1. Họ và tên chủ hộ:... Giới tính (nam: 0 ; nữ:1) - Ngày tháng năm sinh chủ hộ:………..
- Trình độ văn hoá chủ hộ: lớp:………
- Dân tộc của chủ hộ (Kinh: 0; Tày: 1; Dao: 2; Nùng: 3; Mông: 4; Khác: 5) 2. Nhân khẩu của hộ
2.1. Tổng nhân khẩu:……….. người
Trong đó: số nhân khẩu là nam:………. Người Số nhân khẩu là nữ:……… người 2.2. Lao động của hộ:……… lao động Trong đó: số lao động là nam:………. Lao động
Số lao động là nữ:……… lao động 2.3. Học tập của con cái:
Họ và tên Năm sinh Đang học lớp Thôi học lớp Lý do thôi học
2.4. Phân loại hộ theo nghề nghiệp
- Hộ NN kiêm Dịch vụ: - Hộ khác:... 3. Những tài sản chủ yếu của hộ
3.1. Nhà ở
Nhà kiên cố: Nhà bán kiên cố Nhà tạm 3.2. Đồ dùng sinh hoạt lâu bền
Loại tài sản ĐVT Số lượng Đơn giá Giá trị
- TV - Đài - Đài - Đầu video - Xe máy - Quạt điện - .. 4. Đất đai của hộ ĐVT: m2
Loại đất Diện tích Thuỷ lợi Giao thông
Tổng diện tích của hộ * * 1. Đất thổ cư 2. Đất vườn nhà 3. Đất trồng cây hàng năm -Đất trồng lúa -Đất trồng ngô -Đất trồng màu
4. Đất trồng cây lâu năm -Đất trồng chè
-Đất trồng cây ăn quả 5. Diện tích đất bằng 6. Diện tích đất dốc 7. Diện tích đất thoái hoá 8. Diện tích đất tưới 1 vụ 9. Diện tích đất tưới 2 vụ
10. Diện tích không chủ động tưới tiêu 11. Đất vườn rừng - Rừng tự nhiên - Rừng thoái hoá - Rừng trồng 12. Đất ao, hồ 13. Đất khác
*: Thuận lợi: 1 khó khăn: 2 5. Tài sản phục vụ sản xuất của hộ
Tài sản Số lượng Giá trị
Máy kéo Máy cày Máy bơm Máy xay xát Máy tuốt lúa Máy khác Cày, bừa
Máy tuốt lúa thủ công Trâu bò cày kéo Lợn nái
Chuồng trại chăn nuôi Tài sản khác
6. Thu nhập và vốn của hộ gia đình
-Thu nhập hàng năm của hộ:... đ -Vốn của hộ gia đình vào thời điểm đầu năm:...đ -Tiền gửi tiết kiệm của hộ gia đình:...đ - Vốn vay của hộ trong năm: ……….đ