I. Một vài nét về bảo hiểm y tế hà nộ
2. Cơ cấu bộ máy tổ chức và quản lý của BHYT Hà nội.
2.1. Sơ đồ tổ chức bộ máy BHYT Hà nội.
BHYT Hà nội lúc mới thành lập chỉ có 37 ngời trong đó: + 22 ngời công tác tại 18B Hàng Lợc.
+ 15 ngời công tác tại 5 chi nhánh huyện (mỗi chi nhánh 3 ngời).
Qua 5 năm hoạt động, số lợng ngời tham gia BHYT ngày càng tăng, đối tợng tham gia BHYT ngày càng phong phú, loại hình BHYT cũng phát triển và các cơ sở y tế ngày càng mở rộng đòi hỏi đội ngũ cán bộ công nhân viên BHYT Hà nội phát triển cả về số lợng và nghiệp vụ chuyên môn. Đến năm 1997 BHYT Hà nội đã có trên 180 ngời (trong đó đại học và trên đại học chiếm 70%), đa phần là bác sĩ, cử nhân kinh tế,
kỹ s, cử nhân luật, trung cấp, nhân viên vi tính... Trong thời gian này BHYT Hà nội gồm có 4 phòng chức năng và 5 chi nhánh BHYT quận, huyện. Đến năm 1998, hệ thống BHYT Hà nội đã phát triển, Sở y tế Hà nội cho phép thành lập 8 phòng và 12 chi nhánh BHYT quận, huyện thuộc BHYT Hà nội. Đồng thời còn tiếp nhận thêm 50 nhân viên của BHYT Việt nam chuyển giao theo Quyết định 1867/QĐ-BYT của Bộ y tế. Sau Nghị định 58/CP ra đời, cơ cấu tổ chức của BHYT Hà nội có nhiều thay đổi:
(Trên là sơ đồ cơ cấu tổ chức của BHYT Hà Nội trớc ngày 24/01/2002)
Chỉ đạo trực tuyến, toàn diện. Chỉ đạo chuyên môn, nghiệp vụ.
Bộ y tế HĐQL BHYT Việt nam BHYT Việt nam BHYT Hà nội Phòng hành chính tổng hợp Phòng tổ chức 12 chi nhánh quận huyện Phòng kế toán Phong nghiệp vụ giám định Phòng nghiệp vụ khai thác
Đến nay tổng số cán bộ công nhân viên của bảo hiểm y tế Hà nội đã tăng lên rất nhiều, có 250 ngời.
Cụ thể: + Bác sĩ chuyên khoa I 8 ngời
+ Bác sĩ 90 ngời
+ Cử nhân kinh tế 35 ngời + Trung cấp kinh tế tài chính 20 ngời + Nhân viên kỹ thuật vi tính 20 ngời + Các loại cán bộ khác 77 ngời
2.2. Chức năng, nhiệm vụ của các bộ phận thuộc BHYT Hà nội.
2.2.1. Lãnh đạo cơ quan:
+ Giám đốc chịu trách nhiệm trớc giám đốc sở y tế về quản lý nhà nớc toàn diện, Hội Đồng Quản lý BHYT Hà nội về tài chính và phơng hớng hoạt động, BHYT Việt nam về chuyên môn nghiệp, điều hành toàn bộ mọi hoạt động của BHYT Hà nội.
+ Các phó giám đốc giúp việc cho giám đốc và chịu trách nhiệm trớc giám đốc một số mặt công tác đợc phân công.
2.2.2. Các phòng ban:
Các phòng làm chức năng tham mu, giúp việc cho giám đốc chỉ đạo triển khai các hoạt động nghiệp vụ BHYT, gồm có:
a) Phòng tài chính kế toán.
+ Chịu trách nhiệm trớc Giám đốc về toàn bộ công tác thu tiền đóng BHYT của các đơn vị tham gia BHYT theo quy định của BHYT, hàng tháng báo cáo với Giám đốc toàn bộ số thu BHYT của các đơn vị, công nợ thu hồi, lý do và biện pháp thu hồi công nợ. Chỉ đạo kế toán tại các chi nhánh BHYT quận, huyện theo chuyên môn nghiệp vụ quy định.
+ Kế toán chịu trách nhiệm kiểm tra lại danh sách, mức đóng BHYT, số tiền đóng BHYT, nếu đúng thì phải thu đủ tiền mà phòng khai thác đã xác định, không đợc thu phiếu hoặc cho nợ (trừ trờng hợp đã có hợp đồng phát hành thẻ do Giám đốc ký), sau đó ký tên đóng dấu đã thu tiền trên tờ khai để trả lại cho cán bộ khai thác (số tiền phải đợc viết bằng chữ và bằng số).
b) Phòng khai thác.
+ Thực hiện các nhiệm vụ cụ thể của công tác khai thác; nắm chắc số lợng các đối tợng thuộc diện BHYT bắt buộc trong phạm vi địa bàn; tình hình tham gia và thời hạn
sử dụng thẻ, sự biến động đối tợng ở từng cơ quan đơn vị để quản lý đối tợng và có ch- ơng trình, kế hoạch đảm bảo khai thác, phát hành 100% số đối tợng thuộc diện bảo hiểm y tế bắt buộc theo đúng các quy định của Nhà nớc. Thực hiện các biện pháp quản lý để cấp thẻ đúng đối tợng, chống lạm dụng.
+ Hớng dẫn các Chi nhánh BHYT (nếu có) thực hiện các nhiệm vụ khai thác theo đúng quy định và kiểm tra đôn đốc quá trình thực hiện.
+ Thờng xuyên phân tích, đánh giá và đúc rút kinh nghiệm để đề xuất những biện pháp mở rộng và phát triển đối tợng tham gia BHYT. Thực hiện báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời cho công tác điều hành va quản lý.
+ Xây dựng và trình đề án BHYT tự nguyện cho các tầng lớp nhân dân địa phơng; tổ chức triển khai thực hiện sau khi những đề án đó đợc phê duyệt.
+ Phản ánh và dự báo kịp thời những diễn biến trong quá trình thực hiện nhiệm vụ và đề xuất những giải pháp xử lý kịp thời. Xây dựng chỉ tiêu kế hoạch khai thác phát hành thẻ hàng năm theo hớng dẫn của BHYT Việt nam và tổ chức thực hiện các chỉ tiêu đợc giao.
+Giúp Giám đốc giải quyết các vớng mắc và đơn, th khiếu kiện thuộc phạm vi chuyên môn theo thẩm quyền.
c) Phòng in ấn phát hành thẻ.
+ Chịu trách nhiệm trớc Giám đốc toàn bộ việc in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT, quản lý dữ liệu danh sách các đơn vị tham gia BHYT trên mạng vi tính, quản lý thẻ mộc theo quy định.
+ Phân công cụ thể cho từng nhân viên nhập dữ liệu và quản lý dữ liệu các đơn vị tham gia BHYT và in ấn thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT. Các nhân viên đợc phân công in ấn và quản lý dữ liệu những đơn vị nào thì phải chịu trách nhiệm trớc Phòng và Giám đốc những đơn vị đó.
+ Nhận danh sách gốc từ phòng khai thác bàn giao sang phải có sổ giao nhận ghi rõ tổng số ngời trong từng đơn vị đã đợc duyệt (có ký giao nhận cụ thể), kiểm tra số ngời tham gia, số ngời tăng giảm trong kỳ đóng BHYT. Nừu thu đủ tiền, có đủ chữ ký theo quy định mới in thẻ phiếu khám chữa bệnh BHYT theo số lợng thẻ đã đợc duyệt. Trong quá trình kiểm tra nếu phát hiện những trờng hợp sai sót phải báo cáo ngay với lãnh đạo cơ quan để giải quyết, thẻ in xong phải kiểm tra lại tránh sai sót. Khi giao
nhận thẻ, tờ khai trong phòng hành chính quản trị phải ghi chép vào sổ sách (ghi rõ số lợng thẻ của từng đơn vị, thẻ mới cấp lại, bổ xung) có ký giữa ngời giao và ngời nhận.
+ Cung cấp số liệu các đơn vị đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, thay đổi mã đại diện tại các cơ sở khám chữa bệnh cho phòng giám định và phòng thanh toán viện phí, phối hợp với các phòng để kiểm tra đối chiếu và trao đổi, thông báo những công việc có liên quan đến việc phát hành thẻ BHYT.
d) Phòng giám định BHYT.
+ Thực hiện công tác giám định, bảo đảm quyền lợi cho ngời bệnh BHYT. Nắm chắc tình hình đặc điểm về hoạt động khám chữa bệnh tại địa phơng để chủ động xây dựng chơng trình, kế hoạch giám định trong từng thời kỳ.
+Hớng dẫn các chi nhánh BHYT (nếu có) thực hiện nghiệp vụ giám định theo đúng quy định của Ngành và kiểm tra, đôn đốc thực hiện.
+ Thờng xuyên phân tích, đánh giá tình hình và dự báo diễn biến trong lĩnh vực khám chữa bệnh và đề xuất những biện pháp nhằm đảm bảo cho phí khám chữa bệnh hợp lý, chống lạm dụng và thất thoát quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của ngời bệnh BHYT. Thực hiện công tác báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất, phục vụ kịp thời công tác điều hành và quản lý.
+ Thờng trực tại các cơ sở khám chữa bệnh để giúp đỡ bệnh nhân, kiểm tra thẻ và nắm tình hình khám chữa bệnh: lu lợng bệnh nhân, chi phí chuyển tuyến, vợt tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh trong và ngoài địa phơng nhằm quản lý và đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân, kịp thời phát hiện và ngăn chặn những hành vi tiêu cực.
+ Thực hiện thẩm tra, giám định các hồ sơ bệnh án theo quy định để phục vụ cho công tác quyết toán, thanh toán đa tuyến hoặc trực tuyến và chịu trách nhiệm về các số liệu đó. Giúp Giám đốc giải quyết các thắc mắc và đơn, th khiếu kiện thuộc phạm vi khám chữa bệnh theo thẩm quyền.
e) Phòng hành chính quản trị.
+ Thực hiện công tác hành chính, văn th, lu trữ, bảo mật; quản lý và sử dụng con dấu theo đúng quy định. Chịu trách nhiệm về mặt thể thức, nội dung và tính hợp pháp của các văn bản trớc khi lãnh đạo ký ban hành.
+ Lập chơng trình, kế hoạch công tác của các đơn vị trình Giám đốc phê duyệt; đôn đốc , theo dõi việc giải quyết và xử lý các văn bản và các chơng trình công tác của đơn vị đảm bảo tiến độ. Đề xuất việc phân công giải quyết những nhiệm vụ phát sinh,
những công việc đột xuất cha thuộc chức năng của phòng nào hoặc liên quan đến nhiều phòng nhng cha có đầu mối chủ trì giải quyết.
+ Phối hợp với các Phòng để xây dựng kế hoạch theo các quy định hiện hành. Giúp Giám đốc đánh giá việc thực hiện kế hoạch hàng quý, năm của đơn vị. Định kỳ tổng hợp báo cáo tình hình hoạt động của đơn vị; chuẩn bị các nội dung báo cáo phục vụ cho sơ kết, tổng kết cuối năm.
+ Đảm bảo cơ sở vật chất, điều kiện làm việc của đơn vị. Tổ chức công tác bảo vệ phòng cháy, chữa cháy, đảm bảo đơn vị an toàn về mọi mặt. Thực hiện các nhiệm vụ về xây dựng, sửa chữa và mua sắm theo các quy định của Nhà nớc và hớng dẫn của BHYT Việt nam.
+ Thực hiện công tác tổ chức- cán bộ, xây dựng quy hoạch kế hoạch đào tạo, bồi dỡng cán bộ theo thẩm quyền. Thực hiện công tác thi đua khen thởng, kỷ luật; tổ chức công tác tiếp dân của đơn vị.
+ Tham mu, đề xuất và thực hiện công tác thông tin tuyên truyền với những nội dung, hình thức phù hợp, phục vụ kịp thời nhiệm vụ của đơn vị trong từng giai đoạn và theo định hớng thống nhất của BHYT Việt Nam.
2.2.3. Các chi nhánh:
Gồm 12 chi nhánh: Hoàn Kiếm, Ba Đình, Hai Bà Trng, Đống Đa, Cầu Giấy, Thanh Xuân, Từ Liêm, Thanh Trì, Tây Hồ, Sóc Sơn, Đông Anh, Gia Lâm.
Các chi nhánh thực hiện:
+ Tuyên truyền giải thích chế độ, chính sách BHYT cho cán bộ và các tầng lớp dân c ở địa phơng. Hớng dẫn các tầng lớp dân c tham gia BHYT với những loại hình phù hợp.
+ Tham gia xây dựng đề án thực hiện BHYT tự nguyện, đảm bảo phù hợp với đặc điểm, tình hình kinh tế xã hội ở địa phơng. Tổ chức thực hiện và đào tạo điều kiện thuận lợi để các tầng lớp dân c trên địa bàn tham gia BHYT.
+ Nắm chắc các đối tợng BHYT bắt buộc trong địa bàn phụ trách; hớng dẫn, đôn đốc các đơn vị thực hiện các thủ tục phục vụ cho việc khai thác phát hành hoặc gia hạn thẻ; nắm chắc tình hình tham gia, thời gian sử dụng và gia hạn thẻ, sự biến động về lao động trong từng cơ quan, đơn vị trong địa bàn để quản lý đối tợng và đông đốc việc thu nộp BHYT đúng thời hạn, đúng đối tợng, đảm bảo khai thác phát hành 100% đối t- ợng bảo hiểm y tế bắt buộc. Tổ chức thực hiện một số nhiệm vụ thuộc lĩnh vực khai
thác phát hành thẻ theo sự phân công của Giám đốc BHYT tỉnh và hớng dẫn nghiệp vụ của phòng khai thác.
+ Đề xuất những biện pháp để không ngừng phát triển và nâng cao vai trò của chi nhánh; cải tiến, bổ xung các quy trình nghiệp vụ để hoạt động thuận lợi, hiệu quả. Báo cáo thờng xuyên các mặt hoạt động của chi nhánh, theo quy định của Giám đốc BHYT tỉnh; chịu trách nhiệm trong việc quản lý cán bộ, nhân viên, quản lý sử dụng và đảm bảo an toàn cơ sở vật chất của đơn vị.