
Các tiêu chí để đánh giá chất lượng khám chữa bệnh cơng bằng:
+ Mọi người dân phải được tiếp cận các dịch vụ y tế
+ Dịch vụ y tế phải được cung cấp dựa theo nhu cầu chứ khơng phải theo khả năng chi trả.
+ Mọi người dân khơng phải từ bỏ các nhu cầu thiết yếu khác (ăn, học,…) để trả cho dịch vụ y tế.
+ Mọi sự cắt giảm trong sử dụng dịch vụ phải liên quan đến giảm “cầu khơng cần thiết” chứ khơng phải do gánh nặng về tài chính.
+ Người nghèo phải nhận được cùng một chất lượng dịch vụ như là người khơng nghèo.
Tĩm lại thì điều chỉnh quyền lợi BHYT phải thực hiện song hành với tăng mức đĩng BHYT thơng qua nhiều yếu tố liên quan về kinh tế, xã hội, ngân sách.
Mục tiêu của giải pháp này là tạo quyền chủđộng về tài chính cho các cơ sở y tế theo nguyên tắc lấy thu bù chi. Ưu tiên đầu tư cho chăm sĩc sức khỏe cho nhân dân từ ngân sách Nhà nước và hạn chế dần việc cấp kinh phí từ Ngân sách Nhà nước đến bệnh viện, chuyển dần nguồn kinh phí này hỗ trợ mua thẻ BHYT cho các đối tượng như người nghèo, người cĩ hồn cảnh khĩ khăn, diện chính sách, học sinh, sinh viên, nơng dân; bên cạnh đĩ tập trung Ngân sách Nhà nước đầu tư cơ sở vật chất cho các y tế cơ sở nhất là y tế cơ sở vùng núi, vùng sâu, vùng xa, hải đảo.
Cần phải sửa đổi cơ chế thu một phần viện phí, thu đủ chi phí khám chữa bệnh nhằm giảm sự bao cấp tràn lan trong chăm sĩc sức khỏe; trên cơ sở đĩ huy động được sự đĩng gĩp của những người cĩ điều kiện kinh tế. Nâng giá viện phí lên sẽ tác động thúc đẩy nhiều người tham gia và người nghèo cũng sẽ ít bị ảnh hưởng do cĩ Nhà nước hỗ trợ.
Giao quyền tự chủ về tài chính cho cơ sở khám chữa bệnh trong việc phân bổ sử dụng nguồn thu để sử dụng trong chi phí quản lý, đầu tư xây dựng và mua sắm trang thiết bị, gắn việc tăng nguồn thu với việc tăng thu nhập nhân viên ngành y tế.
Việc chuyển đổi cơ chế tài chính như trên sẽ khắc phục được sự phân biệt đối xử trong khám chữa bệnh, cơ sở khám chữa bệnh tự chủ và năng động trong việc tính tốn sử dụng hiệu quả nguồn thu , việc gắn nguồn thu với thu nhập của ngành y tế sẽ nâng cao chất lượng thái độ phục vụ của nhân viên ngành y tế, các cơ sở khám chữa bệnh sẽ chú trọng đến việc đầu tư trang thiết bị, mở rộng nâng cao chất lượng thu hút bệnh nhân đến khám chữa bệnh.
3.2.6 Nâng cao năng lực của hệ thống Bảo hiểm xã hội nhằm đáp ứng yêu cầu quảnlý thực hiện: yêu cầu quảnlý thực hiện:
Khi hai cơ quan Bảo hiểm xã hội và BHYT sáp nhập đầu năm 2003 thì gánh nặng đè lên vai một cơ quan chủ quản mới là Bảo hiểm xã hội, cùng lúc quản lý hai hình thức Bảo hiểm xã hội và BHYT, mỗi hình thức cĩ một sự phức tạp khác nhau. Thực tế đã chứng minh sự bội chi trong thời gian qua, một phần nguyên nhân là do năng lực của hệ thống Bảo hiểm xã hội vẫn chưa rõ ràng, chưa cĩ đủ quyền lực để điều chỉnh những vướng mắc, tồn tại phát sinh. Muốn ra một điều
chỉnh nào về lĩnh vực của mình quản lý thì cơ quan Bảo hiểm xã hội phải trình Chính phủ và các Bộ ngành liên quan, nên đến khi trình được thì thời gian đã qua, sự phù hợp khơng cịn khả thi và lúc đĩ lại phát sinh những vấn đề phức tạp khác. Rõ ràng cơ quan Bảo hiểm xã hội chỉ là cơ quan thực hiện, khơng cĩ quyền xử phạt,..chỉ cĩ quyền kiến nghị, hoặc tham gia đồn kiểm tra liên ngành kiến nghị những cơ quan chức năng kiểm tra và xử phạt. Vì vậy, việc trốn đĩng BHYT cịn khá phổ biến ở các đơn vị ngồi quốc doanh. Ở các tỉnh, thành phố thì mối quan hệ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và Sở y tế chỉ dừng lại ở một bên là đơn vị nhận cung ứng dịch vụ và một bên thanh tốn một phần chi phí cho dịch vụđể đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cho người tham gia thơng qua Hợp đồng khám chữa bệnh, dẫn đến tình trạng cịn cơ sở y tế từ chối ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, nhận đăng ký khám chữa bệnh BHYT cĩ sự lựa chọn đối tượng hoặc hạn chế nhận bệnh nhân, việc thống nhất giá dịch vụ kỹ thuật cao phục vụ bệnh nhân BHYT rất khĩ khăn.
Trong quản lý thực hiện thì các nguồn đĩng gĩp của BHYT được quản lý tập trung, nhưng hạch tốn riêng theo từng nhĩm như quỹ BHYT bắt buộc, quỹ BHYT tự nguyện, quỹ BHYT cho người nghèo nhằm kiểm tra mức đĩng và khả năng chi trả chung của từng nhĩm để cĩ sựđiều chỉnh mức đĩng những năm tiếp theo. Tuy nhiên, sẽ cĩ sự điều chỉnh kịp thời giữa các nhĩm đối tượng tham gia BHYT khi cĩ sự thiếu hụt quỹ của một nhĩm đối tượng nào đĩ, khơng để tình trạng người bệnh của nhĩm đĩ bị hết quỹ mà khơng được khám chữa bệnh.
3.2.7 Các cơ sở Khám chữa bệnh khơng đặt trọng tâm là lợi nhuận:
Chính sách BHYT là chính sách nhằm chăm sĩc sức khỏe người dân tốt nhất, khơng vì mục tiêu lợi nhuận, là chính sách xã hội. Vì vậy, nếu cơ sở khám chữa bệnh nào đã ký hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội thì mục tiêu đạt lợi nhuận từ hình thức này khĩ xảy ra. Thực tế đã chứng minh điều này.
Như phần hai đã phân tích thì các doanh nghiệp bên ngồi kinh doanh thị phần bảo hiểm sức khỏe chiếm tỷ lệ chưa cao nhưng đa dạng về hình thức như bảo hiểm sức khỏe tồn diện, bảo hiểm sức khỏe cho giáo viên, bảo hiểm sức khỏe gia đình,…Vì vậy, cơ quan Bảo hiểm xã hội cần sớm thành lập doanh nghiệp chuyên
kinh doanh về BHYT; doanh nghiệp này sẽ phải thu thập thơng tin, tham khảo đối tượng tham gia bảo hiểm sức khỏe tại các đơn vị bên ngồi để đưa ra những hình thức thích hợp nhằm kéo các đối tượng này về tham gia BHYT tự nguyện bổ sung ngồi phần BHYT bắt buộc. Muốn thực hiện được thì cải tiến quy trình cấp thẻ, mức phí phù hợp, cạnh tranh cơng bằng, liên kết với cơ sở khám chữa bệnh thay đổi quy trình khám bệnh và thanh tốn. Thành lập doanh nghiệp chuyên kinh doanh về BHYT vẫn giữ được tính chất truyền thống của BHYT là mục đích an sinh khĩ nhưng vẫn cĩ thể làm được. Lý do:
- Trong nhân dân cĩ người giàu, người nghèo. Nếu thành lập được doanh nghiệp chuyên kinh doanh BHYT thì doanh nghiệp này sẽ chuyên về lĩnh vực BHYT và sẽ dùng những hình thức phù hợp để vận động được những người giàu tham gia BHYT tự nguyện, bổ sung từ đĩ gĩp phần san sẻ gánh nặng rủi ro, vì những đối tượng này nguy cơ bệnh tật khơng nhiều.
- Doanh nghiệp này sẽ kinh doanh những dịch vụ BHYT bổ sung ngồi phần BHYT căn bản đã đề cập ở phần trên; vì cơ quan Bảo hiểm xã hội cùng lúc thực hiện nhiều cơng việc thì sẽ khơng thể chuyên mơn hĩa cơng việc nào được (ví dụ: thu BHYT, kiểm tra tình hình chi BHYT tại các bệnh viện, theo dõi danh mục thuốc, ….) nên cần thiết phải cĩ doanh nghiệp chia bớt rủi ro, cạnh tranh cùng các đơn vị bên ngồi.
- Rà sốt những cá nhân sử dụng hai thẻ BHYT bắt buộc và tự nguyện để nhập thành một thẻ ( ví dụ: thẻ BHYT VIP) mang đặc điểm riêng phân biệt với thẻ BHYT cĩ trước. Biến đổi hình thức thì phải kèm theo nội dung, chất lượng. Nghĩa là phải cĩ những chế độưu tiên khi sử dụng thẻ BHYT VIP như mức thanh tốn dịch vụ kỹ thuật cao tối đa hiện nay là 20 triệu đồng thì khi sử dụng thẻ BHYT VIP thì mức thanh tốn tối đa sẽ cao hơn; hay khi điều trị nội trú thì được ưu tiên hơn, khi đi khám chữa bệnh trình thẻ thì được khám nhanh, thanh tốn tận nơi,…
Tựu chung lại thì doanh nghiệp chuyên kinh doanh BHYT sẽ hướng tới những đối tượng cĩ thu nhập cao, người giàu và cung cấp những dịch vụ chuyên nghiệp, đa dạng về bảo hiểm sức khỏe vừa đảm bảo thực hiện chính sách an sinh, san sẻ rủi ro vừa làm trịn vai trị kinh doanh của mình khi cung cấp được hàng hĩa tốt theo khuynh hướng “thuận mua, vừa bán”, hướng đến chất lượng phục vụ.
3.2.8 Sớm xây dựng Luật BHYT:
Trên thực tế vi phạm pháp luật BHYT diễn ra phổ biến qua các hình thức: - Hành vi gian lận BHYT từ khâu tham gia đến khâu hưởng quyền lợi BHYT (như bác sĩ và bệnh nhân thơng đồng lấy thuốc ra ngồi bán, một người tham gia BHYT cĩ nhiều thẻ BHYT cùng lúc do quen biết cán bộ làm cơng tác cấp thẻ)
- Chiếm dụng tiền đĩng BHYT hoặc trốn đĩng BHYT cho người lao động của các đơn vị sử dụng lao động trong khu vực kinh tế ngồi quốc doanh.
- Chậm làm các thủ tục để cĩ thẻ kịp thời cho người mua BHYT ảnh hưởng đến sức khỏe và quyền lợi của người tham gia.
Ngồi vi phạm pháp luật BHYT thì các quy định về BHYT tự nguyện cịn chắp vá chưa đáp ứng mục tiêu đề ra, những bất cập trong quy định về địa vị pháp lý của các chủ thể tham gia quan hệ pháp luật BHYT
Vì vậy, muốn đạt được mục tiêu BHYT tồn dân, muốn mang lại quyền bình đẳng cho những người tham gia BHYT thì nhiệm vụ đưa ra những chế tài hay hồn thiện pháp luật BHYT đang là vấn đề cấp bách hiện nay.
Xây dựng Luật BHYT cần bổ sung và hồn thiện những điều sau:
- Trách nhiệm pháp lý của các chủ thể tham gia vào quan hệ pháp luật BHYT bao gồm: cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở khám chữa bệnh, người mua BHYT.
- Quy định về chếđịnh hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Vì hợp đồng khám chữa bệnh BHYT được ký kết giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội (người bán BHYT, người đại diện cho quyền và lợi ích của người mua) và cơ sở khám chữa bệnh (đơn vị