2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp tiến cứu, mơ tả.
- Cỡ mẫu được tính theo cơng thức sau:
n = Z21-α/2 P(1 - P) d2
n: Là cỡ mẫu.
α: Mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05). Z: Trị số phân phối chuẩn = 1,96. P: Trị số mong muốn tỷ lệ = 0,92 [6]. d: Sai số cho phép = 0,07.
Thay vào cơng thức ta cĩ cỡ mẫu: 58.
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
2.2.2.1. Đặc điểm chung Ghi nhận các biến số sau: - Tuổi. - Giới. - Nghề nghiệp. - Nơi cư trú.
- Trọng lượng cơ thể: Dựa trên BMI (Body Mass Index) được tính bởi cơng thức sau [16]: Gầy: BMI < 18,5 Bình thường: BMI = 18,5 – 24,9 Thừa cân: BMI = 25,0 – 29,9 Béo phì: BMI ≥ 30 - Tiền sử về mổ thốt vị bẹn. - Các bệnh lý kèm theo làm gia tăng áp lực ổ bụng và các bệnh lý tồn thân.
BMI = Chi Cân nặng (kg)
2.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng:
Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng ghi nhận các biến số sau: - Lý do vào viện.
- Thời gian mắc bệnh.
- Thốt vị một bên (phải, trái), hai bên. - Thốt vị nguyên phát, tái phát.
- Khối thốt vị xuất hiện khi đi đứng, khi tăng áp lực ổ bụng hay thường xuyên.
- Khối thốt vị vào ổ phúc mạc khi nằm hay phải dùng tay đẩy vào hay khơng đẩy khối thốt vị vào ổ phúc mạc được.
- Khi khối thốt vị xuất hiện: Gây đau vùng bẹn – bìu, co kéo vùng bẹn – bìu, khơng co kéo khơng đau.
- Khối thốt vị cịn ở vùng bẹn hay đã xuống đến bìu. Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu.
2.2.3. Phẫu thuật
2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ: Bao gồm các xét nghiệm tiền phẫu thơng thường (Cơng thức máu, tình trạng đơng máu, tổng phân tích nước tiểu, đường huyết, chức năng gan – thận, X – Quang tim phổi, điện tim), siêu âm vùng bẹn – bìu.
- Bệnh nhân được tấm rửa và cạo lơng vùng bẹn – mu ngay trước mổ. - Khi lên bàn mổ, bệnh nhân được rửa sạch vùng mổ bằng xà phịng chứa Chlorhexidine và sau đĩ được sát trùng lại bằng dung dịch Polyvidone iodine 10% (BETADINE).
2.2.3.2. Mảnh ghép và chỉ khâu
Mảnh ghép: Chúng tơi sử dụng 2 loại mảnh ghép bằng vật liệu Polypropylene, của cơng ty Johnson & Johnson cĩ tên thương mại là Prolene
Mesh và của cơng ty B/Braun cĩ tên thương mại là Premilene Mesh. Đặc
điểm của 2 loại mảnh ghép được dùng như sau (theo tài liệu của cơng ty B/Braun và của cơng ty Johnson & Johnson cung cấp):
Bảng 2.1: Tính năng cơ học của Prolene Mesh và Premilene Mesh. Tính năng cơ học Prolene Mesh Premilene Mesh
Độ dày (cm) 0,065 cm 0,048 cm
Lỗ mảnh ghép 1500 micron 800 micron
Lực gây rách (kg) 32,0 (dọc) – 24,2 (ngang) 26,8 (dọc) – 14,9 (ngang) Lực kéo dài (kg) 90,2 (dọc) – 76,4 (ngang) 73,2 (dọc) – 97 (ngang) Lực rút chỉ (kg) 6,08 (dọc) – 6,00 (ngang) 3,94 (dọc) – 4,82 (ngang)
Độ cứng (mg/cm2) 465 185
Chỉ khâu:
- Để cốđịnh mảnh ghép là chỉ Prolene 00 (Polypropylene). - Khâu cân chéo bụng ngồi, lớp dưới da là chỉ Vicryl 00. - Khâu da là chỉ nylon 000.
2.2.3.3. Phương pháp vơ cảm
Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc gây mê.
2.2.3.4. Kỹ thuật mổ
Theo kỹ thuật phục hồi thành bẹn khơng căng của tác giả Lichtenstein: Rạch da song song và trên dây chằng bẹn 2 – 3 cm hoặc theo đường phân giác của gĩc tạo bởi bờ ngồi cơ thẳng bụng và nếp bẹn hoặc theo vết mổ cũ (trong trường hợp mổ thốt vị bẹn tái phát).
Mở cân cơ chéo bụng ngồi, cố gắng bảo tồn thần kinh chậu – hạ vị và thần kinh chậu – bẹn.
Bĩc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau. Thơng thường thao tác này khá dễ dàng, nhưng trong trường hợp tái phát thì khĩ khăn hơn do dính, khi
đĩ cần phải nhẹ nhàng để tránh gây tổn thương thừng tinh và các nhánh thần kinh lân cận. Dùng một dây vải ơm vịng lấy thừng tinh và kéo thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau.
Hình 2.4: Bĩc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58].
Xử lý túi thốt vị:
- Túi thốt vị gián tiếp: Bĩc tách túi thốt vị ra khỏi các thành phần khác của thừng tinh, lên cao cho đến tận lớp mỡ tiền phúc mạc vì nếu bĩc tách khơng đủ cao sẽ tạo nên mỏm cụt phúc mạc dễ dẫn đến tái phát, cắt ngang và khâu cột cao cổ túi thốt vị, nếu phần túi bên dưới nhỏ cĩ thể lấy bỏ
hết, cịn nếu lớn thì cĩ thể lấy bỏ một phần hoặc để nguyên, vì phần túi thốt vị bên dưới sẽ khơng ảnh hưởng đến sự tái phát.
Kiểm tra lỗ bẹn sâu, nếu lỗ bẹn sâu dãn rộng thì phải khâu hẹp lỗ bẹn sâu bằng 1 đến 2 mũi chỉ Prolene 00.
Hình 2.5: Bĩc tách cao rồi khâu cột cổ túi thốt vị gián tiếp. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58].
- Túi thốt vị trực tiếp: Dùng tay sờ để xác định chu vi của cổ túi thốt vị, sau đĩ lộn và khâu gấp túi vào trong (khâu lớp mạc ngang).
Hình 2.6: Xác định giới hạn của cổ túi thốt vị trực tiếp.
Hình 2.7: Khâu lộn túi thốt vị trực tiếp. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58].
Đặt mảnh ghép:
- Kích thước mảnh ghép được dùng tùy từng trường hợp cụ thể và phải
được tính tốn sau cho che phủđược tồn bộ thành sau ống bẹn.
- Mảnh ghép được đặt theo chiều sàn bẹn sau bắt đầu từ trong ra ngồi và xẻ dọc đầu ngồi hướng vào trong làm thành 2 vạt, sao cho điểm dừng tương ứng với bờ trong lỗ bẹn sâu. Cụ thể như sau :
+ Đầu trong của mảnh ghép (cần được cắt vát trước cho mất gĩc nhọn). Gĩc dưới trong của mảnh ghép khâu vào màng xương của củ mu. Điều quan trọng là mảnh ghép phải dưđể phủ chùm lên củ mu 1 – 1,5 cm.
+ Bờ dưới của mảnh ghép được khâu vào dây chằng bẹn.
+ Bờ ngồi của mảnh ghép được xẻ dọc thành 2 vạt (chiều ngang vạt dưới khoảng 1,5 cm, nhỏ hơn vạt trên) tạo nên 1 rãnh để cho thừng tinh đi qua. Khâu 2 – 3 mũi để bắt chéo 2 vạt này lên nhau, sao cho tạo thành một lỗ
vừa đủ khích để ơm lấy thừng tinh (đút lọt một đầu Kelly cỡ vừa là được). Nếu quá rộng cĩ nguy cơ tái phát sau mổ, cịn nếu quá hẹp gây thiếu máu nuơi tinh hồn, dẫn đến teo tinh hồn.
+ Bờ trên của mảnh ghép khâu vào cân cơ chéo trong ở vị trí chắc chắn, gần nơi hợp nhất của cân này với lá trên cân cơ chéo ngồi. Điều quan trọng là bờ trên mảnh ghép phải dư rộng để che vượt quá bờ dưới cơ chéo trong khoảng 2cm.
+ Bờ trong của mảnh ghép được khâu vào bao cơ thẳng bụng và gân kết hợp (nếu cĩ).
Sau khi cốđịnh mảnh ghép xong, mảnh ghép sẽ ở vị trí giữa cân chéo ngồi và cân cơ chéo trong, che phủ tồn bộ thành sau ống bẹn.
Hình 2.8: Mảnh ghép sau khi đã được cốđịnh. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58].
Đặt dẫn lưu nếu là thốt vị tái phát hoặc thốt vị lớn bĩc tách và cầm máu khĩ khăn trong lúc mổ.
Khâu lại cân cơ chéo bụng ngồi. Khâu lại mơ dưới da và da.
2.2.3.5. Kết quả phẫu thuật a. Tình trạng trong phẫu thuật
- Phương pháp vơ cảm: Tê tủy sống hay gây mê.
- Rạch da song song và trên dây chằng bẹn, theo đường phân giác bẹn hay theo vết mổ cũ.
- Loại thốt vị bẹn: Trực tiếp, gián tiếp hay hỗn hợp. - Phân loại thốt vị bẹn theo Nyhus (1993).
Nyhus chia thốt vị bẹn thành 4 loại [92]:
+ Loại I: Thốt vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường về cấu trúc và kích thước, sàn bẹn tốt, túi thốt vị nằm trong ống bẹn. Hay gặp ở trẻ em và người trẻ.
+ Loại II: Thốt vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn tốt, túi thốt vị chưa xuống bìu.
+ Loại III: Cĩ suy yếu thành bẹn sau, chia ra 3 loại: IIIA: Thốt vị bẹn trực tiếp.
IIIB: Thốt vị bẹn gián tiếp cĩ lỗ bẹn sâu dãn rộng lấn sang tam giác bẹn (thốt vị to xuống đến bìu, thốt vị trượt, thốt vị hỗn hợp). IIIC: Thốt vị đùi. + Loại IV: Thốt vị tái phát: IVA: Trực tiếp. IVB: Gián tiếp. IVC: Đùi.
IVD. Kết hợp của IVA, IVB, IVC. - Kích thước mảnh ghép được dùng.
- Cách cốđịnh mảnh ghép: Mũi vắt, mũi rời.
- Ghi nhận cĩ bao nhiêu trường hợp dẫn lưu vết mổ và thời gian đặt
- Thời gian mổ: Tính từ lúc rạch da đến khi khâu da xong. - Các tai biến do phương pháp vơ cảm, do kỹ thuật mổ.
b. Tình trạng sau phẫu thuật
- Đánh giá mức độ đau sau mổ: Chúng tơi dựa trên mơ tả của người bệnh cĩ tính tốn đến nhu cầu dùng thuốc giảm đau để chia làm 5 mức độ
(dựa theo tiêu chuẩn đánh giá của tác giả Vương Thừa Đức [6]): Bảng 2.2: Phân loại mức độđau. Mơ tả bằng lời nĩi Mức độđau Khơng đau Khơng đau Đau nhẹ Chịu được, chỉ cần dùng thuốc giảm đau dạng uống Đau vừa Khĩ chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại khơng gây nghiện
Đau nhiều Khĩ chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại gây nghiện
Đau rất nhiều Khơng chịu nổi, dù đã dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại gây nghiện
- Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ: Chúng tơi tính thời gian này từ khi mổ xong cho đến khi bệnh nhân tự đứng dậy được, tựđi tiểu, tự vệ sinh cho mình mà khơng cần sự giúp đở của người khác, được xác định bằng cách hỏi bệnh nhân.
- Thời gian nằm viện sau mổ: Tính từ ngày mổđến ngày xuất viện. - Các biến chứng sớm sau mổ.
c. Đánh giá kết quả sớm
- Tiêu chuẩn đánh giá: Chúng tơi dựa vào tiêu chuẩn đánh giá của tác giả Nguyễn Văn Liễu [13] và cĩ bổ sung:
+ Tốt: Khơng cĩ tai biến và biến chứng trong phẫu thuật. Trong thời gian hậu phẫu sưng bìu nhẹ khơng cần điều trị kháng viêm, đau vết mổ nhẹ
khơng cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm sau 24 giờ.
+ Khá: Sưng bìu và tinh hồn địi hỏi phải điều trị kháng viêm, đau vết mổ phải dùng thuốc giảm đau dạng tiêm 2 – 3 ngày. mổ phải dùng thuốc giảm đau dạng tiêm 2 – 3 ngày.
+Trung bình: Tụ máu vùng bẹn – bìu, nhiễm trùng vết mổ. + Kém: Nhiễm trùng mảnh ghép. + Kém: Nhiễm trùng mảnh ghép.
d. Đánh giá kết quả muộn Cách theo dõi đánh giá
- Chúng tơi mời bệnh nhân trở lại Bệnh Viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ sau 3 tháng và sau 12 tháng để tái khám (Khám lâm sàng kết hợp với siêu âm), nếu bệnh nhân ở xa khơng đến được thì chúng tơi hỏi thăm qua điện thoại hoặc đến tận nhà nếu cĩ
địa chỉ rõ ràng.
- Các thơng tin cần ghi nhận khi tái khám: + Thời gian trở lại lao động.
+ Tái phát: 1 hoặc 2 bên, đã điều trị tái phát ở cơ sở nào chưa. + Đau vết mổ kéo dài.
+ Rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu. + Rối loạn cảm giác trên xương mu. + Sa tinh hồn.
+ Tràn dịch màng tinh hồn. + Rối loạn sự phĩng tinh. + Thải trừ mảnh ghép.
Tiêu chuẩn đánh giá: Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá của tác giả
Nguyễn Văn Liễu [13] và cĩ bổ sung:
- Tốt: Khơng cĩ biến chứng, khơng cĩ tái phát.
- Khá: Khơng cĩ tái phát nhưng kèm theo đau, tê vùng bẹn – bìu, sa tinh hồn, tràn dịch màng tinh hồn.
- Trung bình: Khơng cĩ tái phát nhưng nhiễm trùng vết mổ kéo dài. - Kém: Teo tinh hồn, thải trừ mảnh ghép, tái phát.