1.10.3. Các biến chứng muộn
- Teo tinh hoàn. - Sa tinh hoàn.
- Tràn dịch màng tinh hoàn.
- Rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu: Do làm tổn thương hoặc gây chèn ép dây thần kinh chậu – bẹn và chậu – hạ vị.
- Thải trừ mảnh ghép. - Tái phát.
Ngoài ra còn có các biến chứng khác ít gặp như: Đau vết mổ dai dẳng, rối loạn sự phóng tinh, chèn ép tĩnh mạch đùi, viêm xương mu…
1.11. CÁC LOẠI MẢNH GHÉP
Được chia làm hai nhóm chính: Nhóm được làm bằng vật liệu tan và nhóm được làm bằng vật liệu không tan.
1.11.1. Nhóm làm bằng vật liệu tan
- Mảnh ghép Polyglactin 910 (Vicryl): Gấp được, không đàn hồi và có những đặc điểm vật lý và thời gian tan giống như Dexon. Năm 1983, Lamb và cộng sự dùng mảnh ghép Vicryl để vá thành bụng thỏ, đã thấy rằng không có sự khác biệt giữa Vicryl với các loại lưới không tan vào tuần thứ 3, nhưng vào tuần thứ 12 thì khả năng chịu lực của nó giảm hẳn. Kết quả là có đến 40 % trường hợp thoát vị tái phát do mô sợi không phát triển đủ trước khi mảnh ghép tan [32],[43].
- Mảnh ghép Polyglycolic acid (Dexon): Mềm, gấp được, kéo dài được, thoái hóa và tan dần sau 90 ngày. Năm 1986, Dayton dùng mảnh ghép Dexon cho 8 trường hợp hở thành bụng do nhiễm trùng với kết quả là 6/8 trường hợp bị thoát vị lại. Tác giả kết luận rằng, thoát vị tái phát sau mổ là khó tránh nếu dùng mảnh ghép tan để phục hồi thành bụng. Nhưng biến chứng này phần nào được bù đắp nhờ tránh được các biến chứng khác trầm
trọng hơn nếu dùng mảnh ghép không tan như nhiễm trùng, rò, chảy máu, lở da. Do đó Dayton tin rằng việc đặt mảnh ghép tan để chống đỡ tạm thời sự khiếm khuyết thành bụng trong trường hợp bị nhiễm trùng cho đến khi nhiễm trùng thoái lui, sẽ làm tăng cơ hội thành công cho việc đặt mảnh ghép vĩnh viễn sau đó [43].
1.11.2. Nhóm làm bằng vật liệu không tan
Mảnh ghép kim loại
Gồm lưới bạc, tantalum và thép không rỉ, có tính cứng và đàn hồi kém nên dễ gãy. Kim loại không hoàn toàn trơ với cơ thể nên có thể dẫn đến tích tụ dịch, dính ruột, tạo hang hốc làm tăng khả năng nhiễm trùng [32],[80].
Mảnh ghép không phải kim loại
- Mảnh ghép Fortisan: Là Cellulose tái chế, trơ về mặt sinh học, tạo nên một giàn lưới hiệu quả cho mô liên kết phát triển. Tuy nhiên nó bất lợi khi bị nhiễm trùng, dễ bị cuốn lại và trở thành dị vật trong ổ mủ [43].
- Mảnh ghép Polyvinyl (Ivalon): Là một Polymer của cồn Polyvinyl với Formaldehyde. Adler và Darby cho rằng Ivalon khó được cơ thể dung nạp khi bị nhiễm trùng và không phải là chất liệu tốt để điều trị thoát vị [43].
- Mảnh ghép Nylon: Khi không có nhiễm trùng, lưới Nylon được mô sợi thâm nhập tốt và tạo nên một vách chắc chắn. Tuy nhiên, khi bị nhiễm trùng thì sự xâm nhập của mô sợi sẽ không tốt. Ngoài ra Adler và Firme còn nhận thấy Nylon có xu hướng giảm khả năng chịu lực và tiêu hủy khi ở trong mô sống, do đó nó không thích hợp trong điều trị thoát vị bẹn [43].
- Mảnh ghép Silastic: Mảnh ghép này được các phẫu thuật viên nhi khoa dùng tạm thời để điều trị các dị tật thành bụng ở trẻ sơ sinh [43].
- Mảnh ghép sợi Carbon: Sợi Carbon mềm được dung nạp tốt trong mô sống, lôi kéo sự xâm nhập của nguyên bào sợi, tạo nên một lớp mô xơ giống như gân và cân [43].
- Mảnh ghép Polyester (Dacron, Mersilene): Là Polymer glycol và Terephtalic acid, được phát hiện năm 1939, đến cuối thập niên 50 nó được đang thành lưới và bán ra thị trường với tên gọi là Dacron, Mersilene. Wantz cho rằng Polyester đủ mềm và đàn hồi tốt, có đủ độ nhám để không trượt ra khỏi vị trí đã đặt và đủ khả năng kích hoạt mô sợi phát triển nhằm cố định nó, nên được dùng trong thoát vị.
- Mảnh ghép Polypropylene (Prolene, premilene): Đầu tiên được Usher sử dụng năm 1958, là loại lưới thông dụng nhất hiện nay trong mổ thoát vị bẹn. Mảnh ghép này có một số ưu điểm như: Mềm mại hơn các loại khác nên dễ tạo dáng mà không bị vỡ, dung nạp tốt hơn với lực uốn và gập, ít gây phản ứng nên ít gây khó chịu cho người bệnh, chịu lực tốt, không thấm nước, kháng lại hầu hết các hóa chất, chịu được nhiệt độ cao (250 độ F) nên có thể tiệt trùng được bằng nhiệt.
- Mảnh ghép expanded Polytetrafluoroethylene (ePTFE, Teflon, Goretex): Là loại Polymer được fluor hóa, do Plunkett phát hiện vào năm 1938. Năm 1963, Shinsaburo Oshhige phát hiện qui trình kéo dài ePTFE để tạo nên cấu trúc sợi, có lỗ, liên tục và đồng dạng, có khả năng chịu lực cao. ePTFE có đặc tính [43]:
+ Trơ với mô, ít gây phản ứng viêm hoặc loại bỏ lưới. + Khả năng chịu lực tốt hơn Polypropylene.
+ Dễ uốn, mềm mại, không sờn.
+ Được đang thành lưới có lỗ khoảng 20 – 25 micron, mô sợi có thể xâm nhập và tổ chức hóa.
Năm 1979, Elliot và Juler nhận thấy ePTFE hợp nhất mô nhanh hơn và hoàn hảo hơn Polypropylene, mô sợi được định hướng trật tự, phản ứng viêm nhẹ hơn Polypropylene.
Năm 1993, Berliner báo cáo 350 trường hợp thoát vị bẹn được đặt lưới ePTFE theo kỹ thuật Lichtenstein có tỉ lệ tái phát 1,1 % và tỉ lệ nhiễm trùng lưới 0,29 %, trong đó có một ca tạo hang hốc mạn tính phải tháo bỏ lưới.
1.12. TIÊU CHUẨN CỦA MẢNH GHÉP
Theo Cumberland và Scales (1950) cho rằng mảnh ghép nhân tạo lý tưởng phải đáp ứng được 8 tiêu chuẩn sau đây [43]:
- Không gây phản ứng viêm hoặc phản ứng loại bỏ mảnh ghép. - Trơ về mặt hóa học.
- Không gây ung thư.
- Không gây dị ứng hoặc quá mẫn.
- Không biến đổi về mặt vật lý bởi dịch mô. - Chịu được lực căng cơ học.
- Có thể tạo ra theo hình dạng mong muốn. - Có thể tiệt trùng được.
Tuy nhiên, Debord cho rằng ngoài các tiêu chuẩn trên, mảnh ghép lý tưởng cần có thêm 3 tiêu chuẩn [43]:
- Đề kháng với sự nhiễm trùng.
- Tạo nên một rào cản chống dính ở bề mặt tiếp xúc với nội tạng. - Nhất thể với mô để cố định tốt mà không bị co lại và bọc nang hóa, vốn đôi khi còn thấy trong mảnh ghép hiện đang dùng.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định thoát vị bẹn (trực tiếp, gián tiếp, hỗn hợp, thoát vị trượt, thoát vị kẹt, thoát vị lần đầu hoặc tái phát, thoát vị 1 hoặc 2 bên), được mổ chương trình tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ, từ tháng 6 năm 2009 đến tháng 4 năm 2010.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Nhỏ hơn 40 tuổi (với tuổi nhỏ hơn, có lớp mạc ngang – cân cơ ngang ở sàn bẹn còn tương đối chắc, chúng tôi áp dụng phương pháp Bassini).
- Thoát vị nghẹt.
- Thoát vị bẹn – đùi phối hợp.
- Bệnh nhân bị tăng áp lực ổ bụng do xơ gan cổ chướng, u đại tràng gây bán tắc ruột, đang thẩm phân phúc mạc.
- Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo như: Basedow chưa ổn định, tiểu đường nặng có biến chứng, đau thắt ngực không ổn định, suy thận, lao phổi tiến triển.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp tiến cứu, mô tả.
- Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:
n = Z2
1-α/2 P(1 - P) d2
n: Là cỡ mẫu.
α: Mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05). Z: Trị số phân phối chuẩn = 1,96. P: Trị số mong muốn tỷ lệ = 0,92 [6]. d: Sai số cho phép = 0,07.
Thay vào công thức ta có cỡ mẫu: 58.
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
2.2.2.1. Đặc điểm chung
Ghi nhận các biến số sau: - Tuổi.
- Giới.
- Nghề nghiệp. - Nơi cư trú.
- Trọng lượng cơ thể: Dựa trên BMI (Body Mass Index) được tính bởi công thức sau [16]:
Gầy: BMI < 18,5
Bình thường: BMI = 18,5 – 24,9 Thừa cân: BMI = 25,0 – 29,9 Béo phì: BMI ≥ 30
- Tiền sử về mổ thoát vị bẹn.
- Các bệnh lý kèm theo làm gia tăng áp lực ổ bụng và các bệnh lý toàn thân.
BMI = Cân nặng (kg)
2.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng:
Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng ghi nhận các biến số sau: - Lý do vào viện.
- Thời gian mắc bệnh.
- Thoát vị một bên (phải, trái), hai bên. - Thoát vị nguyên phát, tái phát.
- Khối thoát vị xuất hiện khi đi đứng, khi tăng áp lực ổ bụng hay thường xuyên.
- Khối thoát vị vào ổ phúc mạc khi nằm hay phải dùng tay đẩy vào hay không đẩy khối thoát vị vào ổ phúc mạc được.
- Khi khối thoát vị xuất hiện: Gây đau vùng bẹn – bìu, co kéo vùng bẹn – bìu, không co kéo không đau.
- Khối thoát vị còn ở vùng bẹn hay đã xuống đến bìu. Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu.
2.2.3. Phẫu thuật
2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ: Bao gồm các xét nghiệm tiền phẫu thông thường (Công thức máu, tình trạng đông máu, tổng phân tích nước tiểu, đường huyết, chức năng gan – thận, X – Quang tim phổi, điện tim), siêu âm vùng bẹn – bìu.
- Bệnh nhân được tấm rửa và cạo lông vùng bẹn – mu ngay trước mổ. - Khi lên bàn mổ, bệnh nhân được rửa sạch vùng mổ bằng xà phòng chứa Chlorhexidine và sau đó được sát trùng lại bằng dung dịch Polyvidone iodine 10% (BETADINE).
Mảnh ghép: Chúng tôi sử dụng 2 loại mảnh ghép bằng vật liệu Polypropylene, của công ty Johnson & Johnson có tên thương mại là Prolene Mesh và của công ty B/Braun có tên thương mại là Premilene Mesh. Đặc điểm của 2 loại mảnh ghép được dùng như sau (theo tài liệu của công ty B/Braun và của công ty Johnson & Johnson cung cấp):
Bảng 2.1: Tính năng cơ học của Prolene Mesh và Premilene Mesh.
Tính năng cơ học Prolene Mesh Premilene Mesh
Độ dày (cm) 0,065 cm 0,048 cm
Lỗ mảnh ghép 1500 micron 800 micron
Lực gây rách (kg) 32,0 (dọc) – 24,2 (ngang) 26,8 (dọc) – 14,9 (ngang)
Lực kéo dài (kg) 90,2 (dọc) – 76,4 (ngang) 73,2 (dọc) – 97 (ngang)
Lực rút chỉ (kg) 6,08 (dọc) – 6,00 (ngang) 3,94 (dọc) – 4,82 (ngang)
Độ cứng (mg/cm2) 465 185
Chỉ khâu:
- Để cố định mảnh ghép là chỉ Prolene 00 (Polypropylene). - Khâu cân chéo bụng ngoài, lớp dưới da là chỉ Vicryl 00. - Khâu da là chỉ nylon 000.
2.2.3.3. Phương pháp vô cảm
Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc gây mê.
2.2.3.4. Kỹ thuật mổ
Theo kỹ thuật phục hồi thành bẹn không căng của tác giả Lichtenstein: Rạch da song song và trên dây chằng bẹn 2 – 3 cm hoặc theo đường phân giác của góc tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng bụng và nếp bẹn hoặc theo vết mổ cũ (trong trường hợp mổ thoát vị bẹn tái phát).
Mở cân cơ chéo bụng ngoài, cố gắng bảo tồn thần kinh chậu – hạ vị và thần kinh chậu – bẹn.
Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau. Thông thường thao tác này khá dễ dàng, nhưng trong trường hợp tái phát thì khó khăn hơn do dính, khi
đó cần phải nhẹ nhàng để tránh gây tổn thương thừng tinh và các nhánh thần kinh lân cận. Dùng một dây vải ôm vòng lấy thừng tinh và kéo thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau.
Hình 2.4: Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58].
Xử lý túi thoát vị:
- Túi thoát vị gián tiếp: Bóc tách túi thoát vị ra khỏi các thành phần khác của thừng tinh, lên cao cho đến tận lớp mỡ tiền phúc mạc vì nếu bóc tách không đủ cao sẽ tạo nên mỏm cụt phúc mạc dễ dẫn đến tái phát, cắt ngang và khâu cột cao cổ túi thoát vị, nếu phần túi bên dưới nhỏ có thể lấy bỏ hết, còn nếu lớn thì có thể lấy bỏ một phần hoặc để nguyên, vì phần túi thoát vị bên dưới sẽ không ảnh hưởng đến sự tái phát.
Kiểm tra lỗ bẹn sâu, nếu lỗ bẹn sâu dãn rộng thì phải khâu hẹp lỗ bẹn sâu bằng 1 đến 2 mũi chỉ Prolene 00.
Hình 2.5: Bóc tách cao rồi khâu cột cổ túi thoát vị gián tiếp. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58].
- Túi thoát vị trực tiếp: Dùng tay sờ để xác định chu vi của cổ túi thoát vị, sau đó lộn và khâu gấp túi vào trong (khâu lớp mạc ngang).
Hình 2.6: Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp.
Hình 2.7: Khâu lộn túi thoát vị trực tiếp. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58].
Đặt mảnh ghép:
- Kích thước mảnh ghép được dùng tùy từng trường hợp cụ thể và phải được tính toán sau cho che phủ được toàn bộ thành sau ống bẹn.
- Mảnh ghép được đặt theo chiều sàn bẹn sau bắt đầu từ trong ra ngoài và xẻ dọc đầu ngoài hướng vào trong làm thành 2 vạt, sao cho điểm dừng tương ứng với bờ trong lỗ bẹn sâu. Cụ thể như sau :
+ Đầu trong của mảnh ghép (cần được cắt vát trước cho mất góc nhọn). Góc dưới trong của mảnh ghép khâu vào màng xương của củ mu. Điều quan trọng là mảnh ghép phải dư để phủ chùm lên củ mu 1 – 1,5 cm.
+ Bờ dưới của mảnh ghép được khâu vào dây chằng bẹn.
+ Bờ ngoài của mảnh ghép được xẻ dọc thành 2 vạt (chiều ngang vạt dưới khoảng 1,5 cm, nhỏ hơn vạt trên) tạo nên 1 rãnh để cho thừng tinh đi qua. Khâu 2 – 3 mũi để bắt chéo 2 vạt này lên nhau, sao cho tạo thành một lỗ vừa đủ khích để ôm lấy thừng tinh (đút lọt một đầu Kelly cỡ vừa là được). Nếu quá rộng có nguy cơ tái phát sau mổ, còn nếu quá hẹp gây thiếu máu nuôi tinh hoàn, dẫn đến teo tinh hoàn.
+ Bờ trên của mảnh ghép khâu vào cân cơ chéo trong ở vị trí chắc chắn, gần nơi hợp nhất của cân này với lá trên cân cơ chéo ngoài. Điều quan trọng là bờ trên mảnh ghép phải dư rộng để che vượt quá bờ dưới cơ chéo trong khoảng 2cm.
+ Bờ trong của mảnh ghép được khâu vào bao cơ thẳng bụng và gân kết hợp (nếu có).
Sau khi cố định mảnh ghép xong, mảnh ghép sẽ ở vị trí giữa cân chéo ngoài và cân cơ chéo trong, che phủ toàn bộ thành sau ống bẹn.
Hình 2.8: Mảnh ghép sau khi đã được cố định. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58].
Đặt dẫn lưu nếu là thoát vị tái phát hoặc thoát vị lớn bóc tách và cầm máu khó khăn trong lúc mổ.
Khâu lại cân cơ chéo bụng ngoài. Khâu lại mô dưới da và da.
2.2.3.5. Kết quả phẫu thuật a. Tình trạng trong phẫu thuật
- Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống hay gây mê.
- Rạch da song song và trên dây chằng bẹn, theo đường phân giác bẹn hay theo vết mổ cũ.
- Loại thoát vị bẹn: Trực tiếp, gián tiếp hay hỗn hợp. - Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus (1993).
Nyhus chia thoát vị bẹn thành 4 loại [92]:
+ Loại I: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường về cấu trúc và kích thước, sàn bẹn tốt, túi thoát vị nằm trong ống bẹn. Hay gặp ở trẻ em và người trẻ.
+ Loại II: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn tốt, túi thoát vị chưa xuống bìu.
+ Loại III: Có suy yếu thành bẹn sau, chia ra 3 loại: IIIA: Thoát vị bẹn trực tiếp.
IIIB: Thoát vị bẹn gián tiếp có lỗ bẹn sâu dãn rộng lấn sang tam giác bẹn (thoát vị to xuống đến bìu, thoát vị trượt, thoát vị hỗn hợp).
IIIC: Thoát vị đùi.
+ Loại IV: Thoát vị tái phát: IVA: Trực tiếp.