* Cứng khớp buổi sáng (CKBS)
Cứng khớp buổi sáng là một triệu chứng thường gặp trong VKDT, trên lâm sàng biểu hiện khó cử động, các ngón chi co cứng, khó cầm nắm. CKBS khác với dấu hiệu phá rỉ khớp trong bệnh lý thoái hoá khớp (bệnh nhân thường
cứng, khó vận động các khớp sau khi ngủ dạy và sau 1 thời gian ngắn < 30 phút hoặc một vài động tác khởi động, tầm vận động khớp lại trở về bình thường. Thời gian cứng khớp càng dài biểu hiện mức độ hoạt động của bệnh càng nặng, CKBS trên 45 phút hoặc > 1 giờ là một trong các yếu tố chẩn đoán bệnh VKDT và chẩn đoán giai đoạn hoạt động bệnh [19], [43], [5]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian CKBS trung bình là 127.9 ± 124.6 phút (từ 0 – 600 phút). Đa số bệnh nhân (63%) có thời gian CKBS > 45 phút (biểu đồ 3.3). Lê Thị Liễu năm 2006 nghiên cứu trên 76 bệnh nhân VKDT thấy thời gian CKBS trung bình là 89.2 ± 165,9 phút (từ 5 – 1440 phút) và thời gian CKBS > 45 phút chiếm chủ yếu 68.4% [14]. Lê Thị Hải Hà nghiên cứu hình ảnh X quang và cộng hưởng từ của 41 bệnh nhân VKDT điều trị nội ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy 75,6% bệnh nhân có thời gian CKBS trên 45 phút [44]. Đa số các nghiên cứu thường tập chung ở giai đoạn hoạt động bệnh nên tỷ lệ CKBS > 45 phút thường chiếm phần lớn [44], [41], [2].
* Đặc điểm khớp viêm
VKDT là bệnh lý hệ thống đặc trưng bởi sưng đau nhiều khớp với tổn thương cơ bản là màng hoạt dịch. Trên lâm sàng lâm sàng biểu hiện sưng, đau, nóng, có thể có đỏ các khớp với tính chất kéo dài, nhiều đợt tái phát. Ở giai đoạn sớm của bệnh, tổn thương mới chỉ khu trú ở màng hoạt dịch nên biểu hiện lâm sàng chủ yếu là sưng, đau các khớp. Ở các giai đoạn muộn hơn, khi màng hoạt dịch bị tổn thương, sự xâm lấn màng viêm Pannus gây phá huỷ xương, sụn khớp và trên lâm sàng sẽ biểu hiện dính khớp, biến dạng khớp [2], [22]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được lựa chọn mà không cần có biểu hiện sưng đau khớp cổ tay. Tình trạng viêm khớp cổ tay gặp ở 68/166 khớp, chiếm tỷ lệ 41% (bảng 3.2).
Số lượng khớp sưng, đau có ý nghĩa quan trọng trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh [45], [23]. Số khớp sưng, đau càng nhiều, bệnh hoạt động càng mạnh, cần phải có phác đồ điều trị tích cực hơn, ồ ạt hơn [12]. Số khớp sưng, số khớp đau có mặt trong hầu hết các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh và chiếm một tỷ trọng lớn trong các chỉ số này. Từ chỉ số DAS28, CDAI, SDAI cho đến các tiêu chuẩn đáp ứng với điều trị của ACR như ACR20, ACR50, ACR70 được sử dụng để xác đinh mức độ đáp ứng với các liệu pháp điều trị hay các thử nghiệm lâm sàng [3], [24]. Số khớp sưng, số khớp đau cũng là 2 trong số 7 biến số mà ACR, EULAR và tổ chức y tế thế giới xác định là bộ biến số để xây dựng các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh [15], [4], [25].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 83 bệnh nhân, số khớp sưng trung bình là 8.4 ± 5.9 khớp (từ 0- 26 khớp), số khớp đau trung bình là 12.5 ± 8.3 (từ 0 – 28 khớp). Lê Thị Liễu, 2006, nghiên cứu trên 76 bệnh nhân VKDT thấy số khớp sưng trung bình là 13.6 ± 2.5 khớp (từ 2 – 26 khớp), số khớp đau trung bình là 18.6 ± 2.8 khớp (từ 2 – 28 khớp) [14]. Kellegaard và cộng sự năm 2009, nghiên cứu siêu âm Doppler khớp cổ tay trên 109 bệnh nhân thấy số khớp sưng trung bình là 7 ± 2.1 khớp (từ 0 – 26 khớp), số khớp đau trung bình là 9 ± 4.2 khớp (từ 0 – 28 khớp). Như vậy số khớp sưng đau trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với thời gian cứng khớp buổi sáng thể hiện bệnh phần lớn đang ở giai đoạn hoạt động bệnh.
Vị trí khớp khởi phát bệnh hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là khớp cổ tay (48,9%), sau đó đến khớp gối (19.6%), các khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần chỉ chiếm 7.6%, các khớp ít tiếp theo là khớp vai (6.5%), khớp khuỷu và các khớp khác (biểu đồ 3.4). Nghiên cứu của Lê Thị Liễu năm 2006 trên 76 bệnh nhân VKDT thấy vị khớp khởi phát hay gặp nhất là khớp cổ tay 51.3%, sau
đó đến khớp gối 14.4%, khớp ngón gần 13.2% [14]. Đỗ Thị Su (2007) nghiên cứu hình ảnh XQ bàn tay trên 35 bệnh nhân VKDT thấy khớp cổ tay hay gặp tổn thương nhất (94.3%), sau đó đến khớp ngón gần (85.7%) và khớp bàn ngón (80%) [17]. Hầu hết các tác giả khác đều thấy rằng khớp cổ tay là vị trí hay gặp tổn thương nhất (>70%) xuất hiện sớm nhất [14], [44], [18]. Vì vậy chúng tôi lựa chọn siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay là rất hợp lý và có ý nghĩa.
* Thang điểm đau VAS
Thang điểm đau VAS có ý nghĩa rất lớn trong thực hành lâm sàng, giúp người thầy thuốc đánh giá nhanh chóng được mức độ đau của người bệnh từ đó đưa ra chỉ định phù hợp. Do tính dễ thực hiện và có thể định lượng được mức độ đau có tính chủ quan của người bệnh nên thang điểm đau VAS được sử dụng rất thường xuyên trong các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh [23], [15], [4]. Ngoài ra, điểm VAS có thể là biến số độc lập khi so sánh giữa các thời điểm khác nhau của quá trình bệnh cũng như đánh giá hiệu quả sau các liệu pháp điều trị [14], [10], [9], [39].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 83 bệnh nhân VKDT có điểm VAS trung bình là 6.7 ± 2.4 (từ 2 – 10 điểm) trong đó số bệnh nhân có điểm VAS trên 4 (mức đau vừa trở lên) là chủ yếu chiếm 82% (bảng 3.3), điều này có thể giải thích bởi đa số bệnh nhân đang ở giai đoạn hoạt động và cũng phù hợp với số khớp sưng, đau.
Khi đánh giá thang điểm VAS tại chỗ, 166 khớp cổ tay trong nghiên cứu của chúng tôi có điểm VAS trung bình là 4.9 ± 2.9 điểm (từ 0 – 10 điểm) trong đó số khớp cổ tay có mức điểm đau trên 4 (mức đau vừa) là 58.4% (bảng 3.4). Như vậy, có sự khác biệt giữa điểm đau tổng thể và điểm đau khớp cổ tay hoàn toàn phù hợp với tính chất sưng đau nhiều khớp trong bệnh VKDT. Nghiên cứu
của Lại Thuỳ Dương, 2012, trên 101 khớp gối của 68 bệnh nhân VKDT thấy điểm VAS khớp gối trung bình là 6.1 ± 4.9 [40]. Kết quả này cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi có thể giải thích được bởi điểm đau VAS không đặc trưng cho VKDT. Đau do thoái hoá khớp cũng có thể gặp và tình trạng thoái hoá khớp ở khớp gối thường gặp và thường nặng hơn ở khớp cổ tay.
* Các chỉ số đo lường mức độ hoạt động bệnh: DAS28-CRP, SDAI, CDAI
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh trong VKDT đã có lịch sử từ lâu, hơn 50 năm [15]. Năm 1994 ACR cùng với EULAR và WHO/ILAR đã tổng hợp và giới thiệu bộ biến số chuẩn để xây dựng các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh gồm: số khớp sưng, số khớp đau, VAS toàn thể, đánh giá về mức độ hoạt động toàn thân của bệnh nhân và thầy thuốc, một yếu tố của quá trình đáp ứng viêm cấp (CRP hoặc tốc độ máu lắng), và đánh giá về mức độ tàn tật chức năng [4]. Năm 2012, Jaclyn Anderson và cộng sự tổng hợp được hơn 60 bảng điểm đo lường mức độ hoạt động bênh. Sau khi phân tích áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ các biến số và sự góp ý của các chuyên gia hàng đầu về khớp, 6 bảng điểm đo lường mức độ hoạt động bệnh được ACR khuyến nghị áp dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu gồm: DAS28 (CRP hoặc ESR), SDAI, CDAI, PAS (patient activity scale), PAS-II và RAPID3 (routine assessment of patient index data with 3 measures) [25]. Trong thực hành lâm sàng, 3 chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh hay được sử dụng là DAS28, SDAI và CDAI [4].
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa quan trọng giúp đo lường mức độ tàn phá của bệnh, đánh giá được nguy cơ tổn thương phá huỷ khớp, so sánh được mức độ hoạt động bệnh giữa các lần thăm khám khác nhau, đánh giá mức độ hiệu quả của các liệu pháp điều trị và giúp thuận lợi cho quá trình điều trị theo đích [23], [15], [25]. Thêm nữa, kết quả đánh giá mức độ hoạt động bệnh
được cụ thể hoá bằng một con số cụ thể giúp bản thân người bệnh hiểu biết hơn về tình trạng bệnh của mình, từ đó có ý thức hơn trong quá trình điều trị bệnh giúp làm cải thiện kết quả điều trị, giống như bệnh nhân cao huyết áp cần biết con số HA của mình, hay bệnh nhân tiểu đường cần biết mức đường huyết cũng như chỉ số HbA1C của mình [4].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo DAS28-CRP, đa số bệnh nhân (72.3%) có mức độ hoạt động bệnh nặng (DAS28-CRP > 5.1) (biểu đồ 3.5). Tương tự như vậy, theo thang điểm SDAI, 61.6% bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh ở mức nặng, 28.9% bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh ở mức trung bình và 9.5% bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh ở mức nhẹ (biểu đồ 3.6). Theo thang điểm CDAI, đa số bệnh nhân (71.1%) bệnh hoạt động ở mức nặng, 22.9% bệnh nhân có mức độ hoạt động bệnh ở mức trung bình và 6% bệnh nhân bệnh hoạt động ở mức nhẹ, (biểu đồ 3.7).
Cả 3 chỉ số DAS28-CRP, SDAI và CDAI đều được tính dựa trên số khớp sưng, số khớp đau tại 28 vị trí khớp (5 khớp ngón gần, 5 khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷ, khớp vai và khớp gối 2 bên), 1 yếu tố viêm cấp là CRP có ở DAS28-CRP và SDAI trong khi CDAI không có. Yếu tố tự đánh giá của người bệnh có mặt trong cả 3 chỉ số này, trong khi nó được định nghĩa là sự đánh giá toàn thể của bệnh nhân về mức độ hoạt động bệnh (patient global assessment of disease activity – PGA) ở SDAI và CDAI. Nhưng ở DAS28 nó được định nghĩa là tình trạng sức khoẻ chung theo thang điểm VAS (global health on VAS – GH). Cụm từ tình trạng sức khoẻ chung (global health) bao gồm rất nhiều yếu tố và các chỉ số về sức khoẻ nên nó không đặc hiệu hoặc không trực tiếp liên quan đến mức độ hoạt động bệnh. Do vậy, đánh giá toàn thể của bệnh nhân về mức độ hoạt động bệnh (PGA) thường xuyên được sử dụng thay thế cho tình trạng sức
khoẻ chung (GH) khi tính toán chỉ số DAS28 từ trước đến nay mặc dù cách phân loại ban đầu của DAS không phải như vậy [4]. Chỉ số DAS28 ra đời thay thế chỉ số DAS nguyên thuỷ thể hiện ưu việt của mình khi được hợp thức hoá, công bố rộng rãi và được áp dụng ở hầu hết các nước cũng như hầu hết các nghiên cứu [39], [8], [46]. Tuy nhiên, nhược điểm của chỉ số này là phức tạp, khó khăn khi tính toán và cần phải có máy tính. Ngoài ra, với nhóm bệnh nhân có mức độ hoạt động thấp, DAS28-CRP không đủ nhạy để phát hiện các thay đổi nên không đưa ra được các thay đổi kịp thời các liệu pháp điêu trị [41], [4]. Chỉ số SDAI ra đời sau đã đơn giản hoá trong cách tính toán, đưa ra được một chỉ số bệnh hoạt động cụ thể có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [4]. Tuy nhiên, nhược điểm của SDAI là có yếu tố viêm cấp CRP nên cần thời gian để thực hiện xét nghiệm. Chỉ số CDAI ra đời đã loại bỏ yếu tố viêm cấp ra khỏi công thức tính nên rất đơn giản và nhanh chóng đánh giá được mức độ hoạt động bệnh để đưa ra các quyết định điều trị. CDAI đã được chứng minh có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương với SDAI và DAS28 cũng như các đánh giá thay đổi theo tiêu chuẩn đáp ứng điều trị của ACR. Tuy có nhiều ưu điểm vượt trội, chỉ số CDAI và SDAI chưa được hợp thức hoá và công bố rộng rãi như chỉ số DAS [4], [25].
* Yếu tố viêm cấp CRP và tốc độ máu lắng (ESR)
Yếu tố viêm cấp (CRP và/hoặc ESR) phản ánh tình trạng đáp ứng viêm của cơ thể với các tác nhân gây bệnh khác nhau của quá trình viêm nói chung và VKDT nói riêng. Yếu tố viêm cấp có mặt trong các chỉ số đo lường mức độ hoạt động bệnh cũng như các tiêu chuẩn đánh giá cải thiện bệnh theo ACR [41], [23], [4], [47]. Sự tăng các yếu tố viêm cấp có ý nghĩa giúp định hướng chẩn đoán bệnh và cũng là một trong các tiêu chẩn chẩn đoán sớm VKDT theo ACR/EULAR 2010 [5]. Ngoài ra, yếu tố viêm cấp còn được dùng để theo dõi
tiến triển bệnh cũng như hiệu quả các liệu pháp điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tốc độ máu lắng giờ đầu và nồng độ CRP trung bình là 62.1 ± 28.5 mm và 5.7 ± 6.7 mg/dl theo thứ tự. Đa số bệnh nhân đang ở giai đoạn viêm cấp với tăng tốc độ máu lắng và CRP với tỷ lệ 92.8% và 89.2% theo thứ tự (bảng 3.5). Nghiên cứu của Lê Thị Liễu trên 76 bệnh nhân VKDT thấy tốc độ máu lắng giờ đầu và nồng độ CRP trung bình là 89.8 ± 29.8 mm và 8.3 ± 6.3 mg/dl, trong đó đa số các bệnh nhân có tăng ESR (97.4%) và CRP (95.7%) [14]. Nghiên cứu của Ribbens và CS (2003) theo dõi những thay đổi viêm màng hoạt dịch khớp bàn tay bằng siêu âm Doppler năng lượng trên 11 bệnh nhân VKDT điều trị bằng thuốc kháng TNF alpha có tốc độ máu lắng giờ đầu 37mm/h (từ 15-72 mm/h), CRP là 33mg/l (từ 13-68 mg/l) [37]. Vreju và cộng sự nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler trên 65 bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm thấy tốc độ máu lắng giờ đầu và CRP trung bình là 48.5 ± 18.6 mm và 42.2 ± 11.2 mg/dl theo thứ tự [10]. Sự đa dạng trong các nghiên cứu có thể do lựa chọn đối tượng bệnh nhân khác nhau với thời gian bị bệnh khác nhau hoặc do kỹ thuật xét nghiệm khác nhau giữa các trung tâm xét nghiệm.
Gần đây, các tác giả nhận thấy rằng sự thay đổi các yếu tố viêm cấp là không song hành với nhau và không đủ độ nhạy để phản ánh các thay đổi mức độ hoạt động bệnh [41], [47], [38]. Các yếu tố viêm cấp ngày càng ít có vai trò trong các bảng điểm đo lường mức độ hoạt động bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đầu tiên, cần thời gian chờ đợi để có kết quả xét nghiệm, sẽ làm quá trình đánh giá mức độ hoạt động bị trì hoãn, chậm lại. Thứ hai, giá trị các yếu tố viêm cấp có mối liên quan với hầu hết các thành phần biến số trong bảng điểm đo lường mức độ hoạt động bệnh như số khớp sưng, đau, thang điểm VAS... nên vài trò của nó trở nên trùng lặp, không cần thiết. Cuối cùng, trong tiêu chuẩn cải
thiện bệnh ACR20, ACR50 hoặc ACR70 không bắt buộc phải có cải thiện về yếu tố viêm cấp [41], [4], [38]. Aletaha và cộng sự nghiên cứu sự hợp thức hoá các chỉ số đo lường mức độ hoạt động bệnh thấy rằng khoảng 5% các trường hợp chỉ số SDAI không thể giải thích được nếu không có CRP. Khoảng 15% các trường hợp DAS hoặc DAS28 không giải thích được nếu thiếu vắng ESR [41].