2.3.2.1. Khả năng gây bệnh
Tùy theo từng lồi, Salmonella cĩ thể chỉ gây bệnh cho người, chỉ gây bệnh cho động vật, nhưng cũng cĩ thể vừa gây bệnh cho người vừa gây bệnh cho động vật.
Những lồi Salmonella cĩ khả năng gây bệnh cho người được quan tâm nhiều
hơn cả là:
S. typhi: Lồi này chỉ gây bệnh cho người, nĩ là vi khuẩn quan trong nhất trong
các căn nguyên gây bệnh thương hàn.
S. paratyphi A: Cũng chỉ gây bệnh cho người. Là căn nguyên gây bệnh thương
hàn, ở nước ta, tỷ lệ phân lập được chỉ đứng sau S. typhi.
S. paratyphi B: Chủ yếu gây bệnh ở người, nhưng cĩ thể gây bệnh cho động vật.
Tại các nước châu Âu, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn này cao hơn ở nước ta.
S. paratyphi C: Vừa cĩ khả năng gây bệnh thương hàn vừa cĩ khả năng gây viêm
dạ dày, ruột và nhiễm khuẩn huyết. Thường gặp ở các nước Đơng Nam Á.
S. typhimurium và S. enteritidis: vừa cĩ khả năng gây bệnh cho người vừa cĩ khả
năng gây bệnh cho động vật. Cĩ thể gặp ở nhiều nước khác nhau trên thế giới. Chúng là nguyên nhân chủ yếu của nhiểm độc thức ăn do Salmonella.
S. choleraesuis: là căn nguyên thường gặp trong các nhiễm khuẩn huyết do Salmonella ở nước ta.
2.3.2.2. Cơ chế gây bệnh thƣơng hàn
Bệnh thương hàn do S. typhi và S. paratyphi A, B, C gây ra.
Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể theo đường tiêu hĩa do thức ăn, nước uống bị nhiễm bẩn. Số lượng vi khuẩn đủ để gây bệnh khoảng 105
– 107. Sau khi vào ống tiêu hố, vi khuẩn thương hàn bám vào niêm mạc ruột non rồi xâm nhập qua niêm mạc ruột rồi vào các hạch mạc treo ruột. Ở đây vi khuẩn nhân lên rồi qua hệ thống bạch huyết và ống ngực đi vào máu, lúc này các dấu hiệu lâm sàn bắt đầu xuất hiện. Từ máu, vi khuẩn đến lách và các cơ quan khác. Tới gan theo mật đổ xuống ruột rồi được đào thải qua phân. Một số vi khuẩn đi đến thận và được đào thải qua nước tiểu. Tới mảng payer, vi khuẩn tiếp tục nhân lên.
Vi khuẩn thương hàn gây bện bằng nội độc tố. Nội độc tố kích thích thần kinh giao cảm ở ruột gây ra hoại tử chảy máu và cĩ thể gây ra thủng ruột, vị trí tồn thương thường ở các mảng payer. Đây là biến chứng thường găp do bệnh nhân ăn sớm khi chưa bình phục, nhất là các thức ăn cứng.
Nội độc tố theo máu đi lên kích thích trung tâm thần kinh thực vật ở não thất ba. Giai đoạn tồn thân nhiệt tăng cao, sốt. Thân nhiệt tăng nhưng nhịp tim khơng tăng. Bệnh nhân thường cĩ dấu hiệu li bì, cĩ thể hơn mê, trụy tim mạch, cĩ thể dẫn đến tử vong.
Những bệnh nhân qua khỏi, sau khi đã hết các triệu chứng lâm sàng, khoảng 5% vẫn tiếp tục thải vi khuẩn qua phân do vi khuẩn vẫn tồn tại ở túi mật. Tình trạng này cĩ thể kéo dài nhiêu năm. Họ trở thành nguồn truyền bệnh rất nguy hiểm.
2.3.2.3. Nhiễm khuẩn và nhiễm độc thức ăn
Bệnh xãy ra do ăn phải thực phẩm nhiễm Salmonella, thường do ăn thức ăn
khơng được bảo quản tốt.
Thời gian ủ bệnh thường vào khoảng 10 đến 48 giờ (đây là điểm khác biệt rất cơ bản với nhiễm độc thức ăn do tụ cầu, thời gian ủ bệnh rất ngắn, chỉ khoảng vài ba giờ). Sau thời gian ủ bệnh bệnh nhân sốt, nơn và tiêu chảy. Ở người lớn rối loạn tiêu hĩa thường kéo dài từ 2 đến 5 ngày rồi tự khỏi. Một số ít bệnh nhân trở thành người lành mang vi khuẩn kéo dài trong nhiều tháng.
Một số lồi Salmonella chỉ gây nhiễm độc thức ăn ở người lớn lại cĩ thể gây ra
tình trạng bệnh lý rất nặng ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh. Bệnh nhi cĩ thể nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm xương. Cĩ thể gây ra các vụ dich ở các khoa nhi.
2.3.3. Miễn dịch
Sau khi mắc bệnh thương hàn, trong huyết thanh bệnh nhân cĩ các kháng thể chống lại kháng nguyên O, H (và cả kháng nguyên Vi đối với những bệnh do S. typhy và S. paratyphy C). Tuy nhiên ngày nay người ta nhận thấy vai trị bảo vệ của kháng thể trong huyết thanh khơng đầy đủ. Kháng thể lớp IgA trong dich tiết tại chỗ cĩ vai trị rất quan trọng trong cơ chế bảo vệ.
Người ta cũng cĩ những bằng chứng về miễn dịch qua trung gian tế bào chống (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Salmonella. Tế bào lympho ở tổ chức bạch huyết tại ruột cĩ khả năng đề kháng tự
nhiên đối với Salmonella.
2.3.4. Chuẩn đốn vi sinh vật bệnh thƣơng hàn 2.3.4.1 Cấy máu
Cấy máu được tiến hành lúc bệnh nhân đang sốt cao, cần lấy máu trước khi điều trị kháng sinh.
Lấy 5 – 10 ml máu tĩnh mạch ngay vào tuần đầu của bệnh cấy vào bình canh thang (thường dùng canh thang cĩ mật bị), ủ ở 370C, theo dõi hàng ngày. Vi khuẩn thương hàn thường mọc sau 24 đến 48 giờ, nếu chưa mọc thì tiếp tục theo dõi tiếp 2 tuần lễ, nếu khơng mọc thì mới kết luận âm tính..
Khi vi khuẩn mọc, mơi trường đục và cĩ váng thì nhuộm Gram, kiểm tra hình thể và tính chất bắt màu. Nếu là Gram (-) thì cấy chuyển sang mơi trường chọn lọc và xác định tính chất sinh vật hố học. Cuối cùng xác định cơng thức kháng nguyên bằng kháng huyết thanh mẫu.
Nếu chưa điều trị bằng kháng sinh, ở tuần lễ đầu, tỉ lệ cấy máu dương tính tới 90%; tuần thứ 2 khoảng 70 – 80%; tuần thứ 3 khoảng 40 – 60%.
Cấy máu cĩ giá trị nhất trong chuẩn đốn. Nếu cấy máu dương tính cho phép ta xác định chắc chắn bệnh nhân mắc bệnh thương hàn.
2.3.4.2. Cấy phân
Nên cấy phân vào mơi trường tăng sinh để Salmonella phát triển nhiều và kìm
Mơi trường phân lập thích hợp nhất là SS (Salmonella – Shigella), ở nước ta các phịng xét nghiệm thường dùng mơi trường Endo hoặc mơi trường Istrati vì nĩ dễ sản xuất trong điều kiện phịng thí nghiệm và cho kết quả tốt.
Chỉ riêng cấy phân, dù phân lập được vi khuẩn cũng khơng cho phép ta xác định chắc chắn bệnh nhân mắc bệnh vì người lành cũng cĩ thể mang vi khuẩn thương hàn.
Cấy phân ngồi mục đích chuẩn đốn cĩn cĩ giá trị kiểm tra sau khi bệnh nhân đã hết các dấu hiệu lâm sàn cĩ cịn tiếp tục đào thải vi khuẩn nữa hay khơng. Cấy phân cịn là phương pháp để phát hiện người lành mang vi khuẩn.
2.3.4.3. Chuẩn đốn gián tiếp
Tiến hành phản ứng Widal để xác định kháng thể trong huyết thanh. Sau khi nhiễm Salmonella 7 – 10 ngày, trong máu sẽ xuất hiện kháng thể kháng kháng nguyên O, sau 12 – 14 ngày xuất hiện kháng thể kháng kháng nguyên H. Kháng thể tồn tại trong máu trung bình là 3 tháng đối với kháng thể O và 1 - 2 năm đối với kháng thể H.
Phản ứng Widal là phản ứng ngưng kết. Huyết thanh bệnh nhân được pha lỗng dần thành nhiều độ đậm khác nhau, trộn riêng biệt với kháng nguyên O và kháng nguyên H để xác định hiệu giá kháng thể O. Trong giai đoạn đầu cĩ thể chỉ thấy kháng thể O. Đến giai đoạn tồn phát sẽ thấy cả kháng thể O và H.
Việc phân tích kết quả xét nghiệm ở lần thứ nhất nhiều khi rất khĩ và thường khơng cho phép ta kết luận chắc chắn. Phản ứng cần được làm hai lần để xác định động lực kháng thể: lần đầu làm ở tuần thứ nhất, lần hai làm ở tuần thứ hai của bệnh. Nếu động lực kháng thể cao thì mới cho phép chuẩn đốn chắc chắn. Nhược điểm của phương pháp chuẩn đốn gián tiếp là cho kết quả chậm.
2.3.5. Phịng bệnh
2.3.5.1. Phƣơng pháp phịng bệnh chung khơng đặc hiệu
Những biện pháp chủ yếu là:
Thực hiện vệ sinh ăn uống: Ăn chín, uống nước đã được đun sơi, rửa tay trước khi ăn, diệt ruồi.
Cung cấp và sử dụng nước sạch. Quản lý, xử lý phân
Phát hiện người lành mang vi khuẩn, đặc biệt lưu ý những người liên quan trực tiếp với ăn uống tập thể, như những người cấp dưỡng ở các cơ quan, những người chế biến thức ăn, phục vụ ở các cửa hàng ăn uống.
Chuẩn đốn sớm và cách ly bệnh nhân kịp thời, xử lý chất thải của bệnh nhân. Đối với xúc vật bị bệnh: chữa triệt để hoặc giết.
2.3.5.2. Phƣơng pháp phịng bệnh đặc hiệu
Trước đây người ta xử dụng rộng rãi vacxin TAB. Đây là loại vacxin chết, 1 ml chứa khoảng 1 tỉ S. typhi, 250 triệu S. paratyphi A và 250 triệu S. paratyphi B. Vacxin TAB được đưa vào cơ thể qua đường tiêm, hiệu lực khơng cao và chỉ duy trì được 6 tháng.
Sau đĩ người ta sản xuất loại vacxin chứa kháng nguyên Vi của S. typhi, đưa vào cơ thể bằng đường tiêm, cĩ hiệu lực bảo vệ trên 70 % với liều 25 μg.
Ngày nay, nhiều phịng thí nghiệm trên thế giới đang nghiên cứu loại vacxin sống, giảm độc lực, đưa vào cơ thể bằng đường uống để kích thích miễn dịch tiết tại ruột. Loại vacxin này đã được thử nghiệm ở một số nước nhưng kết quả đã được cơng bố khác nhau khá nhiều.
2.3.6. Điều trị
Những kháng sinh thường được dùng để điều trị Salmonella là chloramphenicol (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
và ampicillin.
Trước đây chloramphenicol là loại kháng sinh cĩ hiệu lực gần như tuyệt đối trong điều trị các Salmonella nĩi chung và các Salmonella gây bệnh thương hàn nĩi riêng. Tuy nhiên hiện nay tỷ lệ Salmonella kháng thuốc ngày càng tăng. Ở nước ta, những
năm gần đây đã xuất hiện nhiều vụ dịch thương hàn do vi khuẩn kháng thuốc gây nên. Theo kết quả của Chương trình quốc gia giám sát tính kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh cơng bố năm 1999, đã cĩ tới 40 % S. typhi (phân lập năm 1998) kháng lại ampicillin và 62 % kháng lại chloramphenicol.
2.4. Escherichia coli[3],[12],[29]
Escherichia do Escherich phát hiện lần đầu tiên năm 1885. Giống Escherichia
được chọn là đại biểu điển hình của họ vi khuẩn đường ruột. Giống này gồm nhiều lồi như E. coli, E. adecarbonxylase, E. blattae, E. fergusonii, E. hermanii và E. vulneris;
trong số đĩ, E. coli cĩ vai trị quan trọng nhất và được chọn làm đại biểu điển hình của giống Escherichia.
2.4.1. Đặc điểm sinh học 2.4.1.1. Hình thái
E. coli là trực khuẩn Gram (-), hình que thẳng. Kích thước dài, ngắn khác nhau,
trung bình từ 2 – 3 x 0,5 μm; trong những điều kiện khơng thích hợp (ví dụ trong mơi trường cĩ kháng sinh) vi khuẩn cĩ thể rất dài (6 – 8 μm).
Rất ít chủng E. coli cĩ vỏ, khơng sinh bào tử, hầu hết cĩ lơng và cĩ khả năng di động.
Hình 2.3: Escherichia coli 2.4.1.2. Tính chất nuơi cấy
E. coli là vi khuẩn hiếu khí hoặc kỵ khí tuỳ nghi. Phát triển dễ dàng trên mơi
trường nuơi cấy thơng thường. Một số cĩ thể phát triển trên mơi trường tổng hợp rất nghèo chất dinh dưỡng. Phát triển được ở nhiệt độ từ 5 – 400C, phát triển tốt nhất ở 370C, pH 7 – 7,2.
Trong những điều kiện thích hợp E. coli phát triển rất nhanh, thời gian thế hệ chỉ khoảng 20 – 30 phút.
Cấy vào mơi trường lỏng sau 3 – 4 giờ đã làm đục nhẹ mơi trường, sau 24 giờ làm đục đều; sau 2 ngày trên mặt mơi trường cĩ váng mỏng. Những ngày sau dưới đáy ống cĩ thể thấy cặn.
Trên mơi trường thạch thường, sau khoảng 8 – 10 giờ, dùng kính lúp cĩ thể quan sát được khuẩn lạc. Sau 24 giờ đường kính khuẩn lạc khoảng 1,5 mm. Hình thái khuẩn lạc điển hình dạng S, nhưng cũng cĩ thể gặp dạng R, hoặc M.
2.4.1.3. Tính chất hố sinh
Lên men và sinh hơi một số loại đường thơng thường như lactose (trừ E. coli loại EIEC), glucose, manitol, ramnose…Người ta dựa vào khả năng lên men đường lactose để phân biệt E. coli với các lồi vi khuẩn đường ruột khác
ONPG (+), urease (-), H2S (-), LDC (+).ff Nghiệm pháp IMVIC: I+
M+ V- I- C-, indol (+), methyl red (+), Vosges Proskauer (-), lên men đường inositol (-), citrat simmons (-).
2.4.1.4. Sức đề kháng
E. coli cĩ sức đề kháng yếu.
Các chất sát khuẩn thơng thường như nước Javel 1/200; phenol 1/200 giết chết vi khuẩn sau 2 – 4 phút.
Nhiệt độ 550C giết chết vi khuẩn sau 1 giờ và nhiệt độ 600C giết chết vi khuẩn sau 30 phút.
2.4.1.5. Cấu tạo kháng nguyên
Cấu tạo kháng nguyên của E. coli rất phức tạp. E.coli cĩ đủ ba loại kháng nguyên O, H, K.
Kháng nguyên O:
Là kháng nguyên thân. Hiện nay người ta đã biết tới gần 160 yếu tố kháng nguyên O của E. coli.
Kháng nguyên K: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Là kháng nguyên bề mặt. Khoảng 100 loại yếu tố kháng nguyên K đã được xác định và chia làm 3 loại dựa vào độ nhạy cảm của của kháng nguyên này với nhiệt độ: A, B và L, trong đĩ A dưới dạng vỏ quan sát được bằng kính hiển vi quang học thơng thường, B và L dưới dạng màng rất mỏng chỉ cĩ thể quan sát được nhờ kính hiển vi điện tử.
Kháng nguyên H:
Là kháng nguyên lơng. Hơn 50 yếu tố kháng nguyên H đã được xác định.
2.4.1.6. Phân loại
Dựa vào cấu trúc kháng nguyên, E. coli được chia thành các typ huyết thanh. Với sự tổng hợp của các yếu tố kháng nguyên O, K và H sẽ cĩ rất nhiều typ huyết thanh
khác nhau. Mỗi typ huyết thanh được ký hiệu bằng kháng nguyên O và K, ví dụ O86B7 (yếu tố kháng nguyên O số 86, yếu tố kháng nguyên K số 7 loại B).
Dựa vào tính chất gây bệnh, người ta chia E. coli thành các loại: - EPEC (Enteropathogenic E. coli): E. coli gây bệnh đường ruột. - ETEC (Enterotoxigenic E. coli): E. coli sinh độc tố ruột.
- EIEC (Enteroinvasive E. coli ): E. coli xâm nhập đường ruột. - EAEC (Enteroadherent E. coli): E. coli bám dính đường ruột.
- EHEC (Enterohaemorrhagic E. coli): E. coli gây chảy máu đường ruột.
2.4.2. Khả năng và cơ chế gây bệnh
Trong đường tiêu hĩa E. coli chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các vi khuẩn hiếu khí
(khoảng 80 %). Tuy nhiên, E. coli cũng là một vi khuẩn gây bệnh quan trọng, nĩ đứng đầu trong số các vi khuẩn gây ỉa chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật; đứng hàng đầu trong các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết. E. coli cĩ thể gây nhiều bệnh khác như viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn vết thương. Theo báo cáo của chương trình quốc gia giám sát tính kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp (1988 – 1994) thì E. coli đứng hàng thứ hai (sau S. aureus) về tỷ lệ phân lập được từ các loại bệnh phẩm ở nước ta.
Những typ huyết thanh thường găp trên lâm sàn là: O111B4, O86B57, O126B16, O55B5, O119B4, O127B8, O26B6, O25B15, O128B12.
Cơ chế gây bệnh của E.coli khác nhau tuỳ lồi:
ETEC: Gây bệnh do ngoại độc tố LT, là loại độc tố ruột giống độc tố ruột của
V. cholerae. Độc tố này bám vào thụ thể ở ruột, làm giảm hấp thu Na+, tăng tiết nước và ion Cl-
.
EIEC: Gây bệnh do khả năng xâm nhập vào niêm mạc đại tràng. Cơ chế gây bệnh giống vi khuẩn lỵ.
EAEC: Gây bệnh do bám vào niêm mạc và làm tổn thương chức năng ruột. Cơ chế của hiện tượng này chưa được sáng tỏ.
EHEC: Cơ chế cũng chưa hồn tồn rõ ràng, nhưng người ta đã xác định được một loại độc tố cĩ cấu trúc kháng nguyên và cơ chế tác động giống S. shiga. Trong quá trình gây bệnh, EHEC làm tổn thương xuất huyết ở ruột.
2.4.3. Chuẩn đốn vi sinh vật 2.4.3.1. Chuẩn đốn trực tiếp 2.4.3.1. Chuẩn đốn trực tiếp
Bệnh phẩm khác nhau tùy từng bệnh: - Phân với nhiễm khuẩn đường tiêu hố. - Nước tiểu với nhiễm khuẩn đường tiết niệu. - Máu nếu là nhiễm khuẩn máu…
Cĩ thể làm tiêu bản soi trực tiếp với một số loại bệnh phẩm như cặn ly tâm nước tiểu hoặc nước não tủy.
Phương pháp chủ yếu nhất là nuơi cấy phân lập. Bệnh phẩm được nhân lên trên mơi trường cĩ chất ức chế chọn lọc như DCL, Endo. Nước tiểu giữa dịng được tiến hành cấy đếm trên thạch thường. Máu được cấy vào canh thang.
Sau khi đã phân lập được vi khuẩn thuần nhất thì xác định tính chất sinh vật hĩa học và định loại bằng kháng huyết thanh mẫu.
Đối với viêm màng não, hiện nay người ta cịn tiến hành phương pháp chuẩn đốn nhanh và đặc hiệu bằng kỹ thuật ngưng kết lactex để xác định kháng nguyên trong dịch não tủy.
2.4.3.2. Chuẩn đốn gián tiếp
Trên thực tế chuẩn đốn gián tiếp khơng được sử dụng trong chuẩn đốn các