1.8.1. Cỏc xột nghiệm chẩn đoỏn chức năng tuyến giỏp
* Định lượng hormon [9]
- Định lượng hormon giỏp: T3, FT4 huyết thanh bằng phương phỏp miễn dịch húa phỏt quang cạnh tranh (Chemiluminessence Immuno Assay - CLIA)
- Định lượng hormon TSH bằng phương phỏp đo miễn dịch húa phỏt
quang cạnh tranh (Immuno Chemiluminessence Metric Assay - ICLMA)
- Định lượng TRAb: bằng bộ TR - AB - CT là bộ định lượng bằng phương phỏp thụ thể phúng xạ
*Nguyờn tắc: trong phản ứng định lượng, cỏc tự khỏng thể khỏng chất nhận của TSH (TRAb) cú trong huyết thanh bệnh nhõn sẽ phản ứng liờn kết với chất nhận của TSH. Lượng TRAb liờn kết này tỷ lệ nghịch với nồng độ TSH trong huyết thanh của bệnh nhõn và nồng độ TSH*( TSH- 125I) cựng cạnh tranh liờn kết với chất nhận TSH trờn thành ống nghiệm. Đo hoạt tớnh
phúng xạ của dạng liờn kết TR-TSH, dựa vào đồ thị chuẩn xỏc định được nồng độ TRAb cần định lượng [30].
1.8.2. Xột nghiệm đỏnh giỏ hỡnh thỏi tuyến giỏp
Đỏnh giỏ hỡnh thỏi và cấu trỳc tuyến giỏp cú thể ỏp dụng cỏc biện phỏp: Siờu õm tuyến giỏp là phương phỏp đơn giản dễ làm cú thể đỏnh giỏ hỡnh thỏi, cấu trỳc tuyến giỏp. Đõy là phương phỏp được ỏp dụng phổ biến hiện nay, qua siờu õm cú thể xỏc định thể tớch, nhu mụ, hoặc cỏc hỡnh ảnh nhõn tuyến giỏp ở cỏc trạng thỏi đặc, nhõn hỗn hợp hay hỡnh ảnh nang tại tuyến giỏp [6], [18].
Chụp xạ hỡnh tuyến giỏp với 131
I, 123I, 99mTc giỳp xỏc định vị trớ, hỡnh thỏi tuyến giỏp đồng thời xỏc định được nhõn núng hay nhõn lạnh giỳp cho quỏ trỡnh điều trị tốt hơn [4], [9], [29].
Đó cú rất nhiều tỏc giả quan tõm và nghiờn cứu về vấn đề này. Nh-
nghiờn cứu về biến chứng tim mạch ở bệnh nhõn Basedow của một số tỏc giả:
Trần Thị Thanh Hoỏ (2000), Một số nhận xột về biến chứng tim ở bệnh
nhõn Basedow,
Nguyễn Ngọc Bỡnh, Nguyễn Phỳ Khỏng (1997), Rung nhĩ do nhiễm độc
hormon giỏp.
Nguyễn Hải Thuỷ, Lờ Thị Hoàng và cộng sự (2000), Biểu hiện tim cường giỏp ở bệnh nhõn cường giỏp.
Nguyễn Anh Vũ, Nguyễn Thị Phượng và CS (2006), Nghiờn cứu hỡnh thỏi chức năng tõm thu thất trỏi ở bệnh nhõn cường giỏo bằng siờu õm Doppler tim.
Hoàng Trung Vinh (1998), Nghiờn cứu cỏc thời khoảng tõm thu ở bệnh
nhõn Basedow trước và sau điều trị.
Vỡ những biến chứng tim mạch của bệnh Basedow làm bệnh cảnh lõm sàng nặng nề. Nếu như tỡnh trạng trờn kộo dài thỡ sẽ dẫn đến những rối loạn
nhịp tim như nhịp nhanh, loạn nhịp ngoại tõm thu, rung nhĩ. Nặng nề hơn sẽ biểu hiện suy tim mạn tớnh và nếu như cú cơn nhiễm độc giỏp kịch phỏt sẽ làm cho tỡnh trạng suy tim nặng lờn và dẫn đến trụy tim mạch.
Chớnh vỡ tầm quan trọng của những biến chứng tim mạch như vậy, nờn chỳng tụi thực hiện đề tài này nhằm mục tiờu mụ tả đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng tim mạch ở bệnh nhõn Basedow, nghiờn cứu mối liờn quan giữa giữa triệu chứng tim mạch với một số triệu chứng lõm sàng, cận lõm sàng ở bệnh nhõn Basedow điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiờn cứu
Bao gồm những bệnh nhõn được chẩn đoỏn xỏc định là Basedow khụng
mắc cỏc bệnh tim mạch trước đú (chưa được điều trị), với cỏc tiờu chuẩn chẩn đoỏn lõm sàng và cận lõm sàng (phõn loại bệnh quốc tế ICD10).
2.2. Địa điểm và thời gian nghiờn cứu
- Địa điểm: Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương. - Thời gian: Từ thỏng 10/2008 đến thỏng 8/2009.
2.3. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
2.3.1. Phương phỏp nghiờn cứu
- Thiết kế nghiờn cứu mụ tả.
- Chọn mẫu nghiờn cứu: Cú chủ đớch, chọn toàn bộ bệnh nhõn Basedow được điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương trong thời gian nghiên cứu.
2.3.2. Chỉ tiờu nghiờn cứu
- Thụng tin chung: + Tuổi.
+ Giới.
+ Nghề nghiệp.
+ Thời gian mắc bệnh.
+ Tiền sử mắc cỏc bệnh: Tim bẩm sinh, hẹp hở van tim… - Cỏc chỉ tiờu lõm sàng và cận lõm sàng.
+ Cõn nặng. + BMI.
+ Bướu cổ (mật độ, rung miu, tiếng thổi ở tuyến giỏp). + Lồi mắt.
+ Khú thở.
+ Hồi hộp đỏnh trống ngực, đau ngực, + Huyết ỏp tõm thu và tõm trương. + Tần số tim.
+ Mỏm tim đập.
+ Tiếng tim T1,T2 tại mỏm tim và nền tim. + Tiếng thổi tại tim.
+ Loạn nhịp: ngoại tõm thu, loạn nhịp hoàn toàn. + Phự chi dưới.
+ Gan to
+ Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tớnh.
+ Điện tõm đồ: súng P, phức bộ QRS, ST chờnh, loạn nhịp ngoại tõm thu, nhịp xoang nhanh, dầy thất, dầy nhĩ, rung nhĩ, bloc nhĩ thất, thiếu mỏu cơ tim.
+ Siờu õm tim: bề dày động mạch chủ, đường kớnh nhĩ trỏi (NT), đường kớnh thất phải (ĐKTP), đường kớnh thất trỏi cuối tõm trương (Dd), đường kớnh thất trỏi tõm thu (Ds), chiều dầy vỏch liờn thất cuối tõm trương (VLTd), chiều dầy vỏch liờn thất cuối tõm thu (VLTs), chiều dầy thành sau thất trỏi cuối tõm thu (TSTTs), chiều dày thành sau thất trỏi cuối tõm trương (TSTTd). Phõn số co cơ thất trỏi (Fs), Phõn suất tống mỏu (EF), Khối lượng cơ thất trỏi (KLCTT).
+ Định lượng T3, FT4, TSH huyết thanh. + Định lượng TRAb.
+ Chuyển húa cơ sở: Theo cụng thức Gale.
2.3.3. Phương phỏp thu thập số liệu
* Tiờu chuẩn chẩn đoỏn Bệnh Basedow
- Lõm sàng:
+ Mạch nhanh thường xuyờn. + Da núng ẩm ra nhiều mồ hụi. + Gầy sỳt cõn.
+ Mắt lồi.
+ Run tay đầu ngún biờn độ nhỏ.
+ Cú thể gặp phự niờm trước xương chày.
- Cận lâm sàng:
+ Định lượng nồng độ T3, FT4 toàn phần trong huyết thanh tăng cao (Bỡnh thường T3: 1=> 3nmol/l; FT4: 9 =>25 nmol/l) hoặc nồng độ kớch giỏp trạng tố TSH trong huyết thanh thấp (Bỡnh thường 0,3 => 5,5 à UI/ml) [9], [42].
+ Nồng độ TRAb tăng cao (Bỡnh thường 0,92 => 1,8U/l) [30].
+ Chuyển hoá cơ sở tăng cao ≥ + 20%.
- Bệnh nhõn được phõn loại nhiễm độc giỏp theo 3 mức độ: nhẹ, trung
bỡnh, nặng [34].
* Tiờu chuẩn loại trừ bệnh nhõn:
- Cú mắc cỏc bệnh tim mạch khỏc từ trước như bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh chưa được điều trị, tiền sử tăng huyết ỏp hoặc đang cú cỏc bệnh phối hợp như tràn dịch màng tim …
Triệu chứng Mức độ nhiễm độc giỏp
Nhẹ Trung bỡnh Nặng
Tần số tim (CK/phỳt) < 100 110 - 120 > 120
Giảm trọng lượng cơ thể (kg)
?
< 3 - 5 kg 8 - 10 kg > 10 kg
Chuyển hoỏ cơ sở (%) < + 30% 31 - 60% > 60%
- Bệnh cú kốm theo cỏc bệnh nội khoa món tớnh khỏc bệnh phổỉ tắc nghẽn món tớnh, bệnh đỏi thỏo đường hay cỏc bệnh nội tiết khỏc.
* Thăm khỏm - Lõm sàng
+Hỏi bệnh: Khi bệnh nhõn vào viện được chẩn đoỏn là Basedow. Sẽ hỏi
bệnh theo mẫu nghiờn cứu: Được hỏi kỹ về tiền sử mắc bệnh, thời gian bị bệnh và cỏc triệu chứng lõm sàng đầu tiờn. Khai thỏc cú mắc cỏc yếu tố stress, nhiễm khuẩn hay cỏc bệnh kốm theo khỏc cú thể ảnh hưởng tới chức năng tim mạch của bệnh nhõn.
+ Làm bệnh ỏn và khỏm bệnh: Theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu, cú đăng ký cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu vào mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu.
+ Đo huyết ỏp bằng huyết ỏp kế của Nhật.
+ Đo cõn nặng, chiều cao bằng cõn SMIC của Trung Quốc cú gắn thước đo chiều cao. Tớnh BMI theo cụng thức = Cõn nặng/(chiều cao)2
(Kg/m2). Đỏnh giỏ BMI theo tiờu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), khu vực Chõu Á Thỏi Bỡnh Dương (1999) [40]
BMI < 18,5 : gầy
BMI = 18,5 - 22,9 : Bỡnh thường
BMI = 23 - 24,9 : Thừa cõn
BMI ≥ 25 : Bộo phỡ
- Cận lõm sàng
+ Đo chuyển hoỏ cơ sở ỏp dụng cụng thức Gale :
CHCS = [ Tần số tim + ( HA max - HA min )] - 111.
+ Định lượng các hormone giáp : T3, FT4 bằng phương phỏp miễn dịch húa phỏt quang cạnh tranh (Chemiluminesence Immuno Assay - CLIA). giới hạn bỡnh thường T3 = 1=>3nmol/l FT4 = 9 => 25 nmol/l.
Bộo phỡ độ 1 từ 25-29,9 Béo phì độ 2 ≥ 30
+ Định lượng hormon TSH theo phương phỏp miễn dịch húa phỏt quang (Immuno Chemiluminesence Metric Assay - ICLMA) giới hạn bỡnh thường: 0,3- 5,5àmol/l. Dụng cụ và mỏy : tiến hành định lượng cỏc hormon trờn mỏy tự động ELECYS 2010 của hóng Roche (Nhật)
+ Định lượng TRAb : bằng bộ TR - AB - CT, để định lượng TRAb người ta dựng kỹ thuật định lượng chất nhận đặc hiệu phúng xạ - radioreceptor asay (RRA- TRAb - CT (Coated plastis Tubes) (Bỡnh thường TRAb : 0,92=> 1,8UI/l). Tiến hành định lượng TRAb ở bệnh viện Nội tiết Trung ương trờn mỏy bỏn tự động BERTHOL (Đức) bằng phương phỏp thụ cảm thể phúng xạ ( RRA- Radioreceptor assay).
Nguyờn tắc: trong phản ứng định lượng, cỏc tự khỏng thể khỏng chất nhận của TSH (TRAb) cú trong huyết thanh của bệnh nhõn cần định lượng sẽ phản ứng liờn kết với chất nhận của TSH (TSH receptor: TSHR, TR) đó phủ sẵn trờn thành ống nghiệm (Coated Plastic Tubes: CT). Lượng TRAb này tỷ lệ nghịch với nồng độ TSH trong huyết thanh bệnh nhõn và nồng độ TSH* (TSH- 125I) cựng cạnh tranh liờn kết với chất nhận TSH trờn thành ống nghiệm. Đo hoạt tớnh phúng xạ (số xung trờn phỳt: CPS) của dạng liờn kết TR- TSH*, dựa vào đồ thị chuẩn xỏc định được nồng độ TRAb cần định lượng. Như vậy càng cú nhiều TRAb trong mẫu định lượng sẽ càng cú ớt TSH- 125I được liờn kết với TSHR.
Cỏc xột nghiờm cận lõm sàng được làm tại Khoa hoỏ sinh Bệnh viện Nội
tiết Trung ương
+ Ghi điện tõm đồ: Bằng mỏy điện tõm đồ 6 cần CARDIOFAX của hóng NIHON- KOHNDEN. Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương (để bệnh nhõn nghỉ ngơi 15 phỳt trước khi ghi và khụng được dựng cỏc chất kớch thớch trước đú).
. Loạn nhịp: Nhịp xoang, rối loạn nhịp nhĩ (rung nhĩ, cuồng nhĩ ) loạn nhịp thất (cơn nhịp nhanh kịch phỏt trờn thất…), block nhĩ - thất, ngoại tõm thu …
. Dầy thất trỏi dựa vào chỉ số Sokolov- Lyon: RV5 + SV1 ≥ 35mm
+ Siờu õm tim: bằng mỏy siờu õm Doppler hiệu Hewlett- Parkard SONOS 100 với đầu dò đa tần: 7-11 MHz. Cỏc thụng số được tớnh tự động trờn mỏy. Kỹ thuật siờu õm theo chuẩn của Hội tim mạch Hoa Kỳ và Viện tim mạch Việt Nam đang ỏp dụng. Kỹ thuật được bỏc sỹ chuyờn khoa tim mạch cú kinh nghiệm thực hiện.
. Chỉ số co ngắn sợi cơ thất trỏi: Dd - Ds
% FS = 100% Dd
Chức năng tõm thu giảm khi % FS < 25%.
Chức năng tõm thu tăng (tim cường động) khi % FS > 45%, gặp trong cỏc bệnh lý cấp tớnh như: Cường giỏp, hở van tim cấp …
. Thể tớch thất trỏi cuối tõm thu và cuối tõm trương được tớnh theo cụng thức Teicholz: 3 7. 2, 4 d d . Thể tớch nhỏt búp: SV = Vd - Vs
Vd: là thể tớch thất trỏi cuối tõm trương. Vs: thể tớch thất trỏi cuối tõm thu.
. Khối lượng cơ thất trỏi tớnh theo cụng thức Devereux:
KLCTT = 1,04. [(Dd + VLTd + TSTTd)3- Dd3]3 - 13,6 V=
. Chỉ số khối lượng cơ thất trỏi: Là chỉ số chớnh xỏc hơn, đỏnh giỏ khối lượng cơ thất trỏi tuỳ theo dỏng vúc cơ thể từng người (chiều cao, cõn nặng, diện tớch bề mặt cơ thể Sda), diện tớch da được tớnh theo bảng Doubois (m2
). CSKLCTT = KLCTT / Sda
. Cung lượng tim được tớnh theo cụng thức: CO = (Vd - Vs). TS TS: Tần số tim
+ Siờu õm tuyết giỏp: được làm bằng mỏy ALOKA SSD - 500 đầu dũ 7,5MHZ đặt tại khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện Nội tiết Trung ương. Cỏc thụng số được tớnh tự động trờn mỏy. Dựa vào siờu õm cú nhiều cụng thức tớnh, song cụng thức của R.Guterkunst đó được WHO/ UNICEF/ IDD cụng nhận năm 1992 [8].
V = 0,479. a . b . c
Trong đú V : là thể tớch của mỗi thựy tuyến 0,479: là hệ số điều chỉnh
a: là chiều cao (dài) của một thựy (cm) b: chiều rộng của một thựy (cm)
c: chiều dày (sõu) của một thựy (cm)
Nếu eo tuyến giỏp lớn hơn 1cm3
thỡ phải cộng thờm thể tớch của eo vào và nếu thể tớch của hai thựy khụng bằng nhau thỡ phải tớnh riờng thể tớch của hai thựy và cộng lại .
Tất cả cỏc số liệu thu thập được sẽ được đăng ký vào mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu đó thiết kế sẵn.
2.4. Vật liệu nghiờn cứu
- Huyết ỏp (Nhật).
- Mỏy xột nghiệm sinh húa, huyết học.
- Mỏy điện tim 6 cần (Nhật).
- Mỏy siờu õm (Đức).
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiờn cứu
- Giải thớch rừ mục đớch, ý nghĩa của nghiờn cứu cho bệnh nhõn biết khi cần thiết để tạo thờm tinh thần hợp tỏc cựng làm việc.
- Nghiờn cứu trờn những bệnh nhõn đồng ý hợp tỏc, khụng ộp buộc và trờn tinh thần tụn trọng. Cỏc thụng tin của bệnh nhõn được giữ kớn.
2.6. Xử lý số liệu
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Qua nghiờn cứu ở 126 bệnh nhõn Basedow điều trị tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, kết qủa nghiờn cứu được trỡnh bày trờn cỏc bảng sau:
3.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiờn cứu
Bảng 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tớnh, nghề nghiệp Giới tớnh Nghề nghiệp Nam (1) Nữ (2) p n % n % Làm ruộng (n =72) 11 8,7 61 48,5 p1-2 ; <0,05 Cỏn bộ viờn chức (n =26) 5 3,9 21 16,6 Nội trợ (n =14) 2 1,7 12 9,5 Khỏc (n=14) 3 2,4 11 8,7 Tổng số 21 16,7 105 83,4 8,7 48,5 3,9 16,6 1,7 9,5 2,4 8,7 0 10 20 30 40 50 Tỷ lệ (%) Làm ruộng Cỏn bộ viờn chức Nội trợ Khỏc Nghề nghiệp Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tớnh, nghề nghiệp
Nhận xột: Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam tỷ lệ nữ/ nam = 5/1 ở cỏc nhúm nghề nghiệp với p < 0,05.
Bảng 3.2. Phõn bố theo độ tuổi và giới ở bệnh nhõn Basedow Giới Tuổi Nam Nữ Tổng số N % n % n % < 20 2 1,6 6 4,8 8 6,4 20 - 29 2 1,6 15 11,9 17 13,5 30 - 39 12 9,5 54 42,9 66 52,4 40 - 49 4 3,2 20 15,9 24 19,1 ≥ 50 1 0,8 10 7,9 11 8,7 Tuổi TB 35,7 ± 8,6 126 100 1,6 4,8 1,6 11,9 9,5 42,9 3,2 15,9 0,8 7,9 0 10 20 30 40 50 Tỷ lệ (%) < 20 20-29 30-39 40-49 > 50 Tuổi Nam Nữ
Biểu đồ 3.2. Phõn bố theo độ tuổi và giới ở bệnh nhõn Basedow
* Nhận xột:
- Độ tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn Basedow là 35,7 ± 8,6. - Độ tuổi mắc bệnh 30 - 39 chiếm tỷ lệ cao nhất 52,4%
Bảng 3.3. Phõn bố thể trạng của đối tƣợng nghiờn cứu Chỉ số BMI n % Gầy 50 39,7 Bỡnh thường 68 53,9 Thừa cõn 6 4,7 Bộo phỡ 2 1,7 Tổng 126 100
Biểu đồ 3.3. Phõn loại theo BMI
* Nhận xột:
- Bệnh nhõn cú cõn nặng bỡnh thường (BMI 18,5 - 22,9) chiếm tỷ lệ cao nhất 53,9%.
- Bệnh nhõn gầy (BMI < 18,5) chiếm tỷ lệ 39,7% - Bệnh nhõn bộo phỡ chiếm tỷ lệ thấp nhất là 1,7%. Gầy 39.7% Bỡnh thường 53.9% Thừa cõn 4.7% Bộo phỡ 1.7%
Bảng 3.4. Mức độ nhiễm độc giỏp của đối t-ợng nghiên cứu Mức độ NĐG Nhẹ Trung bỡnh Nặng Tổng số Số lượng 12 61 53 126